LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. R DENGAN DIAGNOSA

TYPHOID
DI RUANG TULIP 2 RSUD DR SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

Tugas ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memenuhi nilai mata kuliah
Praktik Klinik Keperawatan Dasar
Tahun Ajaran 2022/2023
Dosen Pengampu:
Aida Rachmawati, M.Kep

Oleh:
Nisa Muharani E2214401022
Neng Amalia Lestiawati E2214401036

PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2023
1
 1. Definisi typhoid

Menurut (Amin Huda & Hardhi Kusuma, 2015) Typhoid merupakan suatu
penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi.
Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia
tanpa keterlibatan struktur endhotelia atau endokardial dan invasi bakteri
sekaligus multiplikasi kedalam sel fagosit monocular dari hati, limpa, kelenjar
limfe usus dan peyer’s patch dan dapat menular pada orang lain melalui makanan
atau air yang terkontaminasi. Typhoid adalah suatu penyakit infeksi usus halus
yang di sebabkan oleh Salmonella tipe A, B dan C yang dapat menular melalui
oral, fekal, makanan dan minuman yang terkontaminasi. (Dewi & Meira, 2016)
Typhoid adalah penyakit infeksi bakteri pada usus halus, dan terkadang pada
aliran darah, yang disebabkan oleh kuman salmonella typhi atau salmonella
paratyphi A, B dan C, yang terkadang juga dapat menyebabkan gastroenteritis
(keracunan makanan) dan septicemia (tidak menyerang usus).

Menurut Ardiansyah (2012) dalam buku yang di tulis oleh Dewi & Meira
(2016). Typhoid ialah penyakit infeksi akut yang menyerang saluran pencernaan
yang ditandai dengan demam yang berlangsung lebih dari satu minggu, gangguan
pencernaan dan bisa sampai terjadi gangguan kesadaran.

2. Etiologi

Menurut (Marni, 2016) Typhoid disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella

thyposa/Eberthela thyposa yang merupakan mikroorganisme pathogen yang
berada di jaringan limfatik usus halus, hati, limpa, dan aliran darah yang
terinfeksi. Kuman ini berupa gram negative yang akan nyaman hidup dalam suhu
tubuh manusia. Kuman ini akan mati pada suhu 70 C dan dengan pemberian
antiseptic. Masa inkubasi penyakit ini antara 7-20 hari. Namun, ada juga yang
memiliki masa inkubasi paling pendek yaitu 3 hari, dan paling panjang yaitu 60
hari. Salmonella thyphosa memiliki 3 macam antigen yaitu :

a. Antigen O : Ohne Hauch, yaitu somatic antigen (tidak menyebar)

2
b. Antigen H : Hauch ( menyebar ), terdapat pada flagella dan bersifat

termolabil.

c. Antigen V : Kapsul, merupakan kapsul yang menyelimuti tubuh kuman

dan melindungi antigen O terhadap fagositosis. (Marni, 2016)

Salmonella parathyphi terdiri dari 3 jenis yaitu A, B, dan C. ada dua sumber
penularan Salmonella thyphi yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien
carrier. Carrier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus
mengekskresi Salmonella typhi dalam tinja. Padila (2013) dalam buku yang di
tulis Dewi dan Meira (2016). Dan air kemih selama lebih dari satu tahun. (Dewi &
Meira, 2016)

3. Fatofisiologi

Menurut . (Baratawidjaja dan Iris, 2012) Istilah system fagosit makrofag,

system sel histiosit, system retikulo histiosit dan system RES adalah istilah lama
yang merupakan sebutan kolektif untuk semua sel fagosit yang dapat hidup lama
diseluruh jaringan tubuh. Sekarang system itu disebut system fagosit makrofag.
Dalam hal ini system makrofag memiliki peran penting dalam penyebaran dari
kuman Salmonella typhi yang merupakan bakal penyakit typhoid

Masuknya kuman Salmonella typhi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui

makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dilambung
dan sebagian lagi lolos masuk kedalam usus dan selanjutnya berkembang biak.
Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan
menembus sel sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di
lamina propia kuman berkembang biak dan difagositkan oleh sel-sel fagosit
terutama magrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak didalam magrofag
dan selanjutnya dibawa ke plak peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar
getah bening mesentrika. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang
terdapat di makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan
bakterimia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ
3
retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman
meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau
ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi
mengakibatkan bakterimia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan
gejala penyakit infeksi sistemik.

Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan

bersama cairan empedu di eksresikan secara intermitten ke dalam usus halus.
Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam
sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, karena
makrofag yang telah teraktvasi, hiperaktif; maka saat fogositosis kuman
Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan
menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala, sakit perut, gangguan vaskular, mental, dan koagulasi.

Didalam plak payeri makrofag hiperaktif menimbukan reaksi hyperplasia

jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,
hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi
akibat erosi pembuluh darah sekitar plague peyeri yang sedang mengalami
nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuclear di dinding usus.
Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot,
serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.

Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat

timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular,
pernapasan, dan gangguan organ lainnya. (Widodo Djoko, 2009)

Infeksi terjadi pada saluran pencernaan basil yang diserap di usus halus.
Melalui pembuluh limfe halus masuk kedalam peredaran darah sampai di organ-
organ terutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak
dalam hati dan limpa sehingga organ – organ tersebut akan membesar disertai
nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam darah (bakterimia)
dan menyebar ke seluruh tubuh terutama dalam kelenjar limfoid usus halus,
4
menimbulkan tukak berbentuk lonjong pada mukosa di atas plak peyeri. Tukak
tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam
disebabkan oleh endotoksin sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan
oleh kelainan pada usus.

4. Pathway

5
 5. Manifestasi Klinis

Gejala klinis penyakit typhoid pada anak biasanya lebih ringan dibandingkan
penderita dewasa. Masa tunas rata-rata 10-20 hari. Masa tunas tersingkat adalah
empat hari, jika infeksi terjadi melalui makanan. Sedangkan, jika infeksi melalui
minuman mana tunas terlama berlangsung 30 hari.( Dewi dan Meira (2016)
Selama masa inkubasi, mungkin ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak
enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan tidak bersemangat, yang kemudian
disusul dengan gejala – gejala klinis sebagai berikut :

a. Demam

Demam khas (membentuk pelana kuda) berlangsung 3 minggu, sifat febris

remitten dan suhu tidak seberapa tinggi. Minggu pertama suhu meningkat setiap
hari, menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.
Minggu kedua pasien terus berada dalam keadaan demam. Minggu ketiga suhu
tubuh berangsur turun dan normal pada akhir minggu ketiga.

b. Gangguan pada saluran pencernaan

Napas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecah-pecah, lidah tertutup selaput
putih kotor, ujung dan tepi kemerahan, jarang disertai tremor, anoreksia, mual,
dan perasaan tidak enak di perut. Abdomen kembung, hepatomegali, dan
splenomegli, kadang normal, dapat terjadi diare.

c. Gangguan kesadaran

Kesadaran menurun yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi spoor, koma,
atau gelisah. (Ardiansyah, 2012)

a. Minggu 1

Pada umumnya demam berangsur naik, terutama pada sore hari dan malam hari.
Dengan keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anoreksia, dan mual,
6
batuk, epistaksis, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut. b. Minggu ke
Pada minggu ke-2 gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang
khas (putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus, penurunan
tingkat kesadaran. (Dewi dan Meira, 2016).

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan typhoid menurut pendapat Padila

(2013) dalam buku yang di tulis oleh Dewi dan Meira (2016) terdiri dari :

a. Pemeriksaan leukosit
Didalam beberapa literature dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat
leucopenia dan limpositosis relative tetapi kenyataannya leucopenia
tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah
leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal bahkan
kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau
infeksi sekunder.
b. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOPT dan SGPT pada klien typhoid sering kali meningkat tetapi dapat
kembali normal setelah sembuhnya typhoid.
c. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan adanya penyakit typhoid,
tetapi bila biakan darah negative tidak menutup kemungkinan juga tetap
dapat terjadi penyakit typhoid. Hal ini karena hasil biakan darah
tergantung dari beberapa factor yaitu ;

1) Teknik pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain. Hal
ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan. Waktu
pengambilan darah yang baik adalah saat demam tinggi, yaitu pada saat
bakterimia berlangsung.

2) Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit

7
Biakan darah terhadap salmonella thypi terutama positif pada minggu pertama dan
berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh biakan darah
dapat positif kembali.

3) Vaksinasi di masa lampau

Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan antibody

dalam darah klien, antibody ini dapat menekan bakterimia sehingga biakan darah
negative.

