Agus Soedomo

Bagian / SMF IP. Saraf Fakultas

Kedokteran UNS / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta

Skenario 2 : Kejang
Seorang anak perempuan 10 tahun
Serangan kejang yg kedua kali selama 3 menit
Diikuti gangguan kesadaran
Kesadaran kembali normal dan bekerja kembali
Sebelum kejang bermain game di komputer
Belum pernah periksa dokter dan belum pernah minum obat
anti kejang
Sebelum umur 1 tahun, sering mengalami kejang saat badan
panas
Saat mengikuti upacara atau olahraga sering pingsan
Akan dilakukan pemeriksaan EEG
Epidemiologi
50
100
10
150
200
50 80
Umur 10 tahun
40% - berumur dibawah 16 tahun
20% - lebih 65 tahun
Insiden 80 kasus / 100.000 / tahun
Prevalensi 4 10 kasus / 1000 populasi umum
Prognosis dalam 5 tahun 50 - 60% remisi
Hanya 20% telah pernah remisi
Fertilitas pada wanita menurun 30%
IQ rata rata 50 70 ( 7 18%); dibawah 50 : 35
44%
Serangan kejang yg ke II
Serangan I :
Wait and see
Belum jelas : dont know
Ragu ragu : EEG
Belum perlu terapi
Epilepsy cant be diagnosed from EEG alone
Serangan II :
Stereotip (organik)
Non stereotip (psikogenik)
Epilepsi harus lebih sekali dalam satu tahun
Epilepsi harus tidak bersamaan dengan
underlying disease (meningitis atau
ensefalitis)
Epilepsi tidak merupakan penyakit yang
diprovokasi (unprovoked disease;
hipoglikemia, hiperglikemia, atau kelainan
metabolik lain)
Etiologi Epilepsi
10 20 30 40 50 60
Idiopathic
Vascular
Tumor
Trauma Trauma lahir
Herediter
F
r
e
k
u
e
n
s
i

