Makalah Seminar Stroke

MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
“ASUHAN KEPERAWATAN STROKE”
Disusun oleh:
1. Wulan Tri F (A0021124)

2. Fathin Nauval (A0021125)
3. M. Rizki Hidayat (A0021126)
4. Mutia Ranum (A0021127)
5. Fida Paramitha (A0021128)
6. Tri Mei Novita (A0021129)
7. M. Robana Bagus (A0021130)
8. Daffa Hardi Yuan E (A0021131)
9. Dina Ane Triyandika (A0021132)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
2023/2024
PAGE \* MERGEFORMAT 2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................... i
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................... ii
A. Latar belakang.................................................................................... ii
B. Tujuan umum...................................................................................... iii
C. Tujuan khusus..................................................................................... iii
BAB II TINJAUAN MEDIS.......................................................................... 1
A. Definisi................................................................................................. 1
B. Etiologi................................................................................................. 1
C. Tanda dan gejala................................................................................. 2
D. Klasifikasi............................................................................................ 2
E. Patofisiologi......................................................................................... 3
F. Penatalaksanaan................................................................................. 4
G. Komplikasi........................................................................................... 5
H. Pathway............................................................................................... 6
I. Tinjauan asuhan keperawatan pada pasien fraktur femur............ 7
A. Pengkajian.................................................................................... 7
B. Pemeriksaan fisik......................................................................... 10
C. Pemeriksaan penunjang.............................................................. 13
D. Diagnosa keperawatan................................................................ 14
E. Nursing care plan......................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 17
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak (Junaidi, 2013). Stroke merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler
yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak
(National Stroke Association, 2013). Stroke juga bisa diartikan sebagai
gejala–gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit
pembuluh darah otak dan bukan oleh lainnya (Adib, 2013)
Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Umumnya sekitar 50% kasus stroke hemoragik akan berujung kematian,
sedangkan stroke iskemik hanya 20% yang berakibat kematian. Stroke
hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri ke otak
sehingga terhalangnya suplai darah menuju otak. Penyebab arteri pecah
tersebut misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress
psikis berat (Junaidi, 2013).
Tekanan darah tinggi / hipertensi merupakan faktor risiko paling

penting berdasarkan derajat risiko terjadinya stroke. Menurut Tarwoto
(2013), 50- 70% kasus stroke disebabkan karena hipertensi. Faktor lain nya
seperti merokok, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik,
penyakit katup jantung dan diabetes (Goldszmith, 2013). Berdasarkan data
prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang makin meningkat di
Indonesia yaitu sekitar 95%, maka para ahli epidemiologi meramalkan
bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk
Indonesia yang berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena stroke
(Yastroki dalam Sikawin 2013).
Stroke berdampak pada kecacatan bahkan kematian tergantung pada
lokasi dimana terjadi gangguan suplai darah ke otak. Suplai darah yang
berkurang menyebabkan kematian sel neuron, jika berlangsung hingga 72
jam dapat terjadi kerusakan otak (Corwin, 2014). Menurut Junaidi (2013),
terdapat beberapa perubahan pada pasien stroke seperti : perubahan
pikiran, perubahan emosi, perubahan kepribadian, hilang rasa hingga
epilepsi. Banyak penderita pasca stroke menjadi penyandang cacat yang
cukup berat sedang umurnya masih panjang. Dampak stroke tidak hanya
terhadap penderita tetapi juga terhadap keluarga. Menurut penelitian
Pambudi (2015), keluarga umumnya akan mengalami perubahan perilaku
dan emosional yang lebih luas diantaranya ansietas, syok, penolakan, marah.
Hal tersebut merupakan respon umum yang disebabkan oleh stress. Bila
dibiarkan, ini akan berlanjut pada depresi (Sutrisno, 2013)
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa

peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1 juta
pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025.
American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit ada
satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Stroke menduduki
peringkat ke-3 setelah penyakit jantung dan kanker (Sikawin, 2013). Suatu
saat 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang
mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70
milyar dolar per tahun. Pada tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $
73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke.
Sedangkan menurut National Health Services (NHS) Inggris menghabiskan
sekitar 4% total anggarannya untuk menyediakan perawatan bagi penderita
stroke. Lembaga-lembaga pelayanan sosial juga menghabiskan biaya yang
besar untuk menyediakan pelayanan yang berkesinambungan bagi penderita
stroke, baik yang di rawat di rumah maupun di pelayanan kesehatan (Rudd
2010 dalam Yudha 2014)
Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun
2013, prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara
(10,8%) dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa
Tengah sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan
hampir sama (Kemenkes, 2013)
Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan

bahwa di Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke.
Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan
proporsi 15,4%. Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya
karena stroke.
B. Tujuan Umum
Mengetahui dan mampu menerapkan proses asuhan keperawatan
pada pasien stroke hemoragik
C. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan penyakit

