Kualifikasi

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 47

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUGENG HADIYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV. HADIJOYO BINTANG KENCANA

Dan atas nama


Alamat : Jl. Mega Raya X No. 255 RT 07 RW 08 Perum Koveri
Kelurahan Bringin Kec. Ngaliyan, Semarang
Telepon/ Fax : 0852 2990 0567, 085727908222
Email : cvhadijoyobk.smg@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat


Akte Pendirian Perusahaan CV. HADIJOYO BINTANG KENCANA, No. 4,- (Empat), Tanggal
02 November 2016, Notaris Willybrordous Budi Purnomo, SH. M.Kn ;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti di luar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/D/I/I”);

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :


A. DATA ADMINISTRASI

Umum
Nama ( PT/CV/Koperasi/
1 : CV HADIJOYO BINTANG KENCANA
Perorangan )
2 Status Perusahaan : Pusat Cabang
3 Alamat (PT/CV/Koperasi/ : Jl. Mega Raya X No.255 RT 07 RW 08 Kel. Bringin
Kec. Ngaliyan, Semarang
No. Telepon : 0852 2990 0567, 0857 2790 8222
No. Fax :-
E-mail : cvhadijoyobk.smg@gmail.com
4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Mega Raya X No.255 RT 07 RW 08 Kel. Bringin
Kec. Ngaliyan, Semarang
No. Telepon : 0852 2990 0567, 0857 2790 8222
No. Fax :-
E-mail : cvhadijoyobk.smg@gmail.com

B. IJIN USAHA LAINNYA


No. SIUP 517/2813/11.01/PM/VIII/2017
Masa Berlaku Ijin 14 Agustus 2022
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Instansi Pemberi Ijin
Terpadu Satu Pintu

No. TDP 11.01.3.46.23306


Masa Berlaku Ijin 15 Agustus 2022
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Instansi Pemberi Ijin
Terpadu Satu Pintu

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 4.- (Empat)
b. Tanggal : 02 November 2016
c. Nama Notaris : Willybrordous Budi Purnomo, SH., M.Kn.
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :
D. PENGURUS
1. Komisaris (Untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 YUSUF INDRA WIBOWO 33.2001.240489.0004 Komanditer

2. Direksi/ Penanggungjawab/ Pengurus Perusahaan


No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 SUGENG HADIYANTO 33.2001.160782.0006 Direktur

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Prosentase

1 SUGENG HADIYANTO 33.2001.160782.0006 100 %

2 YUSUF INDRA WIBOWO 33.2001.240489.0004 0%

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.211.039.1-503.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir


: Terlampir
(tahun 2009) nomor/ tanggal

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan


: Terlampir
terakhir nomor/ tanggal
F. DATA PERSONALIA
Tgl/bln/thn Jabatan dlm Pengalaman
No Nama Pendidikan Profesi/ Keahlian Sertifikat/ Ijazah
lahir Perusahaan Kerja (thn)

1 SUGENG HADIYANTO 16/07/82 S1 Direktur 8 Komunikator Ijazah

Kordinator
2 MUHAMMAD NAFIS SULHAQ 07/06/94 SMK 7 Grafis / IT Ijazah
Pelaksana

3 ADINDHA PUTRI KUSUMAWATI 15/06/96 SMK Pelaksana 3 Jalan / Bangunan Ijazah

4 HAWIN ROSALIA 30/10/94 S1 Administrasi 4 ADM Kantor Ijazah

Semarang, 2019

CV. HADIJOYO BINTANG KENCANA

SUGENG HADIYANTO
Direktur
G. DATA PERALATAN PERUSAHAAN

Tahun Lokasi
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi Bukti Kepemilikan
Pembuatan Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KANTOR

1 Peralatan Kantor

Komputer 1 Set Core 2 Duo - 2012 Baik Semarang Milik Sendiri

Laptop 1 Bh Core I3 Asus 2015 Baik Semarang Milik Sendiri

Printer 1 Unit - Canon MP 287 2015 Baik Semarang Milik Sendiri

Meja Kursi 2 Set - - - Baik Semarang Milik Sendiri

2 Kendaraan Khusus

Motor 1 Bh - Honda / Vario 2010 Baik Semarang Milik Sendiri

Semarang, 2019

CV. HADIJOYO BINTANG KENCANA

SUGENG HADIYANTO
Direktur
H. PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN

Pemberi Tugas/ Pejabat


Kontrak *) Progress Terakhir
Pembuat Komitmen
Bidang/Sub
No Nama Paket Lokasi
Bidang
Prestasi
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
Kerja (%)

-NIHIL-
I. MODAL KERJA

Surat Keterangan Keuangan dari Bank :


Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
No. Rek :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Semarang, 2019

CV. HADIJOYO BINTANG KENCANA

SUGENG HADIYANTO
Direktur

Anda mungkin juga menyukai