r
e
l
a
t
i
f

USIA
Perkiraan frekuensi macam-macam etiologi epilepsi berdasarkan usia
Gangguan kesadaran
Diagnosis Banding
Epilepsi >< Kejang Psikogenik
Epilepsi Kejang Psikogenik
Pencetus
Tidak biasa Biasanya emosi
Suasana
Saat tidur /
sendirian
Biasanya ketika bersama
banyak orang, jarang waktu
tidur
Prodroma
Jarang Sering
Awal
Mendadak,
aura +/-
Berangsur dg meningkatnya
emosi
J eritan pada awal
Sering Jarang
Inkontinensia
Sering Tidak terjadi
Lidah tergigit
Sering Jarang
Cedera
Sering Jarang
Epilepsi >< Kejang Psikogenik
Epilepsi Kejang Psikogenik
Vokalisasi
Hanya saat
automatisme
Biasa selama serangan
Fenomena motorik
Stereotip Bervariasi
Kesadaran
Menurun Normal
Pengekangan
Tidak
berpengaruh
Melawan, kadang-kadang
menghentikan serangan
Durasi
Pendek Dapat memanjang
Henti serangan
Pendek
(automatisme
memanjang)
Bingung,
mengantuk, tidur
Berangsur, seringkali
dengan emosi
Seringkali siuman tanpa
rasa bingung
Trigger Factors
Bermain game komputer (faktor presipitasi / trigger factors)
Capai : fisik / mental
Silau :
Disco, matahari langsung
Tepi kolam / renang, dll
Demam : infeksi / radang
Makanan :
(-) alkohol
< karbohidrat
Sleep deprivation
Jenis Obat Rata-rata
dosis
dewasa
(mg/hari)
Kadar
terapetik
dalam
serum
(g/ml)
T
(jam)
Protein
Binding
(%)
Efek
Samping
Fenitoin
(Dilantin)
200-400 10-20
24 12
75-95 Hiperplasi gusi
Karbamaze-pin 600-1400 4-12 512 75-80 Alergi kulit
Sindroma Steven
Johnson,
hepatotoksik,
diskrasia darah,
diplopia, ataksia
Fenobarbital 60-180 20-40
25150
50 Sedasi,gangguan
kognitif
Primidon 500-1500 20-40 1025 0-50 Sedasi,gangguan
kognitif
Obat Anti Epilepsi
Obat Anti Epilepsi
Jenis Obat Rata-rata
dosis
dewasa
(mg/hari)
Kadar
terapetik
dalam
serum
(g/ml)
T 1/2 Protein
Binding
(%)
Efek
Samping
Etosuksimid 500 - 1500 40-100 40 - 60
30 40
0 Sedasi, diskrasia
Klonazepam 2 6 0,005 -
0,070
20-70 85 Sedasi
Klobazam 20 40 0,5-1,0 18 85 Sedasi,ataksia
Vigabatrin 2 4 - 5 8 0 Dizziness,depresi,
psikosis,degeneras
i retina
Lamotrigin 100 200
(+VPA)
300 400
(Mono)
500 600
(+ inducer)
- 24 - 30 55 Skin rash,ataksia,
dizziness,
cephalgia,
insomnia
Obat Anti Epilepsi
Jenis Obat Rata-rata
dosis dewasa
(mg/hari)
Kadar
terapetik
dalam
serum
(g/ml)
T 1/2 Protein
Binding
(%)
Efek
Samping
Gabapentin
(Neurontin)
1800 -3600
- 5 - 8 0 Drowsiness,
dizziness
Topiramat 200 - 400 - 12 - 24 15 Gangguan
kognitif
Tiagabin 32 - 56 - 4 - 8 95 Cephalgia,
fatique,
drowsiness
Valproat 600-1500 50-100 126 90 Hepatotoksik,
tremor,
gangguan
saluran cerna
Kejang demam
Serangan kejang saat demam pada anak
berumur kurang 5 tahun (2-5 tahun)
2-5% pada anak Barat
9% di Jepang
10-20% mempunyai masalah
neurodevelopmental
Kemungkinan faktor genetik
Bentuk bangkitan tonik-klonik
Mortalitas tak berarti
35% mengalami FS sekali
Hanya 15% mengalami FS tiga kali atau lebih
Setelah konvulsi panjang kerusakan otak
2-10% yg mengalami epilepsi : 0,5% populasi umum
Bila kejang lebih 15 menit terapi emergency
FS sklerosis hipokampi epilepsi lobus
temporal
Sinkope
Penurunan kesadaran non epileptik paling
banyak
Ada 2 jenis
Refleks vasovagal
Sinkope ortostatik
Kausa :
Sinkope kardiak
Sinkope CNS
Mekanisme
Kompleks :
VR (saat berdiri darah tertimbun ditungkai) atau di
vasa splangnik (saat lihat darah)
CO TD masih normal : vasokontriksi simpatis
Kontraksi jantung hebat mekanoreseptor dinding
ventrikel serotonin afferen vagus jantung
terisi berlebih
Aktivitas vagus+penurunan tonus simpatis TD
bradikardi penurunan resistensi perifer kolaps
vaskuler
Jenis Sinkope
Ortostatik
Kardiak
CNS
Psikogenik
Panik
Dissosiative Non Epileptic Attack Disorder
(NEAD)
Diagnosis Banding
Bangkitan Epilepsi >< Sinkop
Epilepsi Sinkop
Pencetus
Tidak biasa Biasa (misalnya emosi)
Suasana
Apapun Posisi tegak, kondisi padat,
panas, stres emosi
Awal
Mendadak,
aura +/-
Berangsur, merasa gelap/mual,
penglihatan buram,berkeringat
Warna kulit
Pucat/merah
(flushed)
Biasanya pucat
Inkontinensia
Sering terjadi Jarang
Lidah tergigit
Sering terjadi Sangat jarang
Muntah
Jarang Sering terjadi
Bangkitan Epilepsi >< Sinkop
Epilepsi Sinkop
Fenomena
motorik
Tonik/tonik-klonik,
klonik menonjol dg
amplitudo & frekuensi
khas
Lemas tanpa gerakan,
mungkin ada sentakan
klonik kecil singkat,
inkoordinasi atau tonik
Pernafasan
Mendengkur, mulut
berbusa
Dangkal, lambat
Cedera
Sering terjadi Jarang
Pasca
serangan
Bingung,mengantuk,
tidur
Cepat siuman tanpa rasa
bingung
Lama
Beberapa menit
10 detik
Status Epileptikus
Bangkitan epilepsi yang berlangsung terus
menerus atau berulang dengan tanpa
pemulihan kesadaran, selama periode > 30
menit.