4) Pengobatan dengan obat antimikroba

Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba
pertumbuhan kuman dalam media biakan trerhambat dan hasil biakan mungkin
negative.

d. Uji widal
Menurut (Dewi dan Meira, 2016) Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi
antara antigen dan antibody (aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap
Salmonella thypi terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga terdapat
pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji
widal adalah suspense Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah
dilaboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan adanya
aglutini dalam serum klien yang disangka menderita typhoid.
e. Uji Typhidot
Uji thypidot dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapat pada
protein membrane luar Salmonella typhi. Hasil positif pada uji typhidot
didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara
spesifik antibody IgM dan IgG terhadapa antigen s.typhi seberat 50kD,
yang terdapat pada strip nitroselulosa.
f. Uji IgM Dipstik
Menurut (Djoko widodo, 2014) Uji ini khusus mendeteksi antibody IgM
spesifik terhadap somnella typhi pada specimen serum atau whole blood.

8
 Uji ini menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida
(LKS) S.typhi dan antigen IgM (sebagai control), reagen deteksi yang
mengandung antibody antigen IgM yang dilekati dengan lateks pewarna,
cairan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum
pasien, tabung uji. Komponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan
selama 2 tahun pada suhu 4-25 C ditempat kering tanpa paparan sinar
matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan
campuran reagen deteksi dan serum, selama 3 jam pada suhu kamar.
Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air mengalir dan dikeringkan. Secara
semi kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji dengan
membandingkan dengan reference strip. Garis control harus terwarna
dengan baik.

7.Penatalaksanaan

a) Non farmakologi
1) Bed rest
2) Diet, diberikan bubur saring kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi
sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Diet berupa makanan rendah
serat.
b) Farmakologi
1) Kloramfenikol, dosis 50 mg/kgBB/hari terbagi dalam 3-4 kali
pemberian, oral atau IV selama 14 hari.
2) Bila ada kontraindikasi kloramfenikol diberikan ampisilin dengan dosis
200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intervena saat
belum dapat minum obat, selama 21 hari, atau amoksisilan dengan dosis
100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, oral/intravena
selama 21 hari kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kgBB/hari terbagi
dalam 2-3 kali pemberian oral selama 14 hari.
3) Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 50
mg/kgBB/kali dan diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kgBB/hari, sekali
sehari, intravena, selama 5-7 hari.
9
 4) Pada kasus yang diduga mengalami MDR, maka pilihan antibiotika
adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon.

8. Komplikasi

a. Usus halus

Umumnya jarang terjadi, akan tetapi sering fatal, yaitu :

1) Perdarahan usus

Tanda adanya perdarahan hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja

dengan benzidin. Bila perdarahan banyak terjadi melena dan bila berat dapat
disertai perasaan nyeri perut dengan tanda-tanda renjatan.

2) Perforasi usus

Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal
ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila
terdapat udara di rongga peritoneum, yaitu pekak hati menghilang dan terdapat
udara di antara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam
keadaan tegak.

3) Peritonitis

Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan
gejala abdomen akut yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang
(defense musculair) dan nyeri pada tekanan.

b. Komplikasi diluar usus

Terjadi karena lokalisasi peradangan akibat sepsis (bakteremia)

yaitu meningitis, kolesistitis, ensefalopati dan lain-lain. Terjadi karena infeksi

sekunder, yaitu bronkopneumia. Dehidrasi dan asidosis dapat timbul akibat
masukan makanan yang kurang dan perspirasi akibat suhu tubuh yang tinggi.

9. Kebutuhan Nutrisi
10
1. Definisi

Kebutuhan nutrisi merupakan kebutuhan terhadap proses

pemasukan dan pengolahan zat makanan oleh tubuh yang bertujuan menghasilkan
energy dan digunakan untuk tubuh dalam beraktifitas. Dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi terdapat system tubuh yang berperan adalah system pencernaan
yang terdiri dari saluran pencernaan dan organ assesoris. Saluran pencernaan
dimulai dari mulut sampai usus halus bagian distal, dan organ assesoris terdiri dari
hati, kandung empedu dan pancreas.

a. Zat gizi

Zat gizi terdiri atas karbohidrat, protein, lemak, mineral, vitamin dan air.
Karbohidrat merupakan zat gizi yang terdapat didalam makanan, pada umumnya
dalam bentuk amilum. Pembentukan amilum ini terjadi dalam mulut melalui
enzim ptyalin yang ada dalam air ludah. Amilum diubah menjadi maltose.
Maltose ini kemudian diteruskan kedalam kedalam lambung. Dari lambung hidrat
arang dikirim terus ke usus dua belas jari. Getah pancreas yang dialirkan ke usus
dua belas jari mengandung amylase. Dengan demikian sisa amilum yang belum
diubah menjadi maltose, oleh amylase pancreas ini diubah seluruhnya menjadi
maltose. Maltose ini kemudian diteruskan ke dalam usus halus. Usus halus
mengeluarkan getah pancreas hidrat arang yaitu maltose yang bertugas mengubah
maltose menjadi dua molekul glukosa saccharose menjadi fructose dan glukosa.
Lactose bertugas mengubah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa. Setelah di
usus halus seluruhnya menjadi monosakarida oleh enzim-enzim tadi.