Stroke Hemoragik
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan penyaki Stroke Hemoragik
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan yang pada pasien dengan
BAB II
TINJAUAN MEDIS
A. Definisi
Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkanterjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapansaja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan
cacat berupakelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir, daya ingat
dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Mutaqin,
2011).
Stroke adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan
alirandarah dalam otak yang timbul secara mendadak dan akut dalam beberapa detik
atausecara tepat dalam beberapa jam yang berlangsung lebih dari 24 jam dengan gejala
atautanda tanda sesuai daerah yang terganggu (Irfan, 2012).
Stroke atau serangan otak adalah suatu bentuk kerusakan neurologis
yangdisebabkan oleh sumbatan atau interupsi sirkulasi darah normal ke otak.Dua tipe
strokeyaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Stroke hemoragik lebih jauh dibagi
menjadihemoragik intrasrebral dan hemoragik subaraknoid (Weaver & Terry, 2013).
B. Klasifikasi
1. Stroke Iskemik
Delapan puluh persen kasus stroke berasal dari proses iskemik dan disebabkan
oleh sumbatan trombotik atau tromboembolik pada arteri. Lokasi tersering asal
bekuan darah yaitu arteri serebral ekstrakranial, jantung (fibrilasi atrial, penyakit
katup mitral, thrombus ventricular kiri), arteri kecil yang mempenetrasi pada otak
(strokelakunar), dan plak arkus aorta. Stroke iskemik dibagi menjadi atetotrombosis
arteribesar, emboli otak, stroke lakunar, dan hipoperfusi sistemik. Stroke iskemik
biasanya berupa defisit neurologis fokal sesuai dengan distribusi pembuluh darah
tunggal. Temuan dapat bervariasi, dan mungkin terdapat perburukan progresif atau
berkurangnya fungsi neurologis dalam pola seperti tangga. Muntah dan
berkurangnya kesadaran jarang terjadi.
b. Stroke Hemoragik
Stroke dapat dibedakan secara mudah menjadi perdarahan subaraknoid.
Perdarahan intraserebral menunjukkan gejala neurologis fokal. Nyeri kepala,
muntah, dan menurunnya kesadaran sering terjadi pada perdarahan yang lebih luas,
CT scan dan MRI menunjukkan hematoma di dalam otak. Sedangkan perdarahan
5
subdural dan ektradural biasanya disebabkan trauma kepala. Lesi terjadi diluar otak,
baik didalam (subdural) maupun di luar (ekstradural) dura mater
(Goldszmidt,2011). Faktor risiko stroke dibagi menjadi dua yaitu faktor risiko
mayor (kuat) dan faktor resiko minor (lemah). Faktor risiko yang kuat berarti besar
pengaruhnya terhadap kemungkinan menderita stroke. Faktor risiko yang kuat
adalah sebagai berikut :
1. Hipertensi
Seseorang yang mengalami hipertensi dan tidak mendapatkan pengobatan
dan pengontrolan secara teratur (rutin), maka hal ini dapat membawa penderita
kedalam kasus-kasus serius bahkan menyebabkan kematian. Tekanan darah
tinggi yang terus-menerus menyebabkan jantung seseorang bekerja ekstra keras
yang pada akhirnya kondisi ini berakibat terjadinya kerusakan pada pembuluh
darah jantung, ginjal, otak dan mata. Penyakit hipertensi ini merupakan
penyebab umum terjadinya stroke dan serangan jantung (heart attack).
2. Penyakit Jantung
Penyakit jantung merupakan faktor risiko terjadinya stroke. Penyakit
jantung yang dimaksud seperti infark miokard, elektrokardiogram abnormal,
penyakit katup jantung, dan gagal jantung kongesif.
3. Adanya manifestasi aterosklerosis secara klinis
Stroke dapat terjadi jika sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis
yaitu adanya gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris) dan gangguan
pembuluh darah karotis (terdapat bising di karotis), dan lain-lain seperti
klaudikasio intermiten, denyut nadi di perifer tidak ada.
4. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit dimana kadar glukosa didalam
darah tinggi. Penyakit ini di Indonesia juga dikenal dengan penyakit kencing
manis yang prevalensinya semakin meningkat. Diabetes mellitus ini apabila
tidak dikendalikan maka dapat menyebabkan terjadinya perubahan serius pada
jantung, syaraf, ginjal, dan mata.
5. Pernah mengalami stroke
6. Merokok
Faktor resiko yang lemah (minor) terdiri dari kadar lemak yang tinggi didalam
darah, hematokrit tinggi, kegemukan, kadar asam urat tinggi, kurang aktivitas
fisik/olahraga, Fibrinogen tinggi (Lumbantobing, 2013).
C. Etiologi
Penyebab stroke dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:
1. Trombosis serebri
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab
utama thrombosis serebral yang adalah penyebab paling umum dari stroke.
Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan
oleh ahli patologi. Biasanya ada kaitannya dengan kerusakan lokal dinding
pembuluh darah akibat aterosklerosis (Wijaya & Putri 2013).
2. Emboli serebri
Embolisme serebri termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama
stroke. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu thrombus dalam jantung,
sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan penyakit
jantung.
3. Hemoragi
Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstra dural atau
epidural) di bawah durameter (hemoragi subdural), di ruang sub arachnoid
(hemoragik subarachnoid atau dalam susbstansial otak (Wijaya & Putri 2013).
D. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan
adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada
gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan pant dan jantung). Aterosklerosis sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah
mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi (Wijaya & Putri 2013).
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah, terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area. Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri. Edema
7
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari.
Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukkan perbaikan. Oleh karena
trombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti
trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah
yang tersumbat, menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada
otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik clan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian di bandingkan
keseluruhan penyakit serebro vaskulai; karena perdarahan yang luas terjadi destruksi
massa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan
oleh kompresi batang otak, hernisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada
sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus, dan pons. Jika sirkulasi
serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral: Perubahan yang disebabkan
oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung (Wijaya & Putri 2013).
E. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala klinis adalah sebagai berikut:
kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak; gangguan
sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik); perubahan
mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma); afasia (bicara
tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau
cadel); gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia
(trunkal atau anggota badan); vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala (Arif, 2014).
F. Komplikasi
Menurut (Smeltzer & Bare 2013) komplikasi stroke meliputi:
1. Hipoksia
2. Penurunan aliran darah serebral
3. Embolisme serebral
4. Dekubitus
G. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Wijaya & Putri (2013), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
ialah sebagai berikut:
1. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carespiratori ratean
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom)
sewaktu hari-hari pertama.
3. CT scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
H. Penatalaksanaan
1. Fase Akut
9
Pasien yang koma pada saat masuk rumah sakit mempunyai prognosis buruk,
sebaliknya pasien yang sadar penuh mempunyai hasil yang lebih baik. Fase akut
biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Untuk merawat keadaan akut perlu
diperhatikan faktor - faktor kritis sebagai berikut: Menstabilkan tanda - tanda vital
Mempertahankan saluran napas; Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan
masing-masing individu, termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun
hipertensi; Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung; Merawat Kandung kemih.
Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal, cara ini telah diganti dengan
kateterisasi “cellar masuk” setiap 4 sampai 6 jam; Menempatkan posisi penderita
dengan baik secepat mungkin; Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi
telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena
sereral berkurang; Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif
setiap 2 jam; Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh
sebanyak 50 kali perhari: tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah
tertentu dan untuk mencegah kontraktur terutama pada bahu, siku, dan mata kaki
(Taufan N, 2011).
2. Pelaksanaan Non Bedah
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan
edema serebral, antikoagulan untuk mencegah terjadi atau memberatnya trombosis
atau embolisis, obat anti hipertensi berikan jika pasien dengan riwayat hipertensi
(Taufan N, 2011).
3. Pelaksanaan Bedah
Untuk melakukan pembedahan pada penderita stroke sulit sekali untuk
menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama
pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral (Taufan N, 2011).
I. Tinjauan Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik,
alamat, semua data mengenai identitas klien tersebut untuk menentukan
tindakan selanjutnya.
b. Identitas Penanggung Jawab
Identitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi
penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi
nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke non hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Kekeliruhan, perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan koma.
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan
alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini
dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan
merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan
tindakan selanjutnya.
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
5) Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
11
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
d. Pola aktivitas sehari-hari
1) Pola persepsi
Dalam hidup sehat adalah pengkajian yang meliputi kebiasaan hidup klien
seperti merokok, minum alkohol dan obat- obatan terlarang
2) Pola Aktivitas dan Latihan
Mengalami gangguan diri sebab tubuhnya mengalami perubahan pasien
takut cacat/ tidak dapat bekerja lagi.
3) Pola nutrisi dan metabolisme
Yaitu mengevaluasi pola nutrisi untuk membantu penyebab masalah
muskuloskletal pada klien fraktur.
4) Pola Eliminasi
Merupakan kasus Fraktur yang tidak dialami dalam Gangguan Eliminasi
dan perlu dilakukan pengkajian pola eliminasi alvi seperti konsistensi,
warna, bau fases serta Pola Eliminasi Urin yang dikaji kepekatan, Warna,
Bau & Jumlah Urin.
5) Pola Istirahat dan tidur
Merupakan Kebiasaan pada Pola Tidur. Apakah mengalami gangguan
yang disebabkan oleh Nyeri, Misalnya Nyeri pada Fraktur.
6) Pola Persepsi dan kognitif
Pada pasien Fraktur mengalami perubahan konsep diri yang dikarenakan
pasien takut cacat/ tidak dapat bekerja lagi.
7) Pola peran dan hubungan
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien.Pekerjaan,tempat
tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang passive atau agresif
terhadap orang lain,masalah keuangan dll
8) Pola toleransi dan koping stress
Penting untuk ditanyakan apakah pasien mengalami depresi /kepikiran
mengenai kondisinya .
9) Pola Konsep diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan. Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri,
peran, identitas dan ide diri sendiri. Manusia sebagai system terbuka
dimana keseluruhan bagian manusia akan berinteraksi dengan
lingkungannya. Disamping sebagai system terbuka, manusia juga sebagai
mahkluk bio-psiko-sosio-kultural spriritual dan dalam pandangan secara
holistic. Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri,
dampak sakit terhadap diri, kontak mata, aktif atau pasif, isyarat non
verbal,ekspresi wajah, merasa tak berdaya,gugup atau relaks.
10) Pola Seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau dirasakan
dengan seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat
haid,pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex,pemeriksaan
genital
11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Terjadi Kecemasan atau Stress untuk pertahanan Klien meminta
mendekatkan diri pada Allah SWT.
2. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun
yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat
kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos metris,
13
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks
didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200
mmHg).
c. B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3
(Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,
dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine
eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuhh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuhh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien
stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
3. Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan
parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan
klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat
perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat
kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka, penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk
pemantauan pemberian asuhan.
4. Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
5. Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan
aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien
mengalami perubahan.
6. Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori,, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Punurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada
15
beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal
persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
7. Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi
fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior
dari girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu
klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia
ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya.
8. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Wijaya & Putri (2013) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-XII.
a. Saraf I : biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
b. Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di
antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV, dan VI : jika akibat stroke mengakibatkan paralisis pada tubuh.
Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
d. Saraf V : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi
otot pterigoideus internus dan eksternus.
e. Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
f. Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
h. Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
i. Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta
indra pengecapan norma
j. tanda tanda vital
k. head to toe sebagai berikut :
1) Kepala
Bentuk kepala : ( Simetris atau Tidak Simetris), Ada ketombe atau Tidak
Ada Ketombe, Ada kotoran pada kulit kepala atau Tidak Ada kotoran
pada kulit kepala, Pertumbuhan rambut merata atau Tidak ada
Pertumbuhan rambut, ada Lesi atau tidak ada Lesi, ada Nyeri Tekan atau
tidak ada Nyeri Tekan.
2) Leher
Benjolan atau Massa ( ada atau tidak ), ada Kekauan atau tidak ada
Kekauan, ada Nyeri atau tidak ada Nyeri, ada Hiperekstensi atau tidak
ada Hiperekstensi, Tenggorokan : OVULA ( Simetris atau tidak ),
Kedudukan Trakea ( normal atau tidak ), Gangguan Bicara ( ada atau
tidak ada ) .
3) Mata
Bola Mata ( Simetris atau Tidak Simetris ), pergerakan Bola Mata
normal atau tidak normal, Reflek pupil terhadap cahaya normal atau
tidak normal, Kornea ( bening atau tidak bening ), Konjungtiva (anemis
atau tidak enemis), selera ada ikretik, ketajaman penglihatan normal
atau tidak normal.
4) Telinga
Bentuk daun telinga (simetris atau tidak), pendengaran (baik atau
tidak),ada serumen atau tidak, ada cairan atau tidak .
5) Hidung
17
Bentuk ( Simetris atau tidak Simetris ), Fungsi Penciuman ( Baik atau
Tidak Baik ), ada Peradangan atau tidak ada Peradangan , ada Polip atau
tidak ada Polip.
6) Mulut
Bibir ( warnanya pucat, Sianosis atau merah ), Kering atau Lembab, Gigi
Bersih atau Gigi Kotor, Tonsil ( Radang atau tidak ), Lidah ( tremor atau
tidak , Kotor atau tidak ), fungsi pengecapan ( Baik atau Tidak baik ),
ada Stomatitis atau tidak
7) Thorak (Jantung dan Paru)
Bentuk ( Simetris atau Tidak Simetris ), bentuk dan pergerakan dining
dada (Simetris atau Tidak Simetris ), ada Bunyi Irama pernafasan
seperti: Teratur atau Tidak Teratur, ada Irama Kussmaul atau tidak ada
Irama Kussmaul, Stridor atau tidak Stridor, Whezeeng atau tidak
Whezeeng, Ronchi atau tidak Ronchi, Pleurafriction-rub atau tidak
Pleura friction-rub, ada Nyeri Tekan pada daerah Dadaatau tidak ada
Nyeri, ada atau tidak bunyi jantung tambahan, Seperti : bunyi Jantung 1
yaitu bunyi menutupnya katub Mitral dan Trikuspidalis, bunyi Jantung
2 yaitu bunyi menutupya katup Aorta dan Pulmonalis, Bising
jantungatau Murmur.
8) Abdomen
Bentuk ( Simetris atau Tidak Simetris ), ada nyeri tekan pada Epigastrik
atau tidak, ada Peningkatan peristaltic Usus atau tidak ada,ada nyeri
tekan pada daerah Suprapubik atau tidak ada nyeri, ada Oedema atau
tidak ada Oedema.
9) Inguinal, genetalia, anus
Tujuan : mengetahui adanya kelainan dan kesulitan BAB Inspeksi :
tidak ada hernia, tidak ada kesulitan BAB
19
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
3.1 Pengkajian
Tanggal Masuk : 12 Januari 2023
Jam Masuk : 21.30 WIB
Ruangan : Neurologi
No.MR 729450
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 Januari 2023
3.1.1 Identitas Klien
Nama : Tn.Y
Tempat/ Tgl Lahir : Bandung, 02/05/1978
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Cina, Depok
Sumber Informasi : Keluarga
Keluarga Terdekat Yang Dapat
Dihubungi Nama : Ny.R
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
3.1.2 Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk
Klien masuk RS tanggal 12 Januari 2020 jam 21.30 WIB melalui IGD
RSAM dengan keadaan tidak sadarkan diri, keluarga juga mengatakan
klien mengalami penurunan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah
sakit dan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,
keluarga juga mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit pasien
mengalami jatuh dikamar mandi.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 13 Januari 2020 jam 09.30 WIB di ruangan
Neurologi dengan keluhan keluarga mengatakan klien tidak sadarkan
diri 5 jam SMRS, sebelumnya pasien mengeluh sakit kepala hebat pada
pagi hari dan disertai muntah-muntah, klien menggalami kelemahan
anggota gerak sebelah kanan, dan keluarga klien mengatakan semua
aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Dari data objektif di dapatkan,
klien tampak tidak sadarkan diri, klien tampak terpasang NGT dan O2
NRM 9 L/menit, KU lemah, kesadaran semi-coma, TD 170/100, HR

