Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 18 tayangan

    Kuesioner Survey Mawas Diri

    Diunggah oleh

    Eti Juniarti
    Kuesioner survey mawas diri ini bertujuan untuk mengumpulkan data demografi keluarga dan informasi mengenai akses layanan kesehatan, kesehatan ibu dan anak, lingkungan rumah, perilaku anggota keluarga, penyakit menular dan nonmenular, serta kondisi gizi anak. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang mencakup identitas anggota keluarga, jaminan kesehatan, fasilitas kesehatan terdekat, rencana persalin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Kuesioner Survey Mawas Diri

    Diunggah oleh

    Eti Juniarti
    18 tayangan4 halaman
    Kuesioner survey mawas diri ini bertujuan untuk mengumpulkan data demografi keluarga dan informasi mengenai akses layanan kesehatan, kesehatan ibu dan anak, lingkungan rumah, perilaku anggota keluarga, penyakit menular dan nonmenular, serta kondisi gizi anak. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang mencakup identitas anggota keluarga, jaminan kesehatan, fasilitas kesehatan terdekat, rencana persalin

    Judul Asli

    KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Kuesioner survey mawas diri ini bertujuan untuk mengumpulkan data demografi keluarga dan informasi mengenai akses layanan kesehatan, kesehatan ibu dan anak, lingkungan rumah, perilaku anggota keluarga, penyakit menular dan nonmenular, serta kondisi gizi anak. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang mencakup identitas anggota keluarga, jaminan kesehatan, fasilitas kesehatan terdekat, rencana persalin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    18 tayangan4 halaman

    Kuesioner Survey Mawas Diri

    Diunggah oleh

    Eti Juniarti
    Kuesioner survey mawas diri ini bertujuan untuk mengumpulkan data demografi keluarga dan informasi mengenai akses layanan kesehatan, kesehatan ibu dan anak, lingkungan rumah, perilaku anggota keluarga, penyakit menular dan nonmenular, serta kondisi gizi anak. Kuesioner ini terdiri dari beberapa bagian yang mencakup identitas anggota keluarga, jaminan kesehatan, fasilitas kesehatan terdekat, rencana persalin

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 4

    KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

    DATA KELUARGA

    1. Nama KK :
    2. Umur :
    3. Jenis Kelamin :
    4. Agama :
    5. Pendidikan :
    6. Pekerjaan :
    7. Tanggal :
    8. Anggota Keluarga :

    Status dalam
    No Nama Anggota Keluarga L/P Umur Pendidikan
    Keluarga

    AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN


    1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a)  Tenaga kesehatan
    manakah tempat berobatnya? b)  Tradisional (dukun/ alterntif)
    c)  Diobati sendiri
    d)  Lain-lain, sebutkan
    2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fas kes a.  Kurang dari 1 km
    (Puskesmas, Pustu,    b.  1-5 km
    Polindes, Praktek Swasta) yang ada c.  6-10 km
    d.  > 10 km
    3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a)  Jalan kaki
    b)  Kendaraan pribadi
    c)  Angkutan umum
    4 Jaminan kesehatan yang Anda milik a)  Jamkesmas
    b)  Iuran dana sehat
    c)  Askes
    d)  Asuransi lain
    e)  Tidak punya

    KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI


    1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu a)  Ya,lanjut ke no 2
    hamil? b)  Tidak,  lanjut ke no 12

    2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a)  Rumah sakit


    tempat melahirkan b)  Bidan
    c)  Dukun
    d)  Rumah sendiri
    3 Siapakah rencana penolong persalinannya a)  Dokter
    b)  Bidan  
    c)  Dukun
    d)  Sendiri/keluarga
    RUMAH DAN LINGKUNGAN

    1. Pembuangan kotoran (Jamban klrg)            


    a. Ada sarana, memenuhi syarat
    b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
    c. Tidak ada sarana

    2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur  esapan dengan sumber air bersih
    a. < 10 mtr b > 10 mtr

    3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa 


               lebih dari satu)
    a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan :    ........................

    4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
    a. Bebas dari pencemaran
    b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
    c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
    d. Lainnya, sebutkan   ...................................................
    5. Pembuangan sampah :
    a. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tertutup
    b. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tidak tertutup
    c. Tidak tersedia

    PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)


     *)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda
    Pertanyaan
    No Ya* Tidak*
    1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
    Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg sabun sebelum
    2
    makan ?
    Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali
    3
    sehari?
    4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
    5 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?       
    6 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
    13 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

    P2P
    1. Apakah keluarga anda yang batuk lebih dari 2 minggu
    a. Ya
    b. Tidak
    2. Apakah keluarga anda ada yang menderita Hipertensi?
    a. Ya
    b. Tidak

    3. Apakah keluarga anda ada yang menderita kencing manis?


    a. Ya
    b. Tidak
    LANSIA
    1. Apakah lansia rajin memeriksa kesehatan kesarana kesehatan
    a. Ya
    b. Tidak
    2. Apakah lansia rajin melakukan senam lansia?
    a. Ya
    b. Tidak
    JIWA
    1. Apakah keluarga anda ada yang menderita gangguan jiwa?
    a. Ya
    b. Tidak
    2. Bila YA apakah penderita gangguan jiwa dipasung?
    a. Ya
    b. Tidak

    UKGM (Usaha Kesehatan Gizi Masyarakat)


    1. Apakah anak anda ada yang menderita Caries gigi?
    a. Ya
    b. Tidak

    Petugas Pelaksana

    ……………………….

    Anda mungkin juga menyukai