PROPOSAL

PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN ( TPQ )
“TPQ HIDAYATUS SIBYAN”

Diajukan
Untuk Memperoleh Tanda Daftar LPQ dan Piagam
Nomor Statistik TPQ

DUSUN CAMPEDAN RT 02 RW 04
DESA CAMPUREJO – RENGEL – TUBAN
JAWA TIMUR
2024

TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN

 “HIDAYATUS SIBYAN”
Dsn. Campedan Ds. Campurejo Kec. Rengel Kab. Tuban 62371
Email: [email protected]

Nomor : 0103/TPQ.HDS/XI/2024
Lampiran : 1 ( satu bendel Proposal )
Perihal : Permohonan Perpanjangan Tanda Daftar Lembaga TPQ

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Kabupaten Tuban.

Assalamu’laikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOCHAMAD MUNIFUDDIN
NIK : 3523141104830005
Pekerjaan : WIRASWASTA
Jabatan : KEPALA TPQ
Alamat : Dsn. Campedan Rt.07 Rw.04 Ds. Campurejo-Rengel

Bersama ini kami mengajukan permohonan Perpanjangan Tanda Daftar

Lembaga Pendidikan Al Quran yang diselengggarakan oleh masyarakat :
Nama lembaga : HIDAYATUS SIBYAN
Alamat lembaga : Dsn. Campedan Rt.02 Rw.04 Ds.Campurejo
No. Statistik Lembaga : 411.235.23.1104
Nama Yys. Penyelenggara : RAUDLATUT THALIBIN CAMPEDAN
Alamat Yys. Penyelenggara : Dsn.CAMPEDAN Rt.02 Rw.04 Ds.Campurejo
Nomor Akte Notaris : Nomor 01, 15 agustus 2024

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan

Formulir permohonan Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al Quran beserta
kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini,

kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Tuban, 04 November 2024

Mengetahui, TPQ Hidayatus Sibyan

Fkpq/DPK Kecamatan Rengel Kepala,

MUSYAFAK, S.Pd MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

PROPOSAL
 PENDIRIAN TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
( TPQ )

I. PENDAHULUAN

Pelaksanaan pendidikan di Indonesia merupakan tanggung jawab

seluruh komponen bangsa Indonesia. Dalam prakteknya masyarakat
ikut terlibat dalam upaya mencerdaskan kehidupan bangsa ini, tidak
hanya dari segi material maupun moril, namun telah pula ikut serta
memberikan sumbangsih yang signifikan dalam penyelenggaran
pendidikan. Dalam hal ini dengan munculnya berbagai lembaga
perguruan swasta yang merupakan bentuk dari penyelenggaraan
pendidikan masyarakat, baik melalui jalur pendidikan sekolah
ataupun jalur pendidikan luar sekolah, Jalur formal maupun non
formal.
Sebagaimana telah diamanatkan dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 55 tahun 2007 pasal 21 ayat (1 ). : Pendidikan Diniyah
Non-Formal diselenggarakan dalam bentuk Pengajian Kitab,
Majlis Taklim. Pendidikan Al-Qur’an, Diniyah Takmiliyah,
atau bentuk lain yang sejenis.
Pendidikan luar sekolah/Pendidikan Non-Formal yang termasuk
didalamnya Pendidikan Diniyah Non-Formal yakni termasuk
Pendidikan al-Qur’an, yang diselenggarakan masyarakat baik oleh
Pondok Pesantren, Takmir Masjid, maupun Organisasi Sosial
Kemasyarakatan. Taman Pendidikan Al-Qur’an adalah merupakan
lembaga pendidikan keagamaan Islam membawa misi yang sangat
mendasar terkait dengan pentingnya memperkenalkan dan
menanamkan nilai-nilai al-Qur’an.
Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat tentang kepedulian
anak-anaknya agar dapat membaca dengan benar tentang al-
Qur’an, Di Desa CAMPEDAN Kecamatan RENGEL Kabupaten Tuban
Propinsi Jawa Timur. bermaksud menyelenggarakan Taman
Pendidikan Al-Qur’an(TPQ). Pada saat ini sudah ada santri yang
mengikuti KBM sejumlah santri 133 dengan ustadz sejumlah 9
orang.

I. NAMA LEMBAGA

TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPQ) HIDAYATUS SIBYAN

A. Alamat :Dsn. Campedan Rt.02 Rw.04 Ds. Campurejo

Rengel
B. Tahun Berdiri : 2008

II. DASAR HUKUM

A. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional
B. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 1992 tentang Peran Serta
Masyarakat dalam Pendidikan Nasional
C. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan
Luar Sekolah
D. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar
Nasional Pendidikan
 E. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Pendidikan Keagamaan
F. Surat Keputusan Bersam Mentei Dalam Negeri dan Menteri
Agama Nomor 128 dan Nomor 4A Tahun 1982 tentang Usaha
Peningkatan Kemampuan Baca Tulis al-Qur’an bagi Umat Islam
dalam rangka Penghayatan dan Pengamalan al-Qur’an dalam
Kehidupan sehari-hari.
G. Instruksi Menteri Agama Nomor 3 Tahun 1990 tentang
Pelaksanaan Upaya peningkatan dan Kemampuan Baca Tulis al-
Qur’an.
H. Keputusan Dirjen Pendis Nomor 2769 tahun 2022 tentang
Penerbitan Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al Qur an.