o
129 x/mnt, Suhu 37 C , RR 26 x/mnt, GCS 4: E2M2Vafasia, SPO
90%, kekuatan otot ekstremitas atas 0000/1111 dan ekstremitas bawah
0000/1111, dan tampak terpasang infus RL 20 tpm. Tampak klien
bedrest total.
21
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien dulu juga pernah di rawat di rumah sakit
karna penyakit hernia, klien juga mempunyai riwayat pernah operasi
hernia, keluarga juga mengatakan klien juga memiliki riwayat hipertensi
1 tahun terakhir dan pernah dirawat di rumah sakit karna penyakit
hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa ada ayah dari klien juga mengalami
hipertensi dan juga mengalami stroke hemoragik yang sudah cukup lama
seperti yang di alami klien saat ini.
e. Faktor Pencetus
Keluarga mengatakan klien merupakan seorang perokok aktif dan suka
minum kopi dan jarang mengontrol kesehatan, dan keluarga juga
mengatakan klien pernah dirawat karena hipertensi tinggi.
f. Timbulnya Keluhan dan Faktor Pemberat
Keluarga mengatakan klien mengalami penyakit hipertensi sejak 1 tahun
yang lalu. Keluarga mengatakan pasien menggalami lemah ekstremitas
sebelah kanan, dan tidak sadarkan diri 5 jam yang lalu secara mendadak
di kamar mandi.
g. Riwayat Alergi (Obat dan Makanan)
Tidak Ada riwayat alergi pada obat dan makanan
h. Obat-obatan yang pernah di konsumsi
Keluarga mengatakn klien biasanya mengkonsumsi obat dari bidan jika
ada keluhan/sakit.
i. Kebiasaan
Keluarga mengatakan klien memiliki kebiasaan merokok dan suka
minum kopi dan tidak mengotrol makanan dan juga kesehatan.
3.1.3 Genogram
Skema 3.1
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal Serumah
: Perempuan : Meninggal
: Klien : Menikah
23
3.1.4 Data Aktivitas Sehari-hari
Data Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi dan Frekuensi makan 3 kali Frekuensi makan 3
Cairan sehari, dengan minum 6-7 kali sehari melalui
gelas sehari, Tn.Y NGT ± sebanyak 300
menyukai semua jenis cc/hari, di rumah sakit
makanan dan tidak ada Tn.Y hanya makanan
yang tidak disukai, Tn.Y dari RS yaitu MC
memiliki makanan (makanan cair). Tn.Y
pantangan yang tinggi minum air putih ± 50
garam dan berlemak. cc/hari melalui NGT
Nafsu makan Tn.Y baik, dan kadang-kadang
terdapat perubahan BB 3 diberikan sedikit-
bulan terakhir yaitu 2 Kg. sedikit lewat mulut
Tn.Y
2 Pola Eliminasi BAB : BAB :