Penyerapan karbohidrat yang dikonsumsi/dimakan masih ditemukan

didalam tiga bentuk yaitu polisacharida, disacharida, dan monosacharida.
Disacharida dan monosacharida mempunyai sifat mudah larut didalam air,
sehingga dapat diserap melewati dinding usus/mucosa usus mengikuti hokum
difusi osmose dan tidak memerlukan tenaga serta langsung memasuki pembuluh
darah. Proses penyerapan yang tidak memerlukan tenaga, dan mengikuti hukum
difusi osmose dikenal sebagai penyerapan pasif.
11
 Lemak, pencernaan lemak dimulai sedikit di dalam lambung, karena
dalam mulut tidak ada enzim pemecah lemak. Lambung mengeluarkan enzim
lipase untuk mengubah sebagian kecil lemak menjadi asam lemak dan serin,
kemudian diangkut melalui getah bening dan selanjutnya masuk kedalam
peredaran darah untuk kemudian tiba di hati. Dalam saluran getah bening itu
terjadi sintesa kembali dalam lemak glyserin menjadi lemak seperti aslinya.

Penyerapan lemak mengalami proses pencernaan akan ditemukan dalam

bentuk glycerol asam lemak, glycerol diserap dengan cara pasif. Asam lemak
mempunyai sifat empedu, asam lemak yang teremulsi ini mampu diserap
melewati dinding usus halus, pada proses penyerapan ini membutuhkan tenaga,
maka penyerapan lemak dikatakan dengan cara aktif selektif.

Pencernaan protein, kelenjar-kelenjar ludah dalam mulut tidak membuat

enzim protease. Enzim protease baru terdapat dalam lambung yaitu pepsin ini
mengubah protein menjadi albuminosa dan pepton.

Selanjutnya dalam usus dua belas jari terdapat enzim tripsin yang berasal
dari pancreas, dan tripsin mengubah sisa protein ynag belum sempurna diubah
menjadi albuminosa dan pepton. Setelah dalam usus halus, dimana terdapat enzim
pepsin, maka oleh enzim pepsin ini albuminosa dan pepsin seluruhnya menjadi
asam-asam amino yang siap untuk diserap oleh dinding usus halus. Penyerapan
protein yang dimakan setelah mengalami proses pemcernaan menjadi bentuk
asam amino, mempunyai sifat larutbdalam air, seperti halnya hidrat arang, asam
amino yang mudah larut didalam air ini juga dapat diserap secara pasif dan
langsung memasuki pembuluh darah.

Mineral tidak membutuhkan pencernaan. Mineral – mineral tersebut hadir

dalam bentuk tertentu sehingga tubuh mudah untuk memprosesnya. Umumnya
mineral diserap dengan mudah melalui dinding usus halus secara difusi pasif
maupun transportasi aktif.

12
 Pencernaan vitamin melibatkan penguraiannya menjadi molekul- molekul
yang lebih kecil sehingga dapat diserap dengan efektif. Beberapa penyerapan
vitamin dilakukan dengan difusi sederhana, tetapi system transportasi aktif sangat
penting untuk memastikan pemasukan yang cukup.

Air merupakan zat makanan yang paling mendasar, tubuh manusia terdiri
kira-kira 50% - 70% air. Pemasukan air secara teratur sangat penting untuk
bertahan hidup dibandingkan pemenuhan nutrisi yang lain.

10. Pengkajian Keperawatan

1) Identitas pasien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medis.

2) Identitas Penangung jawab

Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan hubungan.

b. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien sebelum

masuk ke rumah sakit. Pada pasien dengan typhoid biasanya didapatkan keluhan
utama yang bervariasi, mulai dari pusing, nyeri pada abdomen gelisah sampai
penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa
kering, rasa lelah, napas bau (amonia), (Muttaqin& Sari, 2011).

