PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUNTURAJA
Jl. Sisingamangaraja Bunturaja, Siempat Nempu, Dairi, Kode Pos : 22261
Laman : https://puskesmas.dairikab.go.id/bunturaja
Pos-el : [email protected]

Tahun Terakhir Berkunjung NO. RM :…………………………….…..

□ 2021 □ 2022 □ 2023 PENGKAJIAN AWAL
□ 2024 □ 2025 □ 2026 RAWAT JALAN NO. BPJS :………………………..…….

A. INFORMASI UMUM
NAMA LENGKAP :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN : AGAMA :
NAMA IBU/ISTRI : NAMA AYAH/SUAMI :
SUKU BANGSA : BAHASA :
ALAMAT :
NO. HP/TELEPON
B. KEBUTUHAN KHUSUS
□ Alat bantu dengar □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi Roda □ Disabilitas
□ Lainnya □ Tidak ada
C. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara : □ jelas □ tidak dimengerti □ …………………………..
Komunikasi : □ verbal □ non verbal □ apatis
Status Emosional : □ stabil/tenang □ marah □ cemas □ takut
□ rendah diri □ sedih □ …………………………..
Sosiologi : □ komunikatif □ komunikatif tidak efektif □ menarik diri □ ……………
Nilai SRQ : □ <6 □ ≥6
D. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat berbahaya (misal : kimia, gas, dll)
□ Tidak □ Ya, sebutkan : …………………………..
Riwayat bepergian dalam satu bulan terakhir
□ Tidak □ Ya, sebutkan : …………………………..
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : □ Obat □ tidak ada □ Ada, sebutkan : …………………………..
□ makanan □ tidak ada □ Ada, sebutkan : …………………………..
2. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU
□ Hipertensi □ DM □ PJK □ Asma □ Stroke □ Tidak ada
□ Liver □ Ginjal □ TB Paru □ Hepatitis □ Lain-lain □ …..
3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
□ Hipertensi □ DM □ PJK □ Asma □ Stroke □ Tidak ada
□ Liver □ Ginjal □ TB Paru □ Hepatitis □ Hemofilia □ Lain-lain
F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi □ cukup makan sayur/buah □ kurang makan sayur/buah □ tidak makan buah
Istirahat cukup □ tidak ada kelainan □ insmomnia
Aktivitas □ 30 menit/hari □ < 30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok □ ya □ tidak Jika ya, □ perokok aktif □ Ginjal
Minum alkohol □ ya □ tidak
G. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh.? □ ya □ tidak
2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan.? □ ya □ tidak
3. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain.? □ ya □ tidak
H. RISIKO JATUH ANAK
a. Skor 7 - 11 : risiko rendah untuk jatuh
b. skor > 12 : risiko tinggi untuk jatuh
I. SKALA NYERI

0 2 4 6 8 10

J. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS BALIYTA DAN ANAK USIA < 10 TAHUN)
Petumbuhan
Lahir saat usia kehamilan :…..…….....bln/minggu, di ………………, penolong ………………… anak ke ………
BB saat lahir : …………..kg, PB saat lahir : ……………………cm
Kelainan bawaan : □ ada, ……………………………… □ tidak ada
Anak mendapat : □ ASI □ susu formula □ makanan tambahan □ ……………
Perkembangan
Umur membalik badan .……...……..bulan, umur duduk ………...………… bulan, umur berdiri ………….. bulan
Umur berjalan……..…....….………. bulan, umur mengoceh ……….………bulan, umur berbicara…….…. bulan

Riwayat Imunisasi
□ HB-0 □ BCG □ Polio 1 □ Polio 2 □ Polio 3 □ IPV
□ DPT-HB-HiB1 □ DPT-HB-HiB2 □ DPT-HB-HiB3 □ DPT-HB-HiB (lanjutan)
□ MR □ MR lanjutan
K. KESEHATAN REPRODUKSI
Usia menstruasi pertama ……………… tahun : Siklus menstruasi : internal …………………… hari
Jumlah darah saat haid : □ Biasa □ Banyak, ………….. □ Sedikit, ………….
Nyeri haid : □ Tidak ada □ Ada, skala nyeri ………………..
Riwayat KB : □ Pil KB □ Suntikan □ IUD □ Kontap □ Kondom
Riwayat penyakit selama kehamilan : □ Hipertensi □ Edema □ ISK □ Pendarahan □ Hiperemesis
□ DM □ Tidak ada
Keluhan selama kehamilan : □ Tidak ada □ Ada, ………………………
Riwayat kehamilan dan persalinan
Berat Badan
No Tahun Persalinan Penolong Persalinan Komplikasi Keterangan
Lahir (gram)

