RESUME PADA Tn A DENGAN HIPERTERMIA

DI RUANG IGD RS DUSTIRA

Diajukan untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen pembimbing : Ritha meilani, S.Kp.,M.Kep

Dosen coordinator: Hikmat Rudyana, S,Kp.,M.Kep

DI SUSUN OLEH :

MUHAMAD HERDIANSYAH

2450321008

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Diagnosa Medis : Acute myocardial infarction

IDENTITAS

Nama : Tn A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur :61tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :Kawin Pendidikan : -
Pekerjaan :- Sumber informasi :- Alamat :Cimahi

TRIAGE P1 ✅ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Px datang dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, demam dirasakan
terus menerus/ mual -, muntah -, badan terasa pegal +, nyeri perut -.
Mekanisme Cedera : -
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Jalan Nafas : -
Obstruksi : -
Suara Nafas:-
Keluhan Lain:-
Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

BREATHING
Hipertermi bd infeksi d.d S 38,8 0C
Gerakan dada : Simetris Intervensi :
Irama Nafas : Normal Manajemen hipertermi (I.15506)
Pola Nafas : Teratur Observasi
Retraksi otot dada : - -monitor suhu tubuh
Sesak Nafas : Ada RR : 20 x/mnt -monitor kadar elektrolit
Batuk :  Efektif  Tidak efektif -monitor komplikasi akibat
Hasil AGDA :- hipertermia
Bunyi nafas : - Terapeutik
Keluhan Lain:- -sediakan lingkungan yang dingin
- longgarkan pakaian
-berikan cairan oral
-anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi cairan dan
elektrolit.
Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Akral : -
Nadi : -
 Sianosis : -
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan : Tidak ada
Nyeri dada : -
Karakteristik Nyeri : -
Edema :-
Lokasi Edema : -
Keluhan Lain: -

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon :Verbal
Kesadaran : CM
GCS : 15
PRIMER SURVEY

Pupil :-
Refleks Cahaya: -
Keluhan Lain :-
Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan Lain:
……

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA 1. Hipertermi bd infeksi d.d S 38,8
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : nyeri dada Intervensi :

Skala nyeri 5 dari 10 (numeric rating skala) Hipertermi (D.0130)
Alergi : -Identifikasi penyebab hipertermia
Tidak ada alergi -Identifikasi suhu tubuh
Medikasi :
-Identifikasi kadar elektrolit
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Acute myocardial infarction -monitor haluaran urine
Makan Minum Terakhir: -Monitor komplikasi akibat
Sedikit sedang hipertermia
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : 130/80 MmHg
N : 112 x/mnt
S: 38,8 RR : 20x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

 Kepala dan Leher:
Inspeksi -
Palpasi -
Dada:
Inspeksi -
Palpasi -
Perkusi -
SECONDARY SURVEY

Auskultasi -
Abdomen:
Inspeksi -
Palpasi -
Perkusi -
Auskultasi -
Pelvis:
Inspeksi -
Palpasi -
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi -
Palpasi -
Punggung :
Inspeksi -
Palpasi -
Neurologis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
  RONTGEN
Hasil: -
 CT-SCAN
Hasil:
 USG
Hasil:
 EKG
Hasil : -
 ENDOSKOPI
Hasil:
 AGDA
Hasil:
 Darah Lengkap
Hasil: HB 13.3, ET 4.2, Leko 11,64, Hematokrit 37,4,
Trombosit 266, MCV 89,9, MCH 32,0, MCHC 35,6,
RDW 12,6, Monosit 6,4, Limfosit 42,7, Gula darah
sewaktu 96
 Enzim jantung
Hasil troponin 1 0,01 ng/ml
 Lain-lain, ... ...
Hasil :
TERAPI:
Cairan : RL 1600cc/24 jam
(05;24/ 23 Oktober 2024)
Obat-obatan:
-PARACETAMOL 3X1 GR (IV)
-OMEFRAZOLE 2X1 AMP(IV)
-ONDAN6ENTRON 2X1 AMP(IV)
-RYZODEG 0-14 UNIT siang - 0(INJECT)
-JARDIANCE 25MG 1X1 (PO)
Lainnya:...........
Tanggal Pengkajian : 23 oktober 2024 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 05:30
NAMA TERANG :

