Konsioner DBD
Konsioner DBD
Konsioner DBD
Hari/Tanggal:
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Usiatahun :
3. Alamat :
4. Telepon (jika ada) :
III.PEKERJAAN
a. Ibu Rumah Tangga
b. Karyawan swasta
c. Wiraswasta
d. PNS
IV.Tempat Penampungan Air Responden
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan ketersediaan tempat
penampungan air yang ada dirumah anda:
Alternatif Skor
No Pertanyaan
Pilihan
Ya Tidak
Apakah bak penampungan air anda
1
selalu dalam keadaan bersih?
Apakah anda menguras bak
penampungan air minimal satu kali
2 seminggu?
Menurut anda apakah bak mandi
yang tidak dikuras bisa menjadi
tempat bertelurnya nyamuk Aedes
3 aegypti?
Apakah anda selalu mengganti air
4 pada vas bunga?
V. Pengelolaan Sampah
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengelolaan sampah
yang ada dirumah anda:
Alternatif
No. Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah anda membuang sampah
1 minimal dua hari sekali ?
Apakah anda memisahkan sampah
2 organik dan anorganik?
VI. Kondisi Kamar
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan keadaan kondisi
kamar dirumah anda:
Alternatif
No Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah keluarga anda tidak memiliki
1 kebiasaan menggantung pakaian
yang sudah dipakai?
2 Apakah pakaian tersebut digantung
dalam waktu yang tidak lama ?
3 Apakah pakaian tersebut digantung
dalam waktu yang tidak lama ?
VII.Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD)
Berilah tanda ceklist (🗸) pada pertanyaan yang sesuai dengan pengalaman anda:
Alternatif
No Pertanyaan Pilihan Skor
Ya Tidak
Apakah anda atau anggota
keluarga anda pernah
1 mengalami penyakit
DBD?(dalam waktu satu tahun)