ASUHAN KEPERAWATAN PADA

AN.N DENGAN TYPOID

DI RUANG FIRDAUS RSI BANJARNEGARA

Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal pengkajian :

A. Identitas pasien
Nama pasien :
Usia anak : ….. tahun……. bulan................hari
Jenis kelamin : L / P (lingkari salah satu)
Anak ke - / dari : ………./..............bersaudara
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Diagnosa medis :
B. Identitas penanggungjawab
Nama ayah/ibu :
Usia ayah/ibu :
Agama ayah/ibu :
Pendidikan ayah/ibu :
Alamat :
C. Identitas saudara kandung
No Nama/inisial Usia Hubungan Status kesehatan

D. Keluhan utama:

E. Riwayat kesehatan:
1. Riwayat kesehatan sekarang (deskripsikan secara lengkap)

2. Riwayat kesehatan lalu

a. Riwayat kelahiran
1) Prenatal
a) Kebiasaan/keluhan selama hamil:
b) Pemeriksaan kehamilan:
 □ rutin, …. Kali
□ tidak rutin
c) Riwayat terkena radiasi:
□ tidak ada
□ ada, kapan………………
Jenis radiasi...……………
d) Golongan darah ibu ……. Golongan darah ayah …….

2) Intranatal:
a) Jenis persalinan:
□ spontan □ SC □ forcep □ vakum ekstraksi
b) Komplikasi persalinan:
□ tidak ada □ ada, sebutkan ………………

3) Postnatal
a) Berat badan lahir: ………………… Panjang Badan
lahir: ………………….
b) Riwayat kuning:
□ tidak ada
□ ada, dalam □ ≤24 jam □ >24 jam
c) Skor APGAR: ……………..
d) Pengeluaran meconium dalam 24 jam: □ ya □ tidak
e) Urinasi dalam 24 jam: □ ya □ tidak
f) Pemberian ASI eksklusif: □ ya □ tidak
g) Pemberian susu formula: □ ya □ tidak, alasan
pemberian susu formula ………………………………..
h) Usia diberikan makanan pendamping ASI (MPASI)
……………, jenis MPASI: ……………..

b. Riwayat alergi
□ tidak ada
□ ada, jenis alergen …………….
c. Riwayat imunisasi
(lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini/saat dikaji)
BCG Hep B-0 HB-1 HB-2 HB-3

DPT-1 DPT-2 DPT-3 DPT-4 Campak

Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 IPV

Imunisasi yang diberikan hari ini: ………….

 Imunisasi dasar: □ lengkap □ tidak lengkap □ belum lengkap Reaksi
pasca imunisasi: ………………………………………

d. Pemberian vitamin A: □ ya □tidak ada

e. Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Dirawat di RS: □ tidak pernah □ pernah, kapan ………………
f. Riwayat lainnya (Uraikan jika ada) …………………………….

3. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama: □ ya □ tidak
Penyakit yang diturunkan dalam keluarga: ……………….
Buat genogram tiga generasi.

4. Pertumbuhan anak
a. Berat badan: sebelum sakit …..kg, saat sakit/saat dikaji …. kg
b. Tinggi badan: ……cm
c. Status gizi:

5. Perkembangan anak dengan menggunakan instrumen KPSP

a. Motorik kasar
b. Motorik halus
c. Personal sosial
d. Bahasa

F. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah:
b. Denyut nadi: ……x/menit,
irama: □ reguler □ irreguler
intensitas: □ kuat □ lemah
c. Suhu: ……….oC, lokasi pengukuran ……………
Pernapasan: ……x/menit, irama: □ reguler □ irreguler

