Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 60 tahun
Alamat : Seropan I, Bantul - Yogyakarta
Pekerjaan : Karyawan
Pendidikan : Sarjana 1
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal masuk : 5 Februari 2015
No. CM : 313861

II. Anamnesa (Autoanamnesa 5 Februari 2015 pukul 13.30 WIB)

Keluhan utama : Tidak bisa buang air besar.
Keluhan tambahan : Perut nyeri, tidak bisa buang angin, mual, muntah hanya lendir,
tidak nafsu makan.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dalam kondisi sadar, mengeluh tidak bisa buang air besar sejak 6
hari SMRS. Pasien juga merasakan nyeri perut seperti melilit dan tidak bisa buang
angin. Sejak merasakan keluhan tersebut, pasien tidak nafsu makan karena mual setiap
kali makan. Sejak 3 hari yang lalu pasien muntah setelah mencoba untuk makan, yang
keluar hanya lendir. Pasien mengaku sudah mengalami nyeri perut sejak 3 bulan
terakhir. Pasien mengatakan sudah berobat ke klinik dan diberikan obat tetapi tidak ada
perubahan. Buang air kecil dikatakan pasien seperti biasa, keluhan demam disangkal
oleh pasien. Alergi obat maupun makanan, asma, tekanan darah tinggi, kencing manis
disangkal oleh pasien.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan serupa 3 bulan yang lalu, hanya berobat ke
klinik dan keluhan berkurang. Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun.
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat kebiasaan :

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
33
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015
Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

Dulu pasien memiliki kebiasaan merokok, tetapi sekarang sudah berhenti

merokok. Pasien suka minum teh hangat pada pagi hari sebelum berangkat bekerja.

III. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik, kooperatif
Kesadaran : Compos mentis
BB : 51 kg
TB : 155 cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 82x/menit, isi cukup, reguler
Suhu : 37,3 C
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Kepala
Bentuk normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi merata, warna
hitam dan putih, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edem/cekung ; Ptosis
(-/-) ; Konjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) ; Injeksi Konjungtiva (-/-) ; Kornea
jernih ; Lensa jernih ; Katarak (-) ; Pupil bulat, isokor, 3 mm ; Reflek Cahaya langsung
dan tidak langsung (+/+). Eksopthalmus (-/-) ; Enopthalmus (-/-).
Telinga
Bentuk normal ; Nyeri tekan tragus (-/-) ; Nyeri tarik aurikel (-/-) ;
Kelenjar getah bening pre dan retro aurikuler dextra et sinistra tidak teraba
membesar ; Liang telinga dextra et sinistra lapang, tidak ada serumen, tidak ada
sekret, membran timpani intak.
Hidung

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum ; Mukosa hidung tidak pucat
dan tidak hiperemis, tidak ada sekret.

Tenggorok

Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil T1/T1 tidak

hiperemis.

Gigi dan mulut

Bibir tidak sianosis dan tidak sumbing ; Gigi lengkap.
Leher

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
34
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015
Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

Trakea di tengah ; Kelenjar tiroid tidak teraba membesar ; KGB

submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba membesar.
Thoraks
o Paru
Inspeksi :
Bentuk normal, simetris saat istirahat dan bernafas, tidak tampak
retraksi dinding dada. Sifat pernafasan abdominotorakal.
Palpasi :
Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama kuat.
Perkusi :
Terdengar sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi :
Suara pernafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-.

o Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
Perkusi : Redup
Batas jantung kanan : ICS V SL dextra
Batas jantung atas : ICS III PSL sinistra
Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Perut sedikit membuncit, terdistensi ; tidak ada kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus (+) menurun.
Palpasi :
Nyeri tekan pada kuadran kanan bawah ; Hepar, ginjal, dan lien tidak
teraba, Balotemen -/-.
Perkusi : Hipertimpani pada semua kuadran.
Anus dan genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas
Akral teraba hangat, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah.
Kulit : Tidak tampak kelainan
Kelenjar Getih Bening : Tidak teraba membesar

IV. Pemeriksaan penunjang

IV. 1. Pemeriksaaan laboratorium

Pemeriksaan
Hasil Satuan
(5 Februari 2015)
Hb 14,1 g/dL
Ht 41,10 %

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
35
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015
Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

Jumlah leukosit 11,8 /uL

Jumlah trombosit 241 10^3/uL
Gula darah sewaktu 124 mg/dL
Ureum 46,6 mg/dL
Creatinin 1,1 mg/dL
Natrium 136 mmol/L
Kalium 3,9 mmol/L
Kalsium 1,18 mmol/L
HbsAg Negatif
Masa pendarahan / BT 1min 30 sec
Masa pembekuan / CT 7min 00sec

IV. 2. Pemeriksaan radiologi

Foto polos abdomen posisi AP dan LLD

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
36
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015
Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

Hasil X foto polos abdomen AP LLD

Preperitoneal fat line tampak.
Psoas line tampak.
Kontur kedua ginjal tertutup udara usus.
Tak tampak lesi opak patologis.
Distribusi udara usus meningkat.
Tampak dilatasi dan distensi usus membentuk gambaran coiled spring
maupun herring bone.
Tak tampak free air.
Pada posisi LLD, tampak multiple air-fluid level pendek-pendek.
Kesan : Gambaran ileus obstruktivus (curiga small bowel obstruction).

V. Resume
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 60 tahun datang dengan keluhan tidak bisa
buang air besar sejak 6 hari SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri perut seperti melilit, tidak
bisa buang angin, mual, muntah hanya lendir saja, tidak nafsu makan. Nyeri perut sudah
dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan perut
sedikit membuncit dan terdistensi, bising usus (+) menurun, nyeri tekan pada kuadran
kanan bawah, perkusi terdengar hipertimpani pada semua kuadran. Pada pemeriksaan
laboratorium, jumlah leukosit dan kadar ureum meningkat. Pada foto polos abdomen
posisi AP tampak dilatasi dan distensi usus membentuk gambaran coiled spring maupun
herring bone, pada posisi LLD tampak multiple air-fluid level pendek-pendek, dengan
kesan gambaran ileus obstruktivus (curiga small bowel obstruction)

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
37
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015
 Ileus obstruktif Nathania Christika - 406147045

VI. Diagnosis kerja : Peritonitis generalisata ec appendicitis perforasi

VII. Penatalaksanaan :
Infus RL
Shorox 4 x 250mg
Gentamisin 2 x x80mg
Ketorolac 3 x 30mg
Metronidazole 3 x 500mg
Rencana tindak lanjut : Operasi laparotomi terbuka

VIII. Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia et bonam
Ad sanationam : Dubia et bonam

Kepaniteraan klinik ilmu Radiologi

Fakultas kedokteran universitas Tarumanagara
38
Rumah sakit umum daerah Semarang
Periode 2 Februari 21 Februari 2015