Frekuensi BAB Tn.Y 2 Keluarga mengatakan
kali sehari tanpa Tn.Y Jarang BAB
menggunakan obat
semenjak di rawat
pencahar pada waktu pagi
rumah sakit, tidak ada
hari dan kadang sore hari
menggunakan obat
dengan konsistensi padat.
pencahar, waktu BAB
Tn.Y tidak menentu
BAK: dengan konsistensi
Frekuensi BAK Tn.Y ± 5- lunak.
6 kali sehari, urine
berwarna kuning dan BAK :
berbau khas. Klien terpasang
selang Kateter dan
karakteristik urine
berwarna kuning
pekat dan berbau khas
dengan jumlah urie ±
500 cc/ hari
3 Pola Tidur dan Waktu tidur Tn.Y tidak Keluarga mengatakan
Istirahat teratur, lama tidur ± 4-5 klien mengalami
jam sehari, keluarga penurunan kesadaran
mengatakan Tn.Y tidak sehingga hanya tidur
ada mempunyai kebiasaan saja di bed.
pengantar tidur dan
kesulitan dalam tidur.
3.1.5 Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam Pekerjaan
Keluarga mengatakan kegiatan Tn.Y sebelum sakit yaitu bekerja dan
sosialisasi dengan masyarakat sekitar.
b. Olahraga
Tn.Y biasanya mengikuti olah raga pagi tapi itu tidak sering
c. Kegiatan diwaktu Luang
Keluarga juga mengatakan kegiatan di waktu luang biasanya
berkumpul bersama anak-anak dan menonton televisi.
d. Pola Bekerja
Tn.Y memiliki kesulitan dalam beraktifitas karena sakit stroke, klien
bekerja sebagai wiraswasta dan bekerja setiap hari.
3.1.6 Data Lingkungan
a. Kebersihan
Keluarga klien mengatakan keadaan lingkungan tempat klien tinggal
cukup bersih dan tidak ada ancaman bahaya pada lingkungan tempat
tinggal klien
25
b. Polusi
Keluarga klien mengatakan udara di tempat klien tinggal cukup baik
dan tidak tercemar oleh polusi udara.
3.1.7 Data Psikososial
a. Kognitif – Persepsi
Keluarga mengatakan tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan
dan pendengaran.
b. Persepsi diri – Konsepsi Diri
Pasien tampak tidak sadarkan
diri.
c. Peran dan Hubungan
Klien berperan sebagai kepala rumah tangga pada saat ini tidak bisa
berperan karena sedang mengalami sakit, tetapi peran terhadap
keluarga masih baik.
d. Seksualitas dan Reproduksi
Klien tidak bisa melakukan hubungan suami istri selama sakit
e. Koping Toleransi Stres
Keluarga klien selalu memberikan dukungan kepada klien agar
mengurangi stres.
f. Pola Aktivitas berdasarkan Indeks ADL Barthel
Pada saat dilakukan pengkajian pola aktivitas berdasarkan Indeks ADL
Barthel didapatkan klien mengalami ketergantungan total dengan skor
0 (ketergantungan total).
27
3.1.8 Pengkajian Fisik
Pengkajian Fisik Umum
a. Tingkat Kesadaran : Semi-Coma ( GCS 4 : E2M3Vafasia)

b. Keadaan umum : Lemah
c. Tanda-tanda vital : TD :170/100, N: 129x/i RR: 26x/i
S : 37 OC
d. BB/TB : BB: 66 Kg, TB: 172 CM
Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala
 Inspeksi
Kepala tampak berbentuk simetris, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi dikepala, rambut berwarna, kulit kepala
bersih dan tidak berbau.
 Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi dikepala.
2) Mata
 Inspeksi
Mata tampak simetris kiri dan kanan, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih, tidak
ada tampak pembengkakan, luka/lesi.
 Palpasi
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan.
3) Hidung
 Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan,
pembengkekan/massa, hidung tampak bersih, tampak terpasang
NGT dan terpasang O2 NRM 9 liter.
 Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang lainnya,
tidak ada nyeri tekan atau lepas di daerah hidung.
4) Mulut dan tenggorokan:

 Inspeksi
Mulut tampak simetris, Tn.Y mengalami kesulitan menelan, tidak
ada tampak pembengkakan, luka atau lesi, gigi tampak lengkap,
bibir kering, mulut tampak bersih, Tn.Y mengalami gangguan
berbicara.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
5) Leher
 Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa
pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba.
29
6) Dada
 Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak
pembengkakan, luka/lesi, pergerakan dinding dada sama kiri dan
kanan, frekuensi napas 26x/menit.
 Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri
tekan/lepas, traktif fremitus teraba dan sama antara kiri dan kanan
 Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi
Ketika dilakukan auskultasi terdengar suara seperti berkumur
(gurgling).
7) Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi
Pada saat di palpasi dengan klien posisi terlentang teraba ictus
cordis pada ruang intercosta (ICS) IV.
 Perkusi
Saat di Perkusi dilakukan untuk menetapkan batas-batas kardio,
setelah dilakukan perkusi latak batas cardio sinistra klien terletak
pada ICS II jantung atas kiri dan ICS V jantung kiri bawah yang di
tandai dengan timbulnya perubahan bunyi sonor ke redup. Begitu
31
pula bunyi yang timbul untuk mengetahui batas cardio dekstra,
dimana batas kanan jantung klien terletak di ICS II pada jantung
kanan atas, dan ICS III pada jantung kanan bawah.
 Auskultasi
Pada saat di lakukan auskultasi terdengar suara irama jantung
reguler ( Lup Dup), dan tidak ada bunyi jantung tambahan.
8) Abdomen
 Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak
pembengkakan/massa di abdomen, tidak terdapat distensi
abdomen.
 Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 4 x/menit
 Palpasi
Palpasi dilakukan pada daerah abdomen baik pada kuadran kanan
atas dan bawah maupun pada kuadran kiri atas dan bawah, pada
saat dilakukan palpasi sekitar 1-3 cm tidak terdapat nyeri maupun
penegangan yang abnormal, dan saat dilakukan palpasi sekitar 3-5
cm tidak teraba adanya masa yang abnormal pada abdomen.
 Perkusi
Perkusi dilakukan pada daerah empat kuadran abdomen. Perkusi
pada kuadran kanan atas dan kuadran kiri atas hasil perkusi
berbunyi pekak dan perkusi pada kuadran kanan bawah dan
kuadran kiri bawah hasil berkusi berupa suara tympani.
9) Genitourinaria
Pasien tampak menggunakan kateter, kondisi katetet baik, output 500
cc, klien terpasang kateter karna klien mengalami gangguan penurunan
kesadaran.
10) Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Ektremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tangan kanan
mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan, Tn.Y
terpasang NGT dan terpasang O2 sebanyak 9 liter dengan NRM,
terpasang elektroda pada bagian dada, Tn.Y terpasang IVFD RL
20 tpm di ekstremitas atas pada tangan sebelah kiri, dan Tn.Y
terpasang manset tensi di ektremitas atas pada tangan sebelah
kanan. Akral teraba hangat, CRT (Capila Refil Time) < 2 detik.
Tidak terdapat hemiparesis pada anggota gerak bagian atas sebelah
kiri.
 Ekstremitas Bawah
Ektremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, kaki kanan
mengalami kelemahan, tidak terdapat pembengkakan, Tn.Y
terpasang kateter dengan jumlah urin 500 cc, akral teraba hangat,
CRT (Capila Refil Time) < 2 detik. Tidak terdapat hemiparesis
pada anggota gerak bagian bawah sebelah kiri.
33
Kekuatan otot :
0000 1111
0000 1111
11) Kulit
 Inspeksi
Warna kulit Tn.Y sawo matang, turgor kulit normal, tidak terjadi
sianosis, dan terdapat bekas operasi hernia.
 Palpasi
Setelah dilakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan palpasi
capillary refill time sekitar ± 3 detik.
12) Pemeriksaan Saraf Kranial

GCS : 4 : E2M2Vafasia
Tabel 3.2
Pemeriksaan Saraf Kranial
I Nervus Olfaktorius : Saraf sensori untuk penghiduan

Penciuman Kemampuan penciuman tidak dapat
dikaji karena pasien tidak sadarkan diri.
II Nervus Optikus : Saraf sensori
Tajam penglihatan Visus dan lapang pandang klien tidak
dan Lapang pandang dapat diperiksa karena pasien tidak
sadarkan diri.
III Nervus Okulomotorius : Mengkaji ukuran kedua pupil
Pupil : Diameter pupil 2 mm sama kiri dan
Diameter kanan, bentuk bulat, reflek terhadap
Bentuk cahaya ada +/+
Reflek cahaya
35
IV Nervus Trochlearis : Pergerakan mata ke arah inferior dan medial
Gerak mata ke Bola mata tidak dapat bergerak kebawah
lateral dan kemedial.
V Nervus Trigeminus : Devisi sensorik dan motorik
Membuka mulut Pasien tidak dapat menggerak-gerakan
rahang karena pasien tidak sadarkan diri.
VI Nervus Abdusen : Mengontrol pergerakan mata
Strabismus Bola mata tidak bisa diputarkan, pasien
Konvergen tidak bisa menggerak-gerakan
Diplopia konjungtiva karena pasien tidak sadarkan
diri.
VII Nervus Fasialis : Devisi sensorik dan motorik
Mengerutkan dahi Pasien tidak bisa tersenyum, mengangkat
Menutup mata alis mata, tidak dapat memperlihatkan
Meringis gigi dan bersiul karena pasien tidak
Memperlihatkan gigi sadarkan diri.
Bersiul
VIII Nervus Akustikus : Pendengaran
Mendengar suara Test webber dan rinne tidak bisa
dilakukan karena pasien tidak sadarkan
diri.
IX Nervus Glosofaringeus : Saraf sensorik dan motorik
Daya mengecap Pasien tidak bisa membedakan rasa manis
Reflek muntah dan asam karena pasien tidak sadarkan
diri dan makan melalui NGT.
X Nervus Vagus : Saraf sensorik dan motorik
Bersuara Pasien tidak bisa bersuara, dan pasien
Menelan tidak bisa menelan karena pasien tidak
sadarkan diri.
XI Nervus Aksesorius : Saraf motorik yang mempersarafi otot
37
Menoleh Pasien tidak bisa menggerakkan bahu dan
Kekuatan otot kekuatan otot pasien ada kontraksi otot
namun tidak ada gerakan sendi.
XII Nervus Hipoglosus : Saraf motorik yang mempersarafi lidah
Mengeluarkan lidah Pasien tidak bisa menjulurkan lidah dan
Tremor menggerakkan kesemua arah karena tidak
sadarkan diri.
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 12 Januari 2020
Tabel 3.3
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
1 Hemoglobin 13,2 g/dl 13,8-17,2 gr/dl
2 Hematokrit 35,2% 34.9-44,5 persen
4 Leukosit 16.430/mm 4500-10.000 sel/mm3
5 Trombo 347.000/mm 4,7-6,1 juta
6. Ph 7,29 7,35 – 7,45 mmol/L
7. PaCO2 48 mmHg 35 – 45 mmHg
8. PaO2 86 mmHg 85 – 95 mmHg
9. HCO3 24 mmol/L 22 – 26 mEq/L
10. SPO2 80 % 85 – 100%
39
Keterangan :
Hasil pemeriksaan AGD di dapatkan nilai pH 7,29, PaCO2 48 mmHg.
Dimana pH 7,29 rendah yang berarti asidosis dan PaCO2 48 mmHg tinggi
yang berarti respiratorik. Maka ini disebut asidosis respiratorik.
b. CT-Scan Kepala
Kesan : Perdarahan parietal sinsitra ± 9,3 cc.
c. Thorax AP
Kesimpulan : Berdasarkan hasil Rontgen foto Thorak AP/PA, terdapat
kesan yang menyatakan bahwa scholiosis toracalis. iga dan jaringan
lunak dinding dada tak tampak kelainan sinus kana normal. sinus co
stophreenicus kiri tumpul. diafragma normal cor membesa. CTI lebih
dari 50% mediasternumatas tak meleba, trakea relatif di tengah.
pulmo hili normal corak bronkhovaskuler bertambah infiltrat bilateral
paru.
Kesan : pembesaran jantung, susp edema paru
d. Pengobatan
Tabel 3.4
Pengobatan
Nama obat Dosis Fungsi
Cairan Infus RL 20 tpm Sebagai penambah cairan dan

elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbanggannya.
Citicolin 2x500 mg Mempertahankan fungsi otak
secara normal, serta
mengurangi jaringan otak yang
41
rusak akibat cedera
Mecobalamin 1x500 mg Bentuk vitamin B12 yang

Berfungsi untuk membantu
tubuh memproduksi sel darah
merah
Kalnex 4x1 gr Membantu menghentikan

perdarahan
Manitol 250 cc Mengurangi tekanan dalam

kepala (intrakranial) akibat
pembengkakan otak serta
menurunkan tekanan bola mata
akibat glaukoma
OMZ 2x1 ampul Membantu menyembuhkan

kerusakan asam diperut dan
kerongkongan, dan dapat
mencegah luka lambung.
DATA FOKUS
Data Subjektif
1. Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran

2. Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
3. Keluarga klien mengatakan klien kesulitan dalam menelan

4. Keluarga klien mengatakan klien makan dan minum melaui selang NGT
5. Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa berbicara
6. Keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga
7. Keluarga klien mengatakan klien terbaring lemah
8. Keluarga klien mengatakan klien terpasang kateter
9. Keluarga klien mengatakan selama klien sakit tiap pagi dimandikan hanya
dilap saja
10. Keluarga klien mengatakan selama klien sakit jarang membersihkan gigi
klien
Data Objektif
1. Klien tampak penurunan kesadaran (GCS 4, E:2, M:2, Vafasia )

2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tingkat kesadaran : Semi-coma
4. Klien tampak mengalami kelemah anggota gerak sebelah kanan
5. Tampak terpasang O2 NRM 9 liter/menit
6. SPO2 90%
43
7. Suara nafas gurgling
8. Klien tampak kesulitan dalam menelan
9. Klien tampak terpasang NGT
10. Klien bedrest total
11. Pengkajian tingkat ketergantungan klien mengalami ketergantungan total
pada saat dilakukan pengkajian pola aktivitas berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami ketergantungan total.
12. klien tidak dapat melakukan personal hygine sendiri karena mengalami
kelemahan anggota gerak dan penurunan kesadaran
13. Semua aktivitas klien tampak dibantu
kelurga 14. TD : 170/100 mmHg
Nadi : 129 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Suhu : 37 oC
15. Kekuatan Otot
0000 1111
0000 1111
16. CT-Scan : Perdarahan parietal sinsitra ± 10,3 cc