II. VISI, MISI DAN TUJUAN

A. Visi Lembaga :
1. Terbentuknya generasi qur’ani yang berkualitas tinggi
2. Terwujudnya nilai-nilai akhlakul karimah dalam kehidupan
sehari-hari
3. Memiliki keunggulan prestasi dalam bidang akademik

B. Misi Lembaga :

1. Mengajarkan bacaan dan isi kandungan al-qur’an

2. Menanamkan nilai-nilai ajaran al-qur’an

3. Membekali santri untuk lebih memperdalam ajaran islam
Pada jenjang selanjutnya

C. Tujuan Lembaga :

1. Menumbuhkan minat masyarakat terhadap pendidikan al-

Qur’an, sehingga angka buta huruf al-Qur’an, sehingga
angka buta huruf al-Qur’an makin berkurang dari tahun
ketahun.
2. Agar supaya masyarakat lebih dapat fasih dalam membaca
al-Qur’an serta dapat memahami, menghayati, serta
mengamalkan ajaran-ajaran Islam yang terdapat dalam al-
Qur’an sejak dini.

III. PEMBIAYAAN

Pendirian TPQ tersebut beserta Kegiatan Pembelajarannya dibiayai

oleh :
a. Pengurus sesuai dengan kemampuan pengurus
b. Bantuan dari para Wali Santri
c. Donatur dari para aghniya secara sukarela dan tidak mengikat
IV. PENUTUP

Demikian Proposal ini kami buat sebagai gambaran singkat

tentang latar belakang dan tujuan kami mendirikan TPQ,

Tuban, 04 November 2024

Mengetahui, Kepala TPQ Hidayatus Sibyan

FKPQ Kecamatan Rengel

MUSYAFAK MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

 TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
“HIDAYATUS SIBYAN”
Dsn. Campedan Ds. Campurejo Kec. Rengel Kab. Tuban 62371
Email: [email protected]

Format Profil Lembaga

1 Data Umum
.
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUD Al-Qur’an/Dasar/Lanjut*
2) Jenis Satuan : TPQ atau jenis lainnya
Pendidikan

3) Nama Lembaga : HIDAYATUS SIBYAN

4) Alamat Lembaga : Dsn.Campedan Rt.02 Rw.04
Ds.Campurejo
5) Provinsi : Jawa Timur
6) Kab/Kota : Tuban
7) Kecamatan : Rengel
8) Desa/Kelurahan : Campurejo
9) RT/RW atau jalan : Rt.02 Rw.04
10 Kode pos : 62371
)
11 Email : [email protected]
)
12 Kepala : MOCHAMAD MUNIFUDDIN
)
13 No kontak : 085706888890
)
14 Lembaga pembina : Maarif/Aisyiyah/LPPTKA/Badko
) TPQ/BKPaksi/Qiroati/Yanbu’a/An
Nahdliyah/Tilawati/................*
15 Metode : Qiroati/Iqra/al
) pembelajaran barqi/Yanbu’a /Tilawati/An
Nahdliyah/Al Jabari /.................*
b Organisasi Pengelola LPQ
.
1) Nama : RAUDLATUT THALIBIN CAMPEDAN
2) Alamat : Dsn.Campedan Rt.02 Rw.04
Ds.Campurejo
3) Provinsi : Jawa Timur
4) Kab/Kota : Tuban
5) Kecamatan : Rengel
6) Desa/Kelurahan : Campurejo
7) RT/RW atau Jalan : Rt.02 Rw.04
8) Nomor Akta Yys : AHU-0013167.AH.01.04.Tahun
2024
9) NPWP :
10 Struktur :
)

No Nama Jabatan Alamat

1. MOCHAMAD MUNIFUDDIN PEMBINA CAMPUREJO
2. MAT ROKHIM KETUA CAMPUREJO
3. TOTOK SUGIYANTO SEKRETARIS CAMPUREJO
4. AHMAD ADI .P. BENDAHARA CAMPUREJO
5. ABDUL ROKHIM PENGAWAS CAMPUREJO

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Nama Tgl. lahir Lulusan Jabatan

1. MOCHAMAD Tuban, 23 juli 1984 Pondok KEPALA
MUNIFUDDIN pesantren
2. TOTOK SUGIYANTO Tuban,28 mei 1989 SMA SEKRETA
RIS
3. NENIK SOFIATIN Tuban,01 september SMP BENDAH
1982 ARA

3 Sarana Prasarana

Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar 6 3X6 V
Ruang Ibadah 1 6X3 V
Ruang Kantor 1 3X6 V
Ruang
Bermain
Alat
Permainan
https://pontren.com/2020/06/20/contoh-profil-lpq/
Keterangan:
*(pilih salah satu)

