PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita DiPosyandu Duyung 1
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 02 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 02 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 02 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 02 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 02 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 02 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 02 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita DiPosyandu Duyung 2 dan 3
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 2 (Dua) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 04,05 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 04,05 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 04 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 04,05 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 04 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 04 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 05 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 05 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(.....................................................................)
(.....................................................................)
NIP.
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 04,05 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita DiPosyandu Duyung 4, 5 dan 6
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 3 (Tiga) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 07,08,09 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 07,08,09 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 07 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 07,08,09Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 07 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 07 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 08 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 08 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 09 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 09 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
V. Tiba di :
Ke :
Pada Tanggal :
Pada Tanggal :

(.....................................................................)
(.....................................................................)
NIP.
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 07,08,09 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita Di Posyandu Duyung 7,8 dan 9
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 3 (Tiga) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 12,13,14 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 12,13,14 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 12 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 12,13,14 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 12 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 12 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 13 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 13 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 14 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 14 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 12,13,14 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita DiPosyandu Duyung 10
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 16 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 16 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 16 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 16 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 16 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 16 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
Berangkat dari :
III. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

(.....................................................................)
NIP. (.....................................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 16 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tumbuh Kembang Balita DiPosyandu Duyung 11 dan 12
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 2 (Dua) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 18,19 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 18, 19 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 18 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 18,19 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 18 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 18 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 19 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 19 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 18,19 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas Tumbuh Kembang Balita Di Posyandu Duyung 13,14 dan
15
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 3 (Tiga) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 21,22,23 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 21,22,23 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 21 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 21,22,23 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 21 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 21 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 22 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 22 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 23 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 23 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 21,22,23 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli Madya / UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Kegiatan Penimbangan Rutin Balita dan Pemantauan
4 Maksud Perjalanan Dinas Tumbuh Kembang Balita Di Posyandu Duyung 16,17,18
dan 19
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 4 (Empat) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 25,26,27,28 Oktoberr 2021
b. Tanggal berangkat
c. 25,26,27,28 Oktoberr 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 25 Oktoberr 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 25,26,27,28 Oktoberr 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 25 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 25 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 26 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 26 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 27 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 27 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 28 Oktoberr 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 28 Oktoberr 2021

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 25,26,27,28 Oktoberr 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / VI A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli madya/ UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kegiatan KIA Di Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 11 Oktober 2021
b. Tanggal berangkat
c. 11 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

Asiah, Amd.Keb 19710919 199302 2 002 Bidan Penyelia

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 11 Oktober 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 11 Oktober 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 11 Oktober2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 11 Oktober 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 11 Oktober2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / VI A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli madya/ UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Kegiatan KIA Di Kelas Ibu Hamil

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 29 Oktober 2021
b. Tanggal berangkat
c. 29 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

Asiah, Amd.Keb 19710919 199302 2 002 Bidan Penyelia

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 29 Oktober 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 29 Oktober 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 29 Oktober 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 29 Oktober 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 29 Oktober 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 159 Telp: (0254) 221061, Serang – Banten
====================================================================================
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 800/ /14-SPPD/X/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hj. Danik W / 19730202 199302 2 001

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Pembina / VI A

b. Jabatan / Instansi b. Bidan Ahli madya/ UPTD Puskesmas Taktakan

c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
Pelacakan Dan Pendampingan Kasus Ibu Dan Bayi
4 Maksud Perjalanan Dinas Dengan Faktor Resiko Dan Komplikasi Melalui
Pemantauan Wilayah Setempat / PWS KIA Dan PIS PK
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Taktakan

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Drangong
a. 1 (Satu) Hari
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. b. 01 Oktober 2021
b. Tanggal berangkat
c. 01 Oktober 2021
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru
8 Pengikut : NIP /NRTKK Keterangan

Asiah, Amd.Keb 19710919 199302 2 002 Bidan Penyelia

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Serang
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 01 Oktober 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Taktakan
Ke : Kelurahan Drangong
Pada Tanggal : 01 Oktober 2021
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

NIP. 19670212 198803 2 008
II. Tiba di : Kel.Drangong Berangkat dari : Kel.Drangong
Pada Tanggal : 01 Oktober 2021 Ke : UPTD Puskesmas Taktakan
Pada Tanggal : 01 Oktober 2021

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(.....................................................................) (.....................................................................)
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

VI. Tiba di : UPTD Puskesmas Taktakan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 01 Oktober 2021
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang /Pejabat lainnya yang ditunjuk

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Serang

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes

Hj. Anah Rohanah, SKM,M.Kes
NIP. 19670212 198803 2 008
NIP. 19670212 198803 2 008
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, parapejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta berdaharawan jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya