SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum : DWI ARSO,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum : DWI
ARSO yang bertempat tinggal terakhir di Desa Sitiarjo RT 007 RW 002, Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang. Pada Tanggal 11 Maret 2024 telah meninggal dunia
di Desa Sitiarjo, dari perkawinan dengan seorang Istri bernama RAHAYU (Almh), Telah
dilahirkan 3 (tiga) orang anak yakni :

1 Nama : BASUKI SUTRISNO ADI

NIK : 3674021404670006
Tempat tgl lahir : Malang, 14 April 1967
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Villa Mutiara Serpong Blok D-2 No.47 Tangerang Selatan, RT 005
RW 011, Desa Pondok Jagung Timur, Kec. Serpong Utara, Kab.
Kota Tangerang Utara, Provinsi Banten

2. Nama : YUNI PUSPANINGTYAS

NIK : 3216094606710003
Tempat tgl Lahir : Malang, 06 Juni 1971
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Palmerah barat No.42B RT011/009, Jakarta Barat

3 Nama : HERI KRISTIANA

NIK : 3216096201790009
Tempat tgl Lahir ; Malang, 22 januari 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum Puri Mutiara Indah Blok CU No. 26, Kab. Bekasi

Demikian Kami (Tiga) Orang tersebut adalah Ahli Waris dari Almarhum DWI ARSO.
Surat Pernyataan Ahli Waris ini di buat untuk Pengurusan Administrasi Perbankan
pada BANK BRI Unit Sendang Biru atas Nama DWI ARSO
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Pernyataan ini tidak benar
kami bersedia ditutut dihadapan pihak – pihak yang berwenang, dan tidak melibatkan Pejabat
yang menandatangani Surat Pernyataan ini.
Saksi – Saksi : Sitiarjo, 22 April 2024
1.Nama : EDI MARGONO Yang membuat pernyataan
Umur : 53 Tahun Ahli Waris
Alamat : Sitiarjo
Pekerjaan : Perangkat Desa 1. BASUKI SUTRISNO ADI
Tanda tangan : 2. YUNI PUSPANINGTYAS
3. HERI KRISTIANA
2. Nama : DENIS KRISNA
Umur : 25 Tahun
Alamat : Sitiajo
Pekerjaan : Perangkat Desa
Tanda tangan :
Mengetahui
Reg................................................ Reg :145/ 407 / 35.07.04.2007/2024
Tanggal.......................................... Tanggal 22 April 2024
CAMAT SUMBERMANJINGWETAN An.KEPALA DESA SITIARJO
Kasi Pemerintahan

SUJARWO ADY WIJAYANTO,S.STP SARBITA DWI RAJA

Pembina
NIP.198110222000121001
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum : SUKARYONO,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum :
SUKARYONO yang bertempat tinggal terakhir di Desa Sitiarjo RT 042 RW 011, Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang. Pada Tanggal 22 Desember 2016 telah meninggal
dunia di Desa Sitiarjo, dari perkawinan dengan seorang Istri bernama INTERING ATININGSIH
(Almh), Telah dilahirkan 2 (Dua) orang anak yakni :

1 Nama : CONDRO ARIC WIBOWO

NIK : 3507043103810001
Tempat tgl lahir : Malang, 31 Maret 1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 042 RW 011 Desa Sitiarjo,
Sumbermanjing Wetan, Kabupaten Malang.

2. Nama : MALIKANING LIRIH MIKA DWICANDRA

NIK : 3507046101870002
Tempat tgl Lahir : Malang, 21 Januari 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tebo Selatan 123 RT 002 RW 002, Kelurahan Mulyorejo,
Kecamatan Sukun, Kota Malang

Demikian Kami (2) Orang tersebut adalah Ahli Waris dari Almarhum SUKARYONO.
Surat Pernyataan Ahli Waris ini di buat untuk Pengurusan Akta jual beli sebidang
tanah dengan NO. C 1404, Persil 126 Kelas D III, seluas 3.540 M2 yang berlokasi di Desa
Sumberejo Kecamatan Gedangan, Kabupaten Malang.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Pernyataan ini tidak benar
kami bersedia ditutut dihadapan pihak – pihak yang berwenang, dan tidak melibatkan Pejabat
yang menandatangani Surat Pernyataan ini.

Saksi – Saksi : Sitiarjo, 24 April 2024

1.Nama : DWI PUDJO SANTOSO Yang membuat pernyataan
Umur : 57 Tahun Ahli Waris
Alamat : Sitiarjo
Pekerjaan : Perangkat Desa 1. CONDRO ARIC WIBOWO
Tanda tangan :
2. MALIKANING LIRIH
MIKA DWICANDRA
2. Nama : DENIS KRISNA
Umur : 25 Tahun
Alamat : Sitiajo
Pekerjaan : Perangkat Desa
Tanda tangan :

Mengetahui

Reg................................................ Reg :145/ 418 / 35.07.04.2007/2024

Tanggal.......................................... Tanggal 24 April 2024
KEPALA DESA SITIARJO
CAMAT SUMBERMANJINGWETAN

SUJARWO ADY WIJAYANTO,S.STP MAMIEK MISNIATI

Pembina
NIP.198110222000121001
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari Almarhum : SUMARTO,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum :
SUMARTO yang bertempat tinggal terakhir di Desa Sitiarjo RT 061 RW 007, Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang. Pada Tanggal 05 Oktober 2023 telah meninggal
dunia di Desa Sitiarjo, dari perkawinan dengan seorang Istri bernama PURWIASIH (Almh), Telah
dilahirkan 3 (Tiga) orang anak yakni :

1 Nama : SIH MIRMOADI

NIK : 3507041010720005
TTL : Malang, 10-10-1972
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Krajan Kulon RT 061 RW 007 Desa Sitiarjo,
Sumbermanjing Wetan, Kabupaten Malang.
2. Nama : HARI SUSANTO
NIK : 3507041010750012
TTL : Malang, 10-10-1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Petungroto RT 006 RW 001 Desa Babadan, Ngajum,
Kabupaten Malang.
3. Nama : HERI NING TYAS
NIK : 1802086506810002
TTL : Sitiarjo, 25-06-1981
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun VII RT 001 RW 007 Ramayana, Seputih Raman, Lampung
Tengah

Demikian Kami 3 (Tiga) Orang tersebut adalah Ahli Waris dari Almarhum SUMARTO.
Surat Pernyataan Ahli Waris ini di buat untuk Pengurusan Administrasi Perbankan di
Bank BRI Unit Sendang Biru.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila Pernyataan ini tidak benar
kami bersedia ditutut dihadapan pihak – pihak yang berwenang, dan tidak melibatkan Pejabat
yang menandatangani Surat Pernyataan ini.

Saksi – Saksi : Sitiarjo, 06 Mei 2024

1.Nama : DWI PUDJO SANTOSO Yang membuat pernyataan
Umur : 57 Tahun Ahli Waris
Alamat : Sitiarjo
Pekerjaan : Perangkat Desa 1. SIH MIRMOADI
Tanda tangan :
2. HARI SUSANTO
2. Nama : YUSUF EKO WIJIONO
Umur : 32 Tahun 3. HERI NING TYAS
Alamat : Sitiajo
Pekerjaan : Perangkat Desa
Tanda tangan :

Mengetahui

Reg................................................ Reg :145/ 444 / 35.07.04.2007/2024

Tanggal.......................................... Tanggal 06 Mei 2024
KEPALA DESA SITIARJO
CAMAT SUMBERMANJINGWETAN

SUJARWO ADY WIJAYANTO, 0S.STP MAMIEK MISNIATI

Pembina
NIP.198110222000121001