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya pasien mengalami demam tinggi, penurunan kesadaran,

penurunan pola makan, kelemahan fisik, adanya perubahan berat badan, adanya
nafas berbau amonia, rasa sakit kepala, dan perubahan pemenuhan nutrisi
(Muttaqin & Sari, 2011).

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

13
Biasanya pasien dengan penyakit typhoid ini rentan terjadi demam.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat penyakit typhoid.

f. Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari

1) Pola Aktivitas / Istirahat

Biasanya pasien mengalami kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise, gangguan

tidur (insomnia/gelisah atau samnolen), penurunan rentang gerak (Haryono,
2013).

2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Biasanya pasien mual, muntah, anoreksia, intake cairan inadekuat, peningkatan

berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa
metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia) (Haryono,2013).

5) Pola reproduksi dan seksual Penurunan libido, amenorea, infertilitas(Haryono,

2013).

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keluhan umum dan tanda-tanda vital Keadaan umum pasien lemah dan terlihat
sakit dan seringkali meringis mengeluh nyeri dan tidak bisa melakukan aktifitas.

3) Kepala

a) Mata: konjungtiva tidak anemis, seklera tidak interik.

b) Rambut: tidak rambut mudah rontok.

c) Hidung: biasanya tidak ada pernapasan cuping hidung

d) Mulut: nafas berbau amonia, mual,muntah serta cegukan, peradangan mukosa

mulut.

14
 4) Leher: terjadi pembesaran vena jugularis.

5) Dada dan toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal dan
kusmaul serta krekels, pneumonitis, edema pulmoner, friction rub pericardial.

6) Abdomen: nyeri area punggung dan perut kanan.

7) Ekstremitas: Capitally revil time > 3 detik, kuku rapuh dan kusam serta tipis,
kelemahan pada tungkai, edema, akral dingin, kram otot dan nyeri otot, nyeri
kaki, dan mengalami keterbatasan gerak sendi.

8) Kulit: ekimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit sawo matang.

11. Masalah Keperawatan

a. gangguan kebutuhan aktifitas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil (SIKI) Intervensi

1 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi (I.05178)

( D.0056) 3x 24 jam di harapkan toleransi aktivitas
O : Identifikasi gangguan fungsi tubuh
meningkat
Ketidakcukupan energi yang mengakibatkan kelelahan
untuk melakukan Dengan kriteria hasil:
- Monitor kelelahan fisik dan
aktivitas sehari hari
- Kemudahan dalam melakukan aktifitas emosional
Ds : Pasien mengeluh ada sehari hari meningkat (5)
- Monitor pola dan jam tidur
kesulitan dalam
- Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah
beraktivitas T:
cukup meningkat
Do : Pasien tampak tidak - Sediakan lingkungan nyaman dan
- Keluhan lelah menurun
bisa melakukan aktifitas rendah stimulus
sendiri - Dispnea saat aktivitas cukup menurun (4)
- Lakukan latihan rentang gerak fasif

15
 dan/atau aktif

- Berikan aktivitas distraksi yang

menenagkan

- Fasilitas duduk di tempat tidur, jika

tidak dapat berpindah atau berjalan

E:

- Anjurkan tirah baring

-Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

- Anjurkan strategi koping untuk

mengurangi kelelahan

K:

- Kolaborasi dengan ahli gizi tengtang

cara meningkatkan asupan makanan

2 Gangguan Rasa nyaman Dengan kriteria hasil :

Edukasi Latihan fisik (I. 12389)
(D.0074)
- Pengertian ekstremitas meningkat
O:
Perasaan kurang senang, (5)
lega dan sempurna dalam - Kekuatan otot meningkat (5) - Identifikasi kesiapan dan
dimensi fisik, - Kecemasan menurun (5) kemampuan menerima
psikospiritual, lingkungan - Kelemahan fisik menurun (5) informasi
dan sosial
T:
Do : - klien tampak
- Sediakan materi dan media
distress
Pendidikan Kesehatan
- Klien tampak - Berikan kesempatan untuk

16
 merintih/menangi bertanya
s
E:
- Klien tampak
gelisah - Jelaskan manfaat Kesehatan
dan efek fisiologis olahraga
Ds : - klien mengatakan
- Jelaskan jenis Latihan yang
sulit tidur
sesuai dengan kondisi
- Klien mengatakan Kesehatan
tidak mampu - Ajarkan Teknik pemanasan
rileks yang tepat untuk
- Klien mengatakan memaksimalkan penyerapan
tidak nyaman oksigen selama Latihan fisik

17