FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YA’ WAHYUDI, ST

No. Identitas : 6112011202740015
Alamat : Jl. P.H. Husin II Komplek Pemda I No.2 Pontianak
Bertindak Atas Nama : Direktur CV. PLATINUM

dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi pada SPN Pontianak Polda Kalbar Tahun
Anggaran 2018 untuk pekerjaan Perencanaan Rehab Listrik dan Tambah Daya dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pontianak, 22 Februari 2018

CV. PLATINUM

YA’ WAHYUDI, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YA’ WAHYUDI, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PLATINUM
Alamat : Jl. P.H. Husin II Komplek Pemda I No.2 Pontianak
Telelepon / Fax : 0561 – 7559202
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Badan Usaha No. 25 Tanggal 12 September 2006 dan perubahannya No. 32 tanggal 15
Desember 2008 Notaris Eddy Dwi Pribadi, SH;

2. Saya / Badan Usaha saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan
;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya ;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. PLATINUM

2. Status Perusahaan : ( X ) Pusat ( ) Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. P. H. Husin II Komplek Pemda I No. 2 Pontianak

No. Telepon : (0561) 7559202
No. Fax : -
Email : -

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan /
bukan perusahaan pusatnya)
No. Telepon :
No. Fax :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV. Platinum

a. Nomor Akte : 25
b. Tanggal : 12 September 2006
c. Nama Notaris : Eddy Dwi Pribadi, SH
2. Akta Perubahan Terakhir CV. Platinum
a. Nomor Akte : 32
b. Tanggal : 15 Desember 2008
c. Nama Notaris : Eddy Dwi Pribadi, SH

C. Pengurus
1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ya’ Wahyudi, ST 6112011202740015 Direktur

2. Denny Maulana, ST 6171060602780001 Wakil Direktur

D. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-6171-133-00237-005000

Tanggal : 29 Maret 2107
Masa Berlaku Ijin Usaha : 29 Maret 2020
Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja dan
Instansi Pemberi Ijin Usaha :
PTSP

E. Ijin lainnya
1). Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) : Perencanaan Arsitektur

Nomor : 0369714
Nomor Registrasi : 1-6171-01-008-1-14-005000
Tanggal : 4 April 2016
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Arsitektur
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Masa Berlaku Izin : 3 Tahun ( s.d 3 April 2019 }
Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

2). Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) : Perencanaan Rekayasa

 Nomor : 0369715
Nomor Registrasi : 1-6171-02-008-1-14-005000
Tanggal : 4 April 2016
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Masa Berlaku Izin : 3 Tahun ( s.d 3 April 2019 }
Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

3). Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) : Perencanaan Rekayasa

Nomor : 0369716
Nomor Registrasi : 2-6171-14-008-1-14-005000
Tanggal : 4 April 2016
Klasifikasi Bidang Usaha : Perencanaan Rekayasa
Kualifikasi Bidang Usaha : Kecil
Masa Berlaku Izin : 3 Tahun ( s.d 3 April 2019 }
Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)

E. Data Keuangan
1. Susunan Pemilikan Saham
Persen-
No. Nama No. KTP Alamat
tase
1. Ya’ Wahyudi, ST 6112011202740015 Pontianak 70 %
2. Denny Maulana, ST 6171060602780001 Pontianak 30 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.527.689.0-701.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : S-05003946/PPWBIDR/WPJ.13/KP.0103/2017
2016 nomor/Tanggal Tgl : 7 Maret 2017
 F. Data Pengalaman Perusahaan 8 (delapan) Tahun Terakhir