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn A Diagnosa Medis : Hipertermi b.d infeksi d.d S 38.8

Ruang : IGD No. M : 00103429

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 -Ds: Hambatan upaya nafas
Klien mengatakan
demam sejak 6 hari Udara virus bakteri jamur
lalu, demam dirasakan masuk melalui saluran Hipertermia (D.0130)
terus menerus pernafasan

-Do : Terjadi infeksi dan

- akral hangat peradangan
- TD 130/90 x/menit
- RR : 20 x/menit Kontraksi otot otot polos
- S: 38,38 0C
pernafasan
- RR : 112 x/menit

Pola nafas abnormal

Pola nafas tidak efektif

Agen pencedera fisik

2
Nyeri akut

Reseptor nyeri terangsang

DS: Klien mengeluh Nyeri di persepsikan

nyeri dada
DO: klien tampak
meringis Nyeri akut

-Klien tampak Gelisah

-Skala nyeri 5

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn A Diagnosa Medis : Acute myocardial
infarction
Ruang : IGD No. MR : 00776639
No Diagnosa Indikator Intervensi
Keperawatan
1 Hipertermi bd Setelah dilakukan intervensi Intervensi :
infeksi d.d S 38,8 selama 3x8 jam maka pola Manajemen hipertermi
nafas membaik dengan kriteria
(I.15506)
hasil
-dispnea menurun Observasi
-penggunaan otot bantu nafas -monitor suhu tubuh
menurun
-monitor kadar elektrolit
-frekuensi nafas membaik
-monitor komplikasi akibat
hipertermia
Terapeutik
-sediakan lingkungan yang
dingin
- longgarkan pakaian
-berikan cairan oral
-anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi cairan dan
elektrolit.

2 Setelah dilakukan tindakan

Nyeri akut b.d
agen pencedera keperawatan selama 1x24 jam
fisiologis d,d diharapkan tingkat nyeri
klien nyeri (L.08066) menurun dengan
bagian dada kriteria hasil:
Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
Keluhan nyeri menurun
Meringis menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi nadi membaik
Pola nafas membaik
Tekanan darah membaik
Nafsu makan membaik
Pola tidur membaik.
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn A Diagnosa Medis : Acute myocardial
infarction
Ruang : IGD No. MR : 00776639
No Diagnosa Implementasi SOAP Tanda
Keperawata Tangan
n
1 Pola nafas -Menanyakan keluhan pasien S:klien mengatakan Yudhistira
tidak efektif R:klien mengatakan nyeri dada sesak dan nyeri
b,d hambatan dan sesak nafas -klien masih susah
upaya nafas -Memonitor adanya retensi mengeluarkan
d,d klien sputum sputum
mengeluh R: klien mengatakan susah
sesak nafas mengeluarkan sputum O:-RR:28x/mnt
-Mengatur posisi semi fowler -Spo2 98
R:klien terlihat nyaman -Skala nyeri (5)
-Mengajarkan latihan batuk -oksigen 7l/mnt
efektif
R:klien menguikuti instruksi A:masalah
-Memonitor pola nafas keperawatan
R:pola nafas klien 28x/menit bersihan jalan nafas
-memberikan oksigen tidak efektif belum
R: Spo2 98 RR:28x/menit teratasi

P:intervensi
dilanjutkan

-Identifikasi lokasi,
 karakteristik, durasi, frekuensi,
2 Nyeri akut b.d kualitas intensitas nyeri S: klien mengatakan
agen R:klien mengatakan lokasi nyerinya masih ada,
pencedera nyeri dibagian dada namun tidak terlalu
fisiologis d,d sakit.
-Identifikasi skala nyeri
klien nyeri O: klien nampak
bagian dada R:skala nyeri menurun (3) masih memegang
-Memfasilitasi istrahat dan dada nya
tidur A: masalah belum
R: klien merasa nyaman teratasi.

-Mejelaskan penyebab, periode P: intervensi

dan pemicu nyeri, jelaskan dilanjutkan
strategi meredakan nyeri,
anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
R: pengentahuan klien
bertambah