SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ALIFAH. CS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 30 Maret 1977
Alamat : Jl. Derkuku Selatan No.10, Rt/Rw, 009/008, Kelurahan Tanjungrejo,
Kecamatan Sukun,Kota Malang.
NIK : 3573047003770003

Nama : AMBAR MURTIANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 04 Oktober 1984
Alamat : Jl. Sukun Gempol No.16, Rt/Rw, 003/009, Kelurahan Tanjungrejo,
Kecamatan Sukun,Kota Malang.
NIK : 3573044410840002

Nama : SULIS SETYOWATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 14 Januari 1985
Alamat : Jl. Sukun Gempol, Rt/Rw, 005/009, Kelurahan Tanjungrejo, Kecamatan
Sukun,Kota Malang.
NIK : 3507215401850004

Kami selaku para Ahli waris dr mendiang ayah kami menerangkan bahwa terdapat
perbedaan nama di Akta kematian,Buku nikah dan di SHM, akta kematan dan di Buku nikah
tertulis NJARMAN, sedangkan di SHM tertulis NYARMAN.
Bahwa ke dua nama tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 13 November 2024

NUR ALIFAH

AMBAR MURTIANI

SULIS SETYOWATI
Telah di daftar dalam buku yang khusus disediakan untuk keperluan tersebut, pada hari ini jumat,
tanggal 14 Juni 2024 (empat belas juni tahun dua ribu dua puluh empat), dibawah nomor :
1583/W/VI/2024

Malang, 14 Juni 2024

Notaris tersebut

CHOIRUL ANAM, S.H.,M.Kn

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHMUDAH
Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 19-02-1973
Alamat : Dusun Tanjung Rt 001, Rw 008, Desa Banjararum Kecamatan
Singosari, Kabupaten Malang
NIK : 3507245902730002

Nama : DAVITA MARIANI

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 26-06-1978
Alamat : Dusun Tanjung Rt 008, Rw 008, Desa Banjararum Kecamatan
Singosari, Kabupaten Malang
NIK : 3507246606780007

Nama : CHOLINDA MARIANA

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 30-12-1981
Alamat : Jl. Anusopati No. 218 Rt 005, Rw 007, Kelurahan Candirenggo,
Kecamatan Singosari, Kabupaten Malang
NIK : 3507247012810010

Nama : LISTRIA RIZKI NANDALIA

Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 13-07-1994
Alamat : Jl. Kelampok kasri II-D/242-eRt 05,Rw002, Kelurahan
Gadingkasri, kecamatan Klojen, kota Malang
NIK : 1871107005700001
 Kami selaku para Ahli Waris dr almarhumah ibu kami TURIANAH menerangkan
Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama dimana nama yang tercantum di Surat Kematian
tertulis TURIANAH, Sedangkan nama yang tertera di KK kami para Ahli Waris tertulis
TIANAH.

Bahwa ke dua nama tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk di gunakan sebagai mana mestinya.

Malang, 09 Juli 2024

Yang menyatakan

IDA CHRESTIANA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CHOLIFAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 02-10-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl, Burung Gereja Rt/Rw, 002/002, Kelurahan Arjowinangun,
Kecamatan Kedungkandang, Kota Malang
NIK : 3573034210670001

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama dimana nama yang tercantum di KTP tertulis
CHOLIFAH, sedangkan nama yang tertulis di SHM 606 Kelurahan Arjowinangun Adalah
KHOLIFAH, dan terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir,di KTP tertulis 02-10-1967,
sedangkan di SHM 606 Kelurahan Arjowinangun tertulis 24-01-1987.
Bahwa ke dua nama tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama. dan nama
dan tanggal lahir yang digunakan adalah sesuai dengan yang di KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 09 Juli 20204

Yang menyatakan

CHOLIFAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IBNUSSOLIHIN, ST
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 15 Maret 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Pucuk, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 003. Desa Pucuk,
Kecamatan Pucuk, Kabupaten Lamongan.
NIK : 3524131503740001

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama dimana nama yang tercantum di KTP dan KK
tertulis , IBNUSSOLIHIN, ST sedangkan nama yang tertulis di Buku Nikah IBNU SOLIKHIN
.Bahwa ke dua nama tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama dan nama yang
digunakan adalah sesuai dengan yang di KTP dan KK
.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Malang, 28 Juni 2024
Yang menyatakan

IBNUSSOLIHIN, ST

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. AGOES SOERJANTO, Ir
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 31-08-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Konsultan
Alamat : Jalan Ikan Mujair III/15 RT. 006 RW. 007
Kelurahan Tunjungsekar Kecamatan Lowokwaru Kota Malang
NIK : 3573053108670002

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama antara Kartu Tanda Penduduk dengan nama
yang tertera pada Sertipikat Hak Guna Bangunan, pada Kartu Tanda Penduduk nomor
3573053108670002 tertulis R. AGOES SOERJANTO, Ir sedangkan yang tertera pada
Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 405 surat ukur tanggal 20-10-2022 Nomor
07498/Jatimulyo/2022 luas 70 M2 yang terletak di Kelurahan Jatimulyo Kecamatan Lowokwaru
Kota Malang tertulis Insinyur Raden AGOES SORJANTO
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.
 Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 28 April 2023