Pemberi tugas/ Tanggal selesai

Bidang/Sub Kontrak *)
Nama Paket Pengguna jasa menurut
No Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ BA Serah
Nama No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Telp terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Supadio
620/19-
Dinas Bina No.87 Km
Perencanaan Jalan Padang Sipil/ 2/SPK/PPK/KONS-
1. Kab. Kubu Raya Marga dan 12 Sungai 49.885.000,-
Tikar-Batu Ampar (Paket1) Transportasi PRC.PL/BM/III/2015
Pengairan Raya, Kab.
Tgl. 16 Maret 2015
Kubu Raya
Dinas
Jl. Merdeka
Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan
Timur Km.9 690/ /SPK/UPTD-
Pengadaan Konstruksi Jaringan Sipil/ Umum dan
2. Kab. Sekadau Komp. SPAM/2013 39.800.000,- - -
Air Bersih/Air Minum (UPTD Arsitektur Pertambanga
Perkantoran 05 April 2013
SPAM Sekadau) n Kab.
Pemda
Sekadau
602/02/PU-
Dinas
Perencaaan Kantor Camat, Pelapis Kec. Jl. CK.K/SPK/Kantor
Sipil/ Pekerjaan
3. Rumah Dinas/Staf dan Mess Kepulauan Tanjungpura Camat/2012 133.556.000,- -
Arsitektur Umum Kab.
Kantor Camat Kep. Karimata Karimata KKU Sukadana Tgl. 25 April 2012
Kayong Utara
(45 Hk)
Dinas
Jl. Sintang
Pertanian,
Km, 9
Konsultan Perencanaan Perikanan 027/15.b/SPK/PERT/20
Jasa Kabupaten Komplek 1 Sept
4. Pembangunan kandang Balai dan 11 50.000.000,-
Arsitektur Sekadau Kantro 2011
Pembibitan Ternak Babi (BPTB) Peternakan 1 Agustus 2011
Bupati
Kabupate
Sekadau
Sekadau
 Dinas
Jl. 602.1/21I/PRC/DINKES
Perencanaan Rehabilitasi Total Sipil/ Sukadana Kab. Kesehatan
5. Bhayangkar /2010 82.024.000,- - -
Puskesmas Sukadana Arsitektur Kayong Utara Kab. Kayong
a Sukadana Tgl. 4 Maret 2010
Utara

Dinas 602/019/DAK-
Jl. Teluk
Pembuatan Dokumen Sipil/ Kesehatan DAU/2010
6. Kab. Sintang Menyurai 80.000.000,- - -
Perencanaan Kesehatan 2011 Arsitektur Kab. Kayong Tgl. 10 Juni 2010
Sintang
Sintang (60 Hk)

Dinas
Pekerjaan Jl. 602/179.4/SPK/DAU/P
DED Gedung Kantor Bupati Sipil/Arsitektu Kabupaten 26 Nov
7. Umum Tanjungpura U-CK/2010 148.292.000,-`
Kabupaten kayong Utara r Kayong Utara 2010
Kabupaten Sukadana 27 September 2010
Kayong Utara

Dinas 640.1/02.05/508.CS/DA
Jl. Teluk
Pembuatan Dokumen Sipil/ Kesehatan K-DAU/2009
8. Kab. Sintang Menyurai 80.000.000,- - -
Perencanaan Kesehatan 2010 Arsitektur Kab. Kayong Tgl. 21 Agustus 2009
Sintang
Sintang (60 Hk)

Dinas
Perencanaan Pembangunan Jl. Akcaya
Sipil/ Kesehatan 602.1/06.K/DINKESSO
9. Rumah Dokter 2 Unit dan Sukadana No 5 44.701.000,- - -
Arsitektur Kab. Kayong S/2009
Rumah Paramedis 2 Unit Sukadana
Utara
 Kantor
Pengawasan
SPK-
Perencaaan Pembangunan dan Jalan
Sipil/ Paloh Kab. 44/BC/PRY/PPK/VI/200
10. Rumah Dinas Tipe D, 3 Unit. Pelayanan Pelabuhan 44.889.000,- - -
Arsitektur Sambas 8
Mess dan Jalan Lingkungan Bea dan Sintete
Tgl 4 Juni 2008
Cukai Tipe
A4 Sintete
G. Daftar Peralatan dan Perlengkapan

Kapasitas
Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jenis Peralatan Jumlah Atau Output Merk dan Tipe
Pembuatan (Baik/Buruk) Sekarang Kepemilikan
Saat Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Komputer 2 Core 13 LG 2013 Baik Pontianak Milik

2. Printer A3 1 - EPSON L1300 2016 Baik Pontianak Milik

3. Printer A4 2 - EPSON L120 2016 Baik Pontianak Milik

4. Theodolite 1 - Niken NE100 2012 Baik Pontianak Milik

5. Laptop 2 - Asus, Acer 2013 Baik Pontianak Milik

6. Kamera Digital 1 - Nikon 2013 Baik Pontianak Milik

H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilakanakan

Pemberi tugas/
Kontrak *) Progres Terakhir
Pengguna jasa
Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Prestasi
Nama Alamat/Telp No/Tgl Nilai Tanggal
Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan adanya
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi Perdata dan Pidana sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Pontianak, 12 Januari 2018

CV. PLATINUM

YA’ WAHYUDI, ST
Direktur