Klasifikasi status epileptikus:
Konvulsif
Non konvulsif


Faktor Pencetus Status Epileptikus
Kelelahan.
Menderita penyakit lain yang berat.
Penggunaan obat anti epilepsi yang tidak
sesuai aturan.
Penggunaan obat-obatan, minum alkohol.
Prinsip Penanganan Status Epileptikus
Stabilisasi pasien dengan prinsip ABCs.
Hentikan bangkitan dan cari etiologi secara
simultan.
Cegah bangkitan ulang atau atasi penyulit.
Atasi faktor pencetus.
>60 refrakter rawat ICU.
Penatalaksanaan Umum Status Epiletikus
Pra-monitoring
( 0-10 )
Nilai fungsi kardio-respirasi
Amankan jalan napas
Beri oksigen
Beri diazepam (IV bolus / rektal)
Awal
( 0-30 )
Pantau akses IV
Investigasi darurat
Berikan glukosa 50% (50 mL)
Berikan tiamin jika perlu
Obati asidosis
Transfer ICU !!!
Beri lorazepam/diazepam (IV bolus)
Pilihan kedua :
Lignokain (iv bolus & infus)
Klonazepam (iv bolus)
Fenitoin (iv bolus)
Penatalaksanaan Umum Status Epiletikus
Lanjut
( 30 - 60/90 )
Tegakkan etiologi
Cari dan obati komplikasi
Berikan th/ pressor jika perlu
Beri fenitoin, fenobarbital,
klormetiazol (iv loading & infus)
Pilihan kedua : klonazepam,
diazepam,midazolam
Refrakter
( 60)
Harus rawat ICU!
Pantau EEG, EEG kejang,
fungsi serebral, dan TIK (jika
memungkinkan)
ABCs
Airway (jalan napas)
Intubasi setelah kejang berlangsung 15 menit atau tidak stabil atau jika
terjadi sumbatan sebelumnya.
Breathing (pernapasan)
Terganggu perlu bantuan pernapasan.
Circulation (sirkulasi)
Amankan jalan vena untuk antisipasi hipotensi.
Ambil darah periksa glukosa, elektrolit.
Berikan :
Glukosa (25-50 mg D
50
W IV push) {thiamine?}
{pressors, etc}.
Drugs (OAE spesifik)
Sesuaikan dengan pengobatan yang sedang dijalani pasien (jika
memungkinkan).
Obat Untuk Status Epileptikus
Mula kerja cepat, masa kerja singkat
diazepam 0.2-0.5 mg/kg (max 10 mg) IV

Masa kerja lama
fenitoin 20 mg/kg (max 1,000 mg) IV
dalam NaCl 0,9%
Kematian pada Status Epileptikus
Serebral hipoksia
global
Non serebral :
Pernapasan
Hipertermi
Rhabdomyolisis
Iatrogenik
Sebab tidak diketahui
Penyebab
kematian
Kematian pada Status Epileptikus
Pernapasan :
Aspirasi
Obstruksi jalan napas
Hipoventilasi
Edema pulmonal neurogenik
Hipertermi
Akibat aktivitas otot yang berlebihan
Gangguan irama jantung, aritmia


Kematian pada Status Epileptikus
Rhabdomyolisis
Nekrosis otot akut
Myoglobinuria gagal ginjal akut
Hiperkalemia aritmia
Pencegahan
Melumpuhkan pasien
Penanganan hiperkalemia akut
Glukosa dan insulin
Kavexalate enemas (30-50 g)
Penanganan gagal ginjal
Cairan dan elektrolit
Dialysis



Kematian pada Status Epileptikus
Iatrogenik
Kurang memperhatikan ABC
Terlalu banyak pengobatan (hipotensi, hipoventilasi)
Kurang memperhatikan komplikasi yg timbul
Pencegahan
Penanganan jangan terlambat
Hindari tempat perawatan yang tidak sesuai
Jangan terlalu banyak obat
Perhatikan kemungkinan komplikasi yang timbul
Kematian pada Status Epileptikus
Sebab tidak diketahui, mungkin karena :
Proses interkuren yang dapat ditangani
hipoglikemi, infeksi, hiponatremi, intoksikasi, dll
Ketidakpatuhan pasien
Kejadian paling sering
Usahakan mengoptimalkan pengobatan
Sederhanakan sediaan
Permulaan epilepsi
Kadang pertama timbul sebagai status
Umumnya mudah dikontrol
Permulaan penyakit neurologis
Meningitis, ensefalitis, stroke, tumor otak