Yang menyatakan

R. AGOES SOERJANTO, Ir

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI LESTARI B W.
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 19-09-1971
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jalan Ranugrati No. 28 RT. 002 RW. 001
Kelurahan Sawojajar Kecamatan Kedungkandang Kota Malang
NIK : 3573035909710003

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama antara Kartu Tanda Penduduk dengan nama
yang tertera pada Sertipikat Hak Milik, pada Kartu Tanda Penduduk nomor
3573035909710003 tertulis SRI LESTARI B W. sedangkan yang tertera pada Sertipikat Hak
Milik Nomor 3706 surat ukur tanggal 11/10/2004 Nomor 01258/Sawojajar/2004 luas 216 M2
yang terletak di Kelurahan Sawojajar Kecamatan Kedungkandang Kota Malang tertulis Nyonya
SRI LESTARI BUDI WIDYAWATI ditulis juga SRI LESTARI B. WIDYAWATI.
 Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 05 Mei 2023

Yang menyatakan

SRI LESTARI B W

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABD KHOLIQ
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Jombang, 02-06-1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Gading Pesantren 26-B RT. 002 RW. 001
Kelurahan Gadingkasri Kecamatan Klojen Kota Malang
NIK : 3573020206590002

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama antara Kartu Tanda Penduduk dengan nama
yang tertera pada Sertipikat Hak Milik, pada Kartu Tanda Penduduk nomor
3573020206590002 tertulis ABD KHOLIQ sedangkan yang tertera pada Sertipikat Hak Milik
Nomor 1872 surat ukur tanggal 05/03/2008 Nomor 00834/Gadingkasri/2008 luas 61 M2 yang
terletak di Kelurahan Gadingkasri Kecamatan Klojen Kota Malang tertulis ABDUL CHOLIQ.
 Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar- benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 06 Mei 2023

Yang menyatakan

ABD KHOLIQ

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUSMIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang,21-07-1955
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jl. Mayjen Panjaitan XIII/52.Penanggungan-Klojen
NIK : 3573026107550002

Bahwa terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir dimana tanggal lahir yang tercantum di
KTP tertulis 21-07-1955, sedangkan di SHM tertulis 30-07-1952.Dan tanggal lahir yang
digunakan adalah sesuai di KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Malang, 17 Juli 2023
Yang menyatakan

SUSMIATI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.JIMMY CANDRA PUTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : NGAWI, 01-01-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : DOKTER
Alamat : Jl. Sultan Agung 56B RT018,RW005,Ketanggi Ngawi
NIK : 3521090101790001

Bahwa terdapat perbedaan penulisan nama dimana nama yang tercantum di KTP tertulis
JIMMY CANDRA PUTRA, sedangkan di KK tertulis dr.JIMMY CANDRA PUTRA.Dan
nama yang digunakan adalah sesuai di KK.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 14 Agustus 2023

 Yang menyatakan

dr.JIMMY CANDRA PUTRA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNAWATI.CS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Gresik,19-JUNI-1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat :Jl,Palmerah X Blok K.18b,Rt 001,Rw 008,Kelurahan
Cemorokandang,Kecamatan Kedungkandang
NIK : 3573035906680011

Kami para ahli waris dari almarhum NUR MOH ARIFIN menyatakan,Bahwa terdapat
perbedaan penulisan nama almarhum,dimana nama yang tercantum di SPAW tertulis NUR
MOH ARIFIN,sedangkan di Sertifikat no 3714 Kelurahan cemorokandang tertulis NUR
MOHAMMAD ARIFIN.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.
 Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,23 November 2023

Yang menyatakan

MUNAWATI ........................................................

DARY SAPURTA ARIFIN ................................

CITRA NANDA ISLAMI ......................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASIANTO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 20-03-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Jl, BAND. AR SALEH/PERUM OMA VIEW
GF 03,Kelurahan Cemorokandang,Kecamatan
Kedungkandang
NIK : 3573026907620002

Terdapat perbedaan penulisan nama,dimana nama yang tercantum di KTP tertulis

KASIANTO,sedangkan di SHGB 2640 tertulis KASIYANTO.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
 Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,11 Desember 2023

Yang menyatakan

KASIANTO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIBUT BUDIONO.CS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Malang,02-01-1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat :Jl, Semeru IV/42,Rt/Rw 007/009,Kelurahan oro oro
dowo,Kecamatan Klojen,Kota Malang
NIK : 3573020201850002

Kami para ahli waris dari almarhum ayah kami MISDI SUWITO menerangkan bahwa
terdapat perbedaan penulisan nama,dimana nama yang tercantum di kutipan leter C,di
AJB14/klj/III/2002,di KK RIKAH,SUWARTINI tertulis MISDI SUWITO,sedangkan di SKW
dan di KK Ribut tertulis MISDI.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
 Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,07 Desember 2023

Yang menyatakan
ROEKIATIN……………………………

RIKAH INDRIANI…………………….

