Kuisoner Diare
Kuisoner Diare
Kuisoner Diare
Tanggal Wawancara :
Karakteristik Responden:
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan terakhir:
a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Perguruan Tinggi
e. Tidak tamat sekolah
5. Pekerjaan:
a. Ibu Rumah Tangga
b.Wiraswasta
c. Pegawai Negeri Sipil
d.Pegawai Swasta
e. Buruh/petani
f. Lain-lain ...................................
Pengetahuan Responden:
2. Menurut anda, apakah diare adalah frekuensi BAB >3x dalam sehari?
a. Ya b. Tidak
10. Kapan anak harus dirujuk ke puskesmas atau pelayanan kesehatan lain
jika mengalami diare?
a. Langsung dirujuk sebelum muncul tanda-tanda bahaya
b. Jika buang air besar > 3x sehari
c. Jika terdapa gejala tidak bisa minum atau menyusu, muntah,dan
menjadi lebih rewel
11. Apakah penting untuk menilai keadaan fisik
pada anak yang menderita diare?
a. Ya, sebutkan kenapa ....................
b. Tidak, sebutkan kenapa .................
c. Tidak tahu
12. Apabila anak terkena diare, bolehkah diberikan obat penghenti buang
air besar?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
14. Apakah dampak yang paling bahaya yang dapat terjadi bila anak
terkena diare?
a. Kurang cairan
b. Turun kesadaran
c. Meninggal
Sikap responden :
Perilaku responden:
a. Ya b. Tidak
4. Apakah alat makan di rumah dicuci menggunakan sabun?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah alat makan dan minum balita anda direbus dengan air panas?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah air minum yang ibu pergunakan sehari-hari dimasak terlebih dulu
sampai mendidih?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anak anda mempunyai kebiasaan jajan jajanan di luar rumah?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah sumber air yang digunakan untuk minum dan memasak
berasal dari Ledeng/PDAM?
a Ya b. Tidak, sebutkan
15. Berapakah jarak tempat keluarga anda buang air besar (septic tank) ke
sumur / sumber air?
a. < 10m b. ≥ 10m