Kualifikasi
Kualifikasi
Kualifikasi
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti di luar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/D/I/I”);
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam.
Umum
Nama ( PT/CV/Koperasi/
1 : CV HADIJOYO BINTANG KENCANA
Perorangan )
2 Status Perusahaan : Pusat Cabang
3 Alamat (PT/CV/Koperasi/ : Jl. Mega Raya X No.255 RT 07 RW 08 Kel. Bringin
Kec. Ngaliyan, Semarang
No. Telepon : 0852 2990 0567, 0857 2790 8222
No. Fax :-
E-mail : cvhadijoyobk.smg@gmail.com
4 Alamat Kantor Pusat : Jl. Mega Raya X No.255 RT 07 RW 08 Kel. Bringin
Kec. Ngaliyan, Semarang
No. Telepon : 0852 2990 0567, 0857 2790 8222
No. Fax :-
E-mail : cvhadijoyobk.smg@gmail.com
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT)/ Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No Nama No. KTP Prosentase
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 82.211.039.1-503.000
Kordinator
2 MUHAMMAD NAFIS SULHAQ 07/06/94 SMK 7 Grafis / IT Ijazah
Pelaksana
Semarang, 2019
SUGENG HADIYANTO
Direktur
G. DATA PERALATAN PERUSAHAAN
Tahun Lokasi
No. Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Kondisi Bukti Kepemilikan
Pembuatan Sekarang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KANTOR
1 Peralatan Kantor
2 Kendaraan Khusus
Semarang, 2019
SUGENG HADIYANTO
Direktur
H. PEKERJAAN YANG SEDANG DIKERJAKAN
-NIHIL-
I. MODAL KERJA
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Semarang, 2019
SUGENG HADIYANTO
Direktur