RIBUT BUDIONO…………………….

SUWARNIATIN……………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROMELAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10-10-1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat :Jl, Tebo selatan 153Rt/Rw 002/002,Kelurahan
Mulyorejo,Kecamatan Sukun,Kota Malang
NIK : 3573045010730006

Terdapat perbedaan penulisan nama Almarhum ayah saya,dimana nama yang tercantum
di KTP tertulis ROMELI,sedangkan di KK tertulis H. ROMELI.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KK.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,12 Desember 2023

 Yang menyatakan

ROMELAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : OSCAR RADYAN DANAR.S.AP ,M.AP
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SITUBONDO, 16-05-1987
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : DOSEN
Alamat :Jl,NUSA INDAH 65 RT/RW, 007/008
KELURAHAN
JATIMULYO,KECAMATAN LOWOK
WARU
NIK : 3512061605870003

Terdapat perbedaan penulisan nama,dimana nama yang tercantum di KTP tertulis

OSCAR RADYAN DANAR.S.AP ,M.AP,sedangkan di KK tertulis OSCAR RADYAN
DANAR,Ph.D.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama.dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang,04 Januari 2024

Yang menyatakan
 OSCAR RADYAN DANAR.S.AP ,M.AP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Raden Roro Andayoen Sri Afriana, Dra, M.AP
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 06-02-1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat :Jl,Terusan Kayan A-137 RT/RW, 006/018
Kelurahan Bunulrejo,Kecamatan Blimbing
NIK : 3573014602690002

Terdapat perbedaan penulisan tanggal lahir ,dimana tanggal lahir yang tercantum di KTP
dan KK tertulis 06-02-1969, sedangkan di Sertifikat Hak Milik No 04496 tertulis 03-02-1969
Bahwa tanggal lahir yang tertera pada KTP dan KK tersebut diatas adalah yang benar.
 Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 04 Maret 2024

Mengetahui Yang menyatakan

Raden Roro Andayoen Sri Afriana, Dra, M.AP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARI USANAWATI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 10-02-1969
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat :Jl,LOCARI NO 14 RT/RW, 004/014
KELURAHAN LOWOKWARU
KECAMATAN LOWOK WARU
NIK : 3573055002690008
 Terdapat perbedaan penulisan nama, dimana nama yang tercantum di KTP tertulis ARI
USANAWATI ,sedangkan di KK tertulis ARI USANAWATI S.Pd.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama. dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 26 Januari 2024

Yang menyatakan

ARI USANAWATI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UMORO PRONO RINI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat, Tanggal Lahir : YOGYAKARTA, 02-02-1965
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat :Jl,ALALAK 39 RT/RW, 001/018
KELURAHAN BUNULREJO
KECAMATAN BLIMBING
NIK : 3573014202650001

Terdapat perbedaan penulisan nama, dimana nama yang tercantum di KTP tertulis
UMORO PRONO RINI ,sedangkan di KK tertulis Hj UMORO PRONO RINI Dra.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama. dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 21 Februari 2024

Yang menyatakan

UMORO PRONO RINI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DENNY. S.T.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SURABAYA, 25-06-1981
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : TIDAR VILLA ESTATE BLOK AI - 10
RT/RW, 003/006 KELURAHAN
KARANGWIDORO KECAMATAN DAU
NIK : 3507222506800001
 Terdapat perbedaan penulisan nama, dimana nama yang tercantum di KTP tertulis
DENNY.S.T ,sedangkan di SHGB No 31 tertulis DENNY Sarjana Teknik
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama. dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 27 Februari 2024

Yang menyataka

DENNY. S.T
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD HALIL
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SAMPANG, 01-10-1974
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : JL MUHARTO V PERUM BLOK D-12
RT/RW 001/011,KELURAHAN KOTA
LAMA,KECAMATAN
KEDUNGKANDANG
NIK : 3573030110740003

Terdapat perbedaan penulisan nama, dimana nama yang tercantum di KTP tertulis
MOHAMMAD HALIL ,sedangkan di SHM 4866 tertulis MOCHAMMAD HOLIL.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama. dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 18 Maret 2024

Mengetahui Yang menyatakan
CHOIRUL ANAM. S.H, M.Kn MOHAMMAD HALIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M ERWIN SURIA ATMAJA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : MALANG, 19-07-1979
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : BUKIT CEMARA TIDAR J3/25 RT/RW
002/009,KELURAHAN KARANGBESUKI,
KECAMATAN SUKUN
NIK : 3573051907790002

Terdapat perbedaan penulisan nama, dimana nama yang tercantum di KTP tertulis M
ERWIN SURIA ATMAJA ,sedangkan di SHM No 5054 tertulis MUHAMAD ERWIN
SURIA ATMAJA.
Bahwa ke dua nama yang tertera pada keseluruhan dokumen tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama. dan nama yang digunakan adalah sesuai dengan KTP.
Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami
sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan pejabat/ instansi
manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 01 April 2024

Mengetahui Yang menyatakan

CHOIRUL ANAM. S.H, M.Kn M ERWIN SURIA ATMAJA