2. Pemeriksaan head to toe:

a. Kepala
1) Bentuk kepala: □ normocephal □ makrocephal □
mikrocephal □ lain-lain
2) Lingkar kepala..................cm
3) Rambut: □ bersih/tidak □ mudah rontok/tidak
4) Distribusi rambut: □ merata □ tidak merata
5) Kondisi wajah:
 Mata
Kesimetrisan: simetris / tidak simetris
Ketajaman penglihatan: normal / miopi / hipermiopi
Pergerakan bola mata: normal / tidak normal Reflek
kornea: + / - Reflek pupil : + / -
Bentuk pupil: isokor / anisokor Sklera:
 ikterik / anikterik Konjungtiva: anemis
/ ananemis

Bentuk: simetris / tidak simetris Patensi

nasal: kanan +/-, kiri +/- Rabas/sekret
nasal: ada / tidak ada Cuping hidung:
ada / tidak ada Reflek bersin: ada /
tidak ada
 Telinga
Posisi telinga: simetris / tidak simetris
Kebersihan lubang telinga: bersih / kotor
Rabas/sekret telinga: ada, jenis…......................./ tidak ada
Fungsi pendengaran: normal / tidak normal
 Mulut
Mukosa bibir: lembab / kering
Warna bibir: merah / sianosis
Bentuk bibir: normal / celah bibir / celah palatum
Karies gigi: ada / tidak ada
Pergerakan lidah: normal / tidak normal
Kebersihan lidah: bersih / kotor
Tes pengecapan: normal / tidak normal
Kondisi gusi: merah / radang
Reflek menelan/ menghisap: kuat / lemah Mulut
berbau: ya / tidak
 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid: ada / tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe: ada / tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis: ada / tidak ada
Pergerakan leher: normal / tidak normal
Massa/ lesi: ada / tidak ada
Letak trakhea: ditengah /bergeser ke kiri / bergeser ke
kanan
Kaku kuduk: positif / negatif
Kernig sign: positif/negatif Refleks
brudzinski: positif/negatif
b. Paru
1) Inspeksi:
Bentuk dada:
Pengembangan dada: □ simetris □ tidak simetris Retraksi
dada: □ ada □ tidak ada
Pola napas: □ reguler □ ireguler
Massa/lesi: □ ada □ tidak ada Cuping
hidung: □ ada □ tidak ada
2) Perkusi:
3) Palpasi:
4) Auskultasi:
Suara napas: vesikuler / bronchial / bronchovesikuler /
tracheal
 Suara napas tambahan: ronchi / wheezing / rales
Lokasi: …………………
c. Jantung
1) Inspeksi:
Pembesaran jantung: □ ada □ tidak ada
Sianosis: □ ada □ tidak ada
Ictus cordis: □ terlihat □ tidak terlihat
2) Perkusi:
3) Palpasi:
4) Auskultasi: ……………., irama jantung: □ reguler □
ireguler
d. Payudara dan aksila
Posisi payudara: simetris / tidak simetris Pembesaran
payudara: ada / tidak ada Pembesaran kelenjar limfe di
aksila: ada / tidak ada
e. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk: datar / cekung / distensi / cembung
Massa/lesi: ada / tidak ada
2) Auskultasi
Bising usus: normal, …kali permenit / abnormal, …kali
permenit
3) Perkusi abdomen:
4) Palpasi abdomen:
Pembesaran hepar: ada / tidak ada Pembesaran
lien/limpa: ada / tidak ada Ginjal: teraba / tidak
teraba
Nyeri tekan: ada, lokasi......................(uraikan PQRST)/ tidak
ada
Keluhan lain pada area abdomen: ……………………………..
f. Genitalia dan anus
1) Genitalia pria
Kebersihan: bersih / kotor
Edema: ada / tidak ada
Rabas/sekret: ada, jenis….................../ tidak ada
Testis: teraba / tidak teraba / turun / belum
Lubang uretra: normal / hipospadia Lubang
anus: intak / tidak ada
2) Genitalia wanita
Kebersihan: bersih / kotor
Edema: ada / tidak ada
Rabas/sekret: ada, jenis….................../ tidak ada
Labia mayora dan minora:………………………………
Lubang anus: intak / tidak ada
 g. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
 Pergerakan tangan kanan/kiri: …………/………
 Kekuatan otot tangan kanan/kiri: …………/…………
 Koordinasi gerak: …………
 Refleks bisep tangan kanan/kiri: …………/…………
 Refleks trisep tangan kanan/kiri: ……/…………
 Capilarry refill time: ……………….
2) Ekstremitas bawah
Gaya berjalan: normal / abnormal,
sebutkan………………….
Kekuatan otot kaki kanan/kiri: …………/…………………
Refleks babinsky kaki kanan/kiri: …………/……………...
Edema: ada / tidak ada
Capilary refill time: ……………….
Refleks Lasegue : positif / negatif
h. Kulit
Warna kulit: ……………………
Tekstur: halus / kasar / kering / bersisik
Turgor kulit: kurang dari 2 detik / lebih dari 2 detik

G. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
a. Makan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan

Menu/jenis makanan

Frekuensi makan

Porsi makan

Pantangan Makanan
 Pembatasan Makanan

Cara makan

Ritual saat makan

Makanan yg
disukai/tidak disukai

b. Minum
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis Minuman

Frekuensi Minum
 Jumlah asupan minum

Kebutuhan cairan

Cara kebutuhan cairan

1. Eliminasi (BAK/BAB)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air
Besar):
1. Tempat
pembuangan

2. Frekuensi
3. Jumlah

4. Konsistensi dan
warna

5. Keluhan saat BAB

6. Penggunaan obat-
obatan
BAK (Buang Air
Kecil):
1. Tempat
pembuangan

2. Frekuensi

3. Jumlah

4. Konsistensi dan
Warna

5. Keluhan saat BAK

 6. Penggunaan Alat
Bantu

2. Istirahat/tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi tidur siang
………… Jam ………… Jam
Frekuensi tidur malam …...
………… Jam …….Jam

Kualitas tidur Nyenyak ……. Nyenyak …….

Sering terbangun …… Sering terbangun ……
Kebiasaan sebelum
tidur

Keluhan saat tidur

Pola tidur
 1. Aktivitas bermain, olahraga, dan rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi bermain,
olahraga, dan rekreasi

Jenis bermain,
olahraga, dan rekreasi

Keluhan saat aktivitas

Penggunaan alat bantu

saat aktivitas
2. Kebersihan diri
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi mandi

Dibantu/ mandiri

Frekuensi gosok gigi

Dibantu/mandiri

Frekuensi keramas

Dibantu/ mandiri

Memilih
pakaian sendiri

Dibantu/ mandiri

Kebersihan kuku

Kebersihan pakaian
H. Reaksi hospitalisasi
2. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Alasan ibu membawa anak ke RS:
…………………………………… Dokter menceritakan tentang
kondisi anak : Ya… Tidak …
Perasaan orangtua saat ini: Cemas Takut Khawatir Biasa saja
Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya … Kadang … Tidak
…
Yang akan tinggal menemani anak di RS : Ayah / Ibu / Kakak / Lain-
lain, sebutkan………………….
3. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap (untuk anak diatas 5
tahun)
Mengapa orangtua membawa kamu
…………………………………………………………………
Menurutmu apa yang menyebabkan
kamu
sakit?......................................................................
Apakah dokter menceritakan keadaanmu: Ya… Tidak… Bagaimana
rasanya dirawat di RS : Bosan Takut Senang
sebutkan ………………………………

A. Pemeriksaan diagnostik
4. Hasil laboratorium: …………….
5. Hasil pemeriksaan penunjang lain (bila ada): (rontgen, CT scan,
MRI, dll): ………………….

B. Terapi medikamentosa (tuliskan secara lengkap meliputi jenis terapi,

dosis, indikasi, kontraindikasi)

C. Pengkajian tambahan (resiko jatuh, derajat kramer, nyeri, dll)