L. PEMERIKSAAN FISIK

TD : mmHg N : x/menit TB : cm SAT.O2 : %

RR : x/menit T : ◦C BB : Kg

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL KETERANGAN PEMERIKSAAN LAINNYA

□ Kepala □

□ Mata □

□ THT □

□ Mulut □

□ Leher □

□ Dada □

□ Abdomen □

□ Punggung □

□ Genetalia □

□ Ekstremitas □

: x/menit SAT.O2 : %
TD : mmHg N TB : cm
: ◦C
RR : x/menit T BB : Kg

M. DIAGNOSA MEDIS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N. CATATAN PERKEMBANGAN
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
S
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................
:
..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................
:
..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................
:
..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
P
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................
..................................................................................................................................................

O. TERAPI MEDIS
Tgl/jam TTD
P. ODONTOGRAM (KHUSUS UNTUK PASIEN KESEHATAN GIGI DAN MULUT)
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16
17
18

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Oclusi : Normal bite / cross bite / steep bite
Torus Palatinus : tidak ada / besar / sedang / kecil / multipel
Torus Mandibularis : tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : dalam / sedang / rendah
Diastema : tidak ada / ada (dimana dan berapa lebarnya) ………………………………
Gigi Anomali : tidak ada / ada (gigi yang mana dan bentuknya) ……………………………
Lain-Lain : ……………………………………………………………………………………
D : ………………………. M : ……………………………. F : ………………………………….

Q. DISCHARGE PLANNING (untuk rawat jalan) Menjelaskan Dijelaskan

□ Obat-obatan
:………………………………………………………………………………………...

□ Rencana Pengobatan
: ………………………………………………………………………………………

□ Tanggal kontrol
:……………………… Tempat kontrol :……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUNTURAJA
Jl. Sisingamangaraja Bunturaja, Siempat Nempu, Dairi, Kode Pos : 22261
Laman : https://puskesmas.dairikab.go.id/bunturaja
Pos-el : [email protected]

INFORMASI UMUM
NAMA LENGKAP :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PENDIDIKAN : AGAMA :
NAMA IBU/ISTRI : NAMA AYAH/SUAMI :
SUKU BANGSA : BAHASA :
ALAMAT :
NO. HP/TELEPON
DIANTAR OLEH ALAT TRANSPORTASI
□ keluarga □ Polisi □ ambulan □ mobil polisi □ jalan kaki
□ datang sendiri □ Petugas kesehatan □ kendaraan umum : …………………………………….
□ lain-lain :……………………………………. □ kendaraan pribadi :…………………………………….
SUMBER RUJUKAN
□ Non trauma □ Autoanamnesa □ Tongkat Dari :………………………
□ Trauma □ Alloanamnesa :……………………. Diagnosa :………………………
Hubugan dengan Pasien:…………. Pengantar :………………………
KELUHAN UTAMA (ALASAN MASUK PUSKESMAS) : ………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT : ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESUSITASI EMERGENSI URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY
PEMERIKSAAN
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5
□ Terintubasi □ Ancaman
AIRWAY □ Bebas
□ Sumbatan □ Bebas
□ Apnoe □ Terintubasi □ Spontan
BREATHING □ Ventilator □ Sumbatan □ Normal □ Normal □ Normal
□ Wheezing □ Ronchi □ Ronchi
□ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Nadi teraba kuat
□ Nadi tiak teraba □ Akral dingin □ Akral hangat
□ Akral dingin □ Bradikardi
CIRCULATION
□ Takikardi
□ Turgo sedang □ Turgo baik
□ CRT >2 detik
□ Turgor kulit jelek
□ Tidak respon □ Respon dengan □ Respon verbal □ Sadar
ransang nyeri
□ Kejang □ Apatis
DISABILITY
□ GCS <9 □ Gelisah □ Somnolen □ GCS 14 □ GCS 15
□ GCS 9-12 □ GCS 13
Prediksi pemeriksaan
penunjang □ Komplek □ Simpel □ Simpel/tidak perlu