17. Thorax-AP : pembesaran jantung, susp edema paru
18. Hasil Laboratorium.
a) pH : 7,29 mmol/L
b) PCO2 : 48 mEq/L
c) PO2 : 86 mmHg
d) HCO3 : 24 mEq/L
19. Gangguan Neurologis :
a) Nervus Olfaktorius (saraf sensori untuk penghiduan) : Kemampuan
penciuman pasien tidak dapat dilaukan karena pasien tidak sadarkan
diri.
b) Nervus Optikus (saraf sensori) : Visus lapang pandang tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak sadarkan diri.
c) Nervus Okulomotorius (mengkaji ukuran kedua pupil) : Diameter
pupil 2 mm sama kiri dan kanan, bentuk bulat, reflek terhadap cahaya
+/+.
d) Nervus Trochealis (Pergerakan mata ke arah inferior dan medial )
:Bola mata pasien tidak dapat bergerak kearah bawah dan ke medial
e) Nervus Trigeminus ( devisi sensorik dan motorik ) : Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang karena pasien tidak sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen ( mengontrol pergerakan mata) : Pasien tidak dapat
mengerakkan konjungtiva karena pasien tidak sadarkan diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi sensorik dan motorik) : Pasien tidak dapat
tersenyum, mengangkat alis, dan tidak dapat memperlihatkan gigi
karena pasien tidak sadarkan diri.
h) Nervus Akustikus (pendengaran) : Pasien tidak bisa dilakukan tes
webber dan rinne karena pasien tidak sadarkan diri.
45
i) Nervus Glosofaringeus (saraf sensorik dan motorik) : Pasien tidak bisa
membedakan rasa manis dan asam, pasien terpasang NGT karena
pasien tidak sadarkan diri.
j) Nervus Vagus (saraf sensorik dan motorik) : Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa menelan karena pasien tidak sadarkan diri.
k) Nervus Aksesoris (saraf mototrik yang mempersarafi otot) : Pasien
tidak bisa menggerakkan bahu dan kekuatan otot pasien ada kontraksi
otot namun tidak ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf motorik yang mempersarafi lidah) : Pasien
tidak bisa menjulurkan lidah karena pasien penurunan kesadaran.
ANALISA DATA
Tabel 3.5
Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS : Infark pada Resiko perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan otak dan serebral tidak
klien mengalami penurunan Hipertensi. efektif
kesadaran
DO :
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- Tingkat kesadaran : Semi-
coma
- GCS 4: M2E2Vafasia
- KU : Lemah
- Klien bedrest total
- TTV
TD : 170/100 mmHg
Nadi : 129 x/menit
RR : 26 x/menit
Suhu : 37 oC
- CT-Scan : Perdarahan
parietal sinsitra ± 10,3 cc
- Nervus yang terganggu :
a) Nervus Olfaktorius (saraf
sensori untuk penghiduan)
: Kemampuan penciuman
pasien tidak dapat
dilaukan karena pasien
tidak sadarkan diri.
b) Nervus Optikus (saraf
sensori) : Visus lapang
pandang tidak dapat
dilakukan karena pasien
c) Nervus Okulomotorius
(mengkaji ukuran kedua
pupil) : Diameter pupil 2
mm sama kiri dan kanan,
bentuk bulat, reflek
terhadap cahaya +/+.
d) Nervus Trochealis
47
(Pergerakan mata ke arah
inferior dan medial ) :Bola
mata pasien tidak dapat
bergerak kearah bawah
dan ke medial
e) Nervus Trigeminus (
devisi sensorik dan
motorik ) : Pasien tidak
dapat menggerakkan
rahang karena pasien tidak
sadarkan diri.
f) Nervus Abdusen (
mengontrol pergerakan
mata) : Pasien tidak dapat
mengerakkan konjungtiva
karena pasien tidak
sadarkan diri.
g) Nervus Fasialis ( devisi
sensorik dan motorik) :
Pasien tidak dapat
tersenyum, mengangkat
alis, dan tidak dapat
memperlihatkan gigi
karena pasien tidak
sadarkan diri.
h) Nervus Akustikus
(pendengaran) : Pasien
tidak bisa dilakukan tes
webber dan rinne karena
i) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
j) Nervus Vagus (saraf
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
k) Nervus Aksesoris (saraf
mototrik yang
mempersarafi otot) :
Pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun tidak
ada gerakan.
l) Nervus Hipoglosus (saraf
motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah karena
pasien penurunan
kesadaran.
2 DS : - Hambatan upaya Pola napas tidak
DO : napas efektif
- Tampak terpasang O2
NRM 9 liter/menit
- RR : 26 x/menit
- SPO2 : 90%
- Suara nafas gurgling
- Hasil laboratorium :
a) pH : 7,29 mmol/L
b) PCO2 : 48 mEq/L
c) PO2 : 86 mmHg
d) HCO3 : 24 mEq/L
- Thorax-AP : pembesaran
jantung, susp edema
paru
3 DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
- Keluarga klien mengatakan menelan makanan
klien kesulitan dalam
menelan
- Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa berbicara
- Keluarga mengatakan
pasien makan dan minum
melalui selang NGT
DO :
- Klien tampak kesulitan
dalam menelan
- Klien tampak terpasang
NGT
- Saraf yang bermasalah :
a) Nervus Trigeminus( devisi
sensorik dan motorik ) :
49
Pasien tidak dapat
menggerakkan rahang
karena pasien tidak
sadarkan diri.
b) Nervus Glosofaringeus
(saraf sensorik dan
motorik) : Pasien tidak
bisa membedakan rasa
manis dan asam, pasien
terpasang NGT karena
c) Nervus Vagus (saraf
Pasien tidak dapat
bersuara, dan tidak bisa
menelan karena pasien
d) Nervus Hipoglosus
(saraf motorik yang
mempersarafi lidah) :
Pasien tidak bisa
menjulurkan lidah
karena pasien penurunan
kesadaran.
4 DS : Penurunan Gangguan
- Keluarga mengatakan klien kekuatan otot dan mobilitas fisik
mengalami kelemahan massa otot
anggota gerak sebelah
kanan
semua aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
klien terbaring lemah
DO :
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- Semua aktivitas klien
tampak dibantu kelurga
- KU : Lemah
- Klien tampak penurunan
kesadaran
- GCS : E2M2Vafasia
- Nervus yang bermasalah :
a) Nervus Aksesorius :
pasien tidak bisa
menggerakkan bahu dan
kekuatan otot pasien ada
kontraksi otot namun
tidak ada gerakan sendi.
- Kekuatan otot
0000 1111
0000 1111
5 DS : Gangguan Defisit perawatan
- Keluarga klien mengatakan neuromuskuler diri
semua aktivitas klien dibantu dan kelemahan
oleh keluarga
klien terbaring lemah
klien terpasang kateter
selama klien sakit tiap pagi
dimandikan hanya dilap saja
selama klien sakit jarang
membersihkan gigi klien
DO :
- Pengkajian tingkat
ketergantungan klien
mengalami ketergantungan
total pada saat dilakukan
pengkajian pola aktivitas
berdasarkan indeks ADL
didapatkan klien mengalami
ketergantungan total.
- klien tidak dapat melakukan
personal hygine sendiri
karena mengalami kelemahan
anggota gerak dan penurunan
kesadaran
- Semua aktivitas klien tampak
dibantu keluarga
51
3.2 Diagnosa Keperawatan
a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan
Hipertensi
b. Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas

c. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
d. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot
e. Defisit perawatan diri b/d gangguan neuromuskuler dan kelemahan
3.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.6
Intervensi Keperawatan Kasus
No Diagnosa Luaran Intervensi

1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Kriteria Hasil : Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Efektif b/d infark pada jaringan - Tingkat kesadaran meningkat Observasi :
otak dan Hipertensi - Tekanan intrakranial menurun 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Nilai rata-rata tekanan darah 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
membaik 3. Monitor MAP
- Kesadaran membaik 4. Monitor status pernapasan
- Tekanan darah sistolik dan diastolik 5. Monitor intake dan output cairan
membaik
- Refleks saraf membaik Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvlsen,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
jika perlu
53
Pemantauan Neurologis
Observasi :
1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
reaktifitas pupil.
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor refleks kornea
5. Monitor kesimetrisan wajah
6. Monitor respons babinski
7. Monitor respons terhadap pengobatan.
Terapeutik
1. Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
jika perlu
2. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
4. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan
2 Pola napas tidak efektif b/d Kriteria Hasil : Manajemen jalan nafas
hambatan upaya napas - Dispnea menurun Observasi
- Frekuensi napas membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi,
- Kedalaman napas membaik kedalaman,usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis: wheezing)
3. Monitor sputum
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,mukolitik
Pemantauan Respirasi
Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2. Monitor adanya sputum
3. Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigenasi
55
3 Defisit Nutrisi b/d Kriteria Hasil : Manajemen nutrisi
ketidakmampuan menelan - Mempertahankan makanan dimulut Observasi
makanan meningkat 1. Identifikasi status nutrisi
- Reflek menelan meningkat 2. Identifikasi alergi dan toleransi makanan
- Kemampuan mengunyah meningkat 3. Identifikasi makanan yang disukai
- Usaha menelan meningkat 4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogatrik
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yag
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis natrium yang
dibutuhkan
Terapi Menelan
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala aspirasi
2. Monitor gerakan lidah saat makan
3. Monitor tanda kelelahan saat makan, minum
dan meludah
Terapeutik :
1. Berikan lingkungan yang nyaman
2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu, jika perlu
4. Hindari penggunaan sedotan
5. Posisikan duduk
6. Fasilitasi meletakkan makanan dibelakang
mulut
7. Berikan perawatan mulut, sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Informasikan manfaat terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup mulut saat
memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat maan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam
memberikan terapi (ahli gizi) dalam mengatur
program rehabilitasi pasien
4 Gangguan Mobilitas Fisik b/d Kriteria Hasil : Teknik Latihan Penguatan Sendi
penurunan kekuatan otot dan - Pergerakan ekstremitas meningkat Observasi :
massa otot - Kekuatan otot meningkat 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak
57
- Rentang gerak (ROM) meningkat sendi
- Kaku sendi menurun 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan
- Kelemahan fisik menurun atau rasa sakit selama gerakan/aktivitas
- Gerakan terbatas menurun Terapeutik :
1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai
latihan
2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan
sendi pasif atau aktif
3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang
gerak aktif maupun pasif
4. Berikan penguatan positif untuk melakukan
latihan bersama
Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur, disisi tempat
tidur (menjuntai), atau di kursi, sesuai
toleransi
3. Ajarkan melaukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif secara sistematis
4. Anjurkan ambulasi, sesuai toleransi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
5 Defisit Perawatan Diri b/d Kriteria Hasil : Dukungan Perawatan Diri
gangguan neuromuskuler dan - Kemampuan mandi meningkat Observasi :
kelemahan - Kemampuan mengenakan pakaian 1. Monitor tingkat kemandirian
meningkat 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
- Kemampuan makan meningkat diri, berpakaian, berhias, dan makan
- Mempertahankan kebersihan diri Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik ( mis.
- Mempertahankan keersihan mulut Suasana hangat, rileks, privasi )
meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi,
dan sabun mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
59
3.4 Imlementasi dan Evaluasi
Tabel 3.7
Hasil Implementasi dan Evaluasi
Selasa,13 Januari 2020