Tuban, 4 Nopember 2024

Kepala TPQ Hidayatus Sibyan

MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

 TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
“HIDAYATUS SIBYAN”
Dsn. Campedan Ds. Campurejo Kec. Rengel Kab. Tuban 62371
Email: [email protected]

SUSUNAN PENGURUS

1. Pembina : Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Tuban

2. Penasehat : Kasi PD. Pontren Tuban

3. Pengelola : MOCHAMAD MUNIFUDDIN

4. Sekretaris : TOTOK SUGIYANTO

5. Bendahara : NENIK SOFIATI

6. Pendidik : 1. SITI ITA MARLINA

2. VIVI LIA VAULINA

3. SITI USWATUN KHOLIFAH

Tuban,4 Nopember 2024

PENGURUS

MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi TOTOK SUGIYANTO

Ketua Sekretaris
 STRUKTUR ORGANISASI
TPQ HIDAYATUS SIBYAN

Pembina
Kepala Kantor Kemenag Tuban

Penasehat
Kasi PD.Pontren

Kepala TPQ
MOCHAMAD MUNIFUDDIN

Sekretaris TPQ Bendahara TPQ

TOTOK SUGIYANTO NENIK SOFIATIN

Pendidik
USTADZ/ USTADZAH TPQ
 TAMAN PENDIDIKAN AL- QUR’AN
“HIDAYATUS SIBYAN”
Dsn. Campedan Ds. Campurejo Kec. Rengel Kab. Tuban 62371
Email: [email protected]

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 0104/TPQ.HDS/XI/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami :

Nama : MOCHAMAD MUNIFUDDIN

Jabatan : Kepala TPQ HIDAYATUS SIBYAN

Alamat : Desa Campurejo Kecamatan Rengel Kabupaten

Tuban Propinsi Jawa Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa lembaga kami tunduk dan patuh pada
NKRI, Pancasila dan UUD 45, dan aktif sampai saat ini dengan
melaksanakan Kegiatan Pembelajaran Pada TPQ “HIDAYATUS
SIBYAN”Desa CAMPUREJO Kecamatan RENGEL Kabupaten Tuban Propinsi
Jawa Timur. sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bawah Pembinaan
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban.

Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Tuban, 4 Nopember 2024

Yang Menyatakan

Matre 10.000
 MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

Data Kurikulum

I. Materi inti :
1. Al-quran/Jilid
2. Tajwid/Fashohah
3. Ghorib Muskilat

II. Materi Penunjang :

1. Hafalan
- Surat Pendek
- Doa Harian
- Ayat Pilihan
2. Praktek ibadah

III. Materi Tambahan

1. Fiqih
2. Dinul Islam
3. Tarikh
4. ……………….

Tuban 4 Nopember 2024

Kepala TPQ Hidayatus Sibyan

MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

 DOKUMENTASI

Papan Nama

Ruang Kelas

Sarana Gedung
Sarana Pendukung Pembelajaran

Kegiatan Pembelajaran
Daftar Nama Pendidik TPQ

No Nama Tempat Tanggal lahir Jenis Alamat

lahir kelami
n
1 NOVI MAKHUNDOH Tuban 23 november P Campedan
1990
2 SITI ITA MARLINA Tuban 29 juli 1988 P Campedan
3 NENIK SOFIATIN Tuban 01 september P Campedan
1982
4 SITI USWATUN Tuban 01 april 2000 P Campedan
KHOLIFAH
5 VIVI LIA VAULIA Tuban 06 juni 1989 P Campedan
6 IDA RUWIYANI Tuban 24 juni 1980 P Campedan
7 HANIK NUR KHAYATI Tuban 20 januari P Campedan
8 TOTOK SUGIYANTO Tuban 28 mei 1989 L Campedan
9 IMAM MASKURI Tuban 01 desember L Campedan
1988

Tuban, 4 Nopember 2024

Kepala TPQ Hidayatus Sibyan

MOCHAMAD MUNIFUDDIN, S.Pdi

Daftar Nama Santri TPQ

No Nama Tempat Tanggal lahir Jenis Alamat

lahir kelami
n
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
ds
t

Tuban, 2024
Kepala,

………………………
 DENAH LOKAS TPQ
HIDYATUS SIBYAN
U

Jalan

Jalan
HALAMAN

Kamar
Mandi &
Gedung Kelas KANTOR
Tempat
Wudhu
Lampiran :
1. Foto kopi akta Notaris/Jika ada
2. Foto kopi SK Kemenkum Ham/Jika ada
3. Foto kopi KTP Kepala dan Pengajar
4. SK Kepala dan Pengajar
5. Jadwal pelajaran
6. Surat Keterangan Domisili dari Kades/Lurah
7. Surat Pernyataan Kepala TPQ
8. Surat Keterangan Status Tanah/jika ada
9. Foto Kopi Ijazah Guru
10. Foto Kopi Syahadah Guru (jika ada)
11. Dokumentasi Papan Nama
12. Dokumentasi Gedung Dan ruang belajar
13. Dokumentasi Sarana Pembelajaran
14. Dokumentasi aktivitas Pembelajaran
15. Denah Lokasi
16. Surat Keterangan Atau Pernyataan Ijin Tenpat Bagi Yang Numpang.