Prediksi SDM yang akan

□ Aktifkan code blue □ ≥2 DPJP □ 1 DPJP/dr. Umum □ dr. umum
terlibat
TD : mmHg N : x/menit TB : cm SAT.O2 : %

RR : x/menit T : ◦C BB : Kg
ALERGI
□ Obat : ……………………………………………………………………..
□ Makanan :………………………………………………………………………
SKALA NYERI

Status Fungsional Skrining Gizi (MST) Faktor budaya yang terkait :

Aktivitas dan mobilisasi Total Skor :………………. ……………………………….
□ Mandiri :……………………………………… Dx khusu :………………. ……………………………….
□ Perlu bantuan, sebutkan :……………………………………… ………………………………. ……………………………….
□ Alat bantu jalan :……………………………………… ………………………………. ……………………………….
Psikologis Sosial Ekonomi
□ Emosi stabi/kooperatif □ Marah □ Cemas □ Takut □ Hidup sendiri □ Bersama keluarga
□ Gelisah/Amuk/ □Percobaan bunuh diri □ Halusinasi □ Bersama teman □ Rumah perawatan
□ Lain-lain : ……………………………………………. □ Tunawisma □ lain-lain:…………….
KEBUTUHAN KHUSUS
□ Alat bantu dengar □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi Roda □ Disabilitas
□ Lainnya □ Tidak ada
DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL
Bicara : □ jelas □ tidak dimengerti □ …………………………..
Komunikasi : □ verbal □ non verbal □ apatis
Status Emosional : □ stabil/tenang □ marah □ cemas □ takut
□ rendah diri □ sedih □ …………………………..
Sosiologi : □ komunikatif □ komunikatif tidak efektif □ menarik diri □ ……………
Nilai SRQ : □ <6 □ ≥6
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH
1. Apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh.? □ ya □ tidak
2. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan.? □ ya □ tidak
3. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain.? □ ya □ tidak
RISIKO JATUH ANAK
a. Skor 7 - 11 : risiko rendah untuk jatuh
b. skor > 12 : risiko tinggi untuk jatuh
Diagnosa keperawatan Intervensi Intervensi Tgl/Jam TTD
Bersihkan jalan nafas Hecting
Bersihkan jalan nafas tidak
efektif

Pola nafas tidak efektif Dressing Luka

O2

Kerusakan pertukaran gas

Posisi

Transfusi
Kurangnya volume cairan

Nyeri akut Manajemen Nyeri

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK NORMAL KETERANGAN PEMERIKSAAN LAINNYA

□ Kepala □

□ Mata □

□ THT □

□ Mulut □

□ Leher □

□ Dada □

□ Abdomen □

□ Punggung □

□ Genetalia □

□ Ekstremitas □

TD : mmHg N : x/menit TB : cm SAT.O2 : %

RR : x/menit T : ◦C BB : Kg

DIAGNOSA MEDIS

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:
CATATAN PERKEMBANGAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
S
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
O
........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A
........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
P
........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................
........................................................................
 TERAPI MEDIS

Tgl/jam TTD

DISCHARGE PLANNING (untuk rawat jalan) Menjelaskan Dijelaskan

□ Obat-obatan :…………………………………………………………….
□ Rencana Pengobatan : ……………………………………………………………
□ Tanggal kontrol :……………………… Tempat kontrol :……………………
PASIEN KELUAR RUANG □ RJ. Kontrol : …………………………… □ MRS ruang : …………………………………
TINDAKAN DAN
GAWATDARURAT □ Operasi : …………………………… □ Post Op MRS ruang : …………………………………

□ Meninggalkan Jam : …………………………… □ Pulang paksa (APK) : …………………………………

………………………………………
□ Pindah RS : …………………………… □ lain-lain : …………………………………
Tgl/Jam
SUDAH DISERAHKAN
Nama dan TTD keluarga □ Lab □ EKG □ CT Scan/USG □ Foto : …………………………………………
kondisi pasien sudah □ Surat rujukan asli □ Surat masuk □ Surat keterangan medis pindah RS □ Surat Kematian
dijelaskan dan menerima Kepada □ Keluarga □ Disertakan di status MRS/Perawat Ruangan
resiko Masuk Ruang Perawatan IGD Keluar Ruang Perawatan Ruang Tindakan dan gawatdarurat
Dokter Perawat Dokter Perawat

(…………………………………………………...)