PEKERJAAN :

Penanganan Rob Eretan

Kabupaten Indramayu
Jawa Barat
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. HASAN
No. Identitas : 32121612208500001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas : PT. MURNI
nama
Alamat : Jl MT. HaryonoNo. 76 / A
No. Telp/Fax. : -
e-mail : murnipt@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum untuk mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akta Notaris Nomor : 15 Tanggal 24 Maret 2003 oleh Notaris Iin
Rohini, S.H dan Akte Perubahan Terakhir No : 82 Tanggal 13 Juni 2016 oleh Notaris
Djaka Sutana, SH.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. MURNI

Koperasi/Perorangan) :

2. Status : Pusat  Cabang

3. Alamat kantor Pusat : Jl Let Jend Suprapto No. 119 F Dukuh

Indramayu
No. Telepon : -
No. Fax : -
Email : murnipt@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
Email : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta : 15
b. Tanggal : 24 Maret 2003
c. Nama Notaris : IIN ROHINI, S.H
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 82
b. Tanggal : 13 Juni 2016
c. Nama Notaris : DJAKA SUTANA, SH.

C. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. HJ. RITA ROHIBAH 3212166510580003 Komisaris
 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. H. HASAN 3212132004770007 Direktur Utama
2. MOCH. IKHSAN 3212161610870001 Direktur

D. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK), Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

No. IUJK : 603/486/Bid.Perizinan

Tanggal 24 Januari 2018
Masa berlaku IUJK : 29 Januari 2021
Instansi pemberi Ijin : DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYAN
TERPADU SATU PINTU KAB INDRAMAYU

No. NIB : 9120216292103

Tanggal 20 Desember 2019
Masa berlaku SIUP : Seumur Hidup
Instansi pemberi Ijin : Badan Penanaman Modal Dan Perizinan
Kabupaten Indramayu melaui Lembaga OSS

E. IZIN ATAU SYARAT LAINNYA (SBU)

SBU Bangunan Sipil

Tgl. SBU : 26 Agustus 2020
No. Registrasi SBU : 0-3212-07-014-1-10-009212
Klasifikasi : S1 001 Jasa Pelaksana Untuk Pelaksanaan Konstruksi
Saluran Air, Pelabuhan, DAM, dan prasarana
sumder daya air lainnya
S1 003 Jasa Pelaksana untuk konstruksi jalan raya
(Kecuali Jalan layang), jalan, rel kereta api,
dan landasan pacu bandara
S1 004 Jasa Pelaksana untuk konstruksi Pekerjaan
Jembatan, Jalan Layang, Terowongan dan
Subways
S1 008 Jasa Pelaksana untuk konstruksi Perpipaan
Air Minum Lokal
Sub Kualifikasi : M2
Masa berlaku SBU : 25 Agustus 2023
Penerbit SBU : LPJK Nasional
F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

No. Nama No. KTP Lembar

1. H. HASAN 3212132004770007 1855

2. MOCH. IKHSAN 3212161610870001 396
3. HJ. RITA ROHIBAH 3212166510580003 398

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.145.651.4-437.000

:
2. Bukti Laporan Pajak : SPT Tahun 2019
TahunTerakhir, No. S-05003329/PPWBIDR/WP.22/KP.1503/2019
Nomor/Tanggal Tanggal : 23 April 2019
 G . DATA PERSONALIA ( Tenaga Ahli Badan Usaha)
Pengalaman
Tingkat Keahlian/ Kemampuan Tahun
No Nama Tgl/Bln/Th Lahir Kerja
Pendidikan Spesialisasi Manajerial Sertifikat/Ijazah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
SKA
Manajer
1 AHMAD ALFIANSYAH, ST 17-04-1980 S1 Pelaksanaan/Proyek
7 Tenaga Ahli 1.2.211.2.158.33.1011007
03 Januari 2020
SKA
2 DADANG SUHENDAR, ST 10-11-1960 S1 Manajer Teknik 5 Tenaga Ahli 1.2.211.2.159.30.1152226
08 Januari 2020
S1
3 NANANG KHASAN BISRI, SE 25-05-1990 S1 Manajer Keuangan 3 Tenaga Ahli F.17.622
26 Agustus 2017
SKA
4 DIMAS AULIA RACHMAN, ST 17-05-1992 S1 Ahli K3 Konstruksi 3 Tenaga Ahli 1.6.603.3.148.04.1915556
03 September 2020
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN PENDUKUNG PERUSAHAAN

NO JENIS MERK & TIPE KAPASITAS JUMLAH TAHUN SEWA/MILIK LOKASI

2007-
1 Excavator Kobelco SK200VI 0.8 M³ 10 Sewa Indramayu
2005
Tripod, Theodolite, Japan ETHA -
2 5M 1 2015 Sewa Indramayu
dan Rambu Pentax 505
3 Hammmer Pancang 0.5 Ton 1 2015 Sewa Indramayu
I. BAGIAN PEKERJAAN YANG DISBUKONTRAKAN

Prosentase

No. Jenis Pekerjaan Sub Kon / Spesialis Keterangan

Harga Total Total Harga
Jenis Pekerjaan Penawar

1 2 3 7 8 11

A. PT. BANGUN SARANA ENGGAL SP012

1 Pekerjaan Pemasangan Batu (SP012)

B. CV. GUMILAR Sipil

1 Timbunan Tanah Kembali

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

 Pemberi Tugas/PA/KPA Kontrak Progres Terakhir Rencana
tanggal
Sub Bidang Kontrak kontrak
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi Alamat/ No./ Nilai Prestasi
Pekerjaan Nama Rencana berakhir
No. Telepon Tanggal (Rp) Kerja (%)
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Demikian Formulir Isian ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Indramayu, 10 November 2020

PT. MURNI,

H. HASAN
Direktur Utama