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl/Tahun/ Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Selasa, 1. Mengidentifikasi 10.15 S : Junie
Tidak Efektif b/d infark 13/01/2020 penyebab peningkatan - Keluarga klien
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema mengatakan klien belum
hipertensi sadar
serebral)
O:
2. Memonitor tanda/gejala - Klien tampak penurunan
peningkatan TIK kesadaran
(Tekanan darah - Terdapat perdarahan di
meningkat, bradikardi, parietal sinsitra ± 10,3
pola napas ireguler, cc
- GCS 4, M2E2Vafasia
kesadaran menurun)
3. Memonitor pernapasan - TTV
4. Memonitor intake dan TD : 170/100 mmHg
output cairan Nadi : 129x/menit
5. Meminimalkan stimulus RR : 26 x/menit
dengan menyediakan Suhu : 37 oC
- Saturasi oksigen 90%
- MAP : 123 mmHg
6. Mengelevasi kepala 30 - Intake : 750 cc
derajat - Output : 500 cc
- Klien terpasang O2 NRM 9L
A:
61
7. Mencegah terjadinya - Resiko perfusi
kejang serebral tidakefektif
8. Mempertahankan suhu
P:
tubuh normal
Intervensi dilanjutkan
9. Berkolaborasi dalam
pemberian obat - Mengidentifikasi penyebab
 Inj.citicolin peningkatan TIK (mis. Lesi,
 Inj. Mecobalamin edema serebral)
 Inj. Kalnex - Memonitor tanda/gejala
 Inj. Manitol peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
- Memonitor pernapasan
- Memonitor intake dan output
cairan
- Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan
- Mengelevasi kepala 30
derajat
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
- Berkolaborasi dalam
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.mecobolamin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Selasa, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:- Junie
b/d hambatan upaya napas 13/01/2020 irama, kedalaman dan
Jam : 08.30 O:
upaya napas - Tampak terpasang O2 NRM
2. Memonitor adanya 9 liter/menit
sputum - Posisi kepala tampak elevasi
3. Memonitor bunyi napas 30 derajat
tambahan - Tampak pasien penurunan
kesadaran
4. Mempertahankan
- RR : 26 x/menit
kepatenan jalan - Saturasi Oksigen 90%
napas - Suara nafas gurgling
6. Mengelevasi kepala 30 - Suction dilakukan secara
derajat bertahap
7. Memberikan minuman - Tampak mukosa bibir kering
hangat - Hasil laboratorium :
8. Melakukan pengisapan  pH : 7,29 mmol/L
lendir kurang dari 15  PCO2 : 48 mEq/L
detik  PO2 : 86 mmHg
9. Memberikan oksigenasi  HCO3 : 24 mEq/L
- Thorax-AP : pembesaran
jantung, susp edema
paru
63
A:
- Pola napas tidak efektif
P:
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi
napas tambahan
- Mempertahankan kepatenan
jalan napas
derajat
- Memberikan minuman
hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigenasi
3 Defisit Nutrisi b/d Selasa, 1. Memantau tingkat 13.00 S: Junie
ketidakmampuan menelan 13/01/2020 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 4 : E2M2Vafasia
memberikan makan - Reflek muntah (-)
dan minum melalui - Klien masih kesulitan dalam
NGT menelan
4. Memberikan minum
65
melalui oral kepada klien - Klien makan dan minum
2 sendok melalui NGT
5. Mengajarkan keluarga - Tidak ada BAB
memberikan minum - Intake : 750 cc
kepada klien melalui - Output : 500 cc
oral - Memberikan air minum
6. Memberikan inj.OMZ sedikit demi sedikit
7. Memberikan infus RL 20 A:
tpm - Defisit nutrisi
P:
- Memantau tingkat kesadaran
- Memberikan makanan dan
minuman melalui NGT
- Mengajarkan keluarga
memberikan makan dan
minum melalui NGT
- Memberikan minum melalui
oral kepada klien 2 sendok
- Memberikan inj.OMZ
- Memberikan cairan infus RL
20 tpm
4 Gangguan Mobilitas Fisik Selasa, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S : Junie
b/d penurunan kekuatan 13/01/2020 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan mengalami kelemahan
bantu klien saat anggota gerak sebelah kanan
mobilisasi - Keluarga klien mengatakan
3. Mengajarkan klien dan
67
keluarga proses semua aktivitas klien dibantu oleh
berpindah keluarga
(ambulasi/mika miki) - Keluarga klien mengatakan
4. Melakukan ROM klien terbaring lemah
pasif kepada klien - Keluarga mengatakan klien
5. Mengajarkan ROM pasif dilakukan mika miki dan
(libatkan keluarga) ROM setiap 2 jam sekali
6. Mengatur posisi 30 sesuai yang telah dianjurkan
derajat O:
7. Memposisikan klien - Kekuatan otot
dengan posisi semi 0000 1111
fowler 0000 1111
8. Melakukan
mengubah posisi
klien minimal setiap - Indeks ADL Barthel
2 jam (ketergantungan total = 0)
9. Mengajarkan kepada - Klien tampak terbaring
keluarga mengubah lemah
posisi minimal tiap 2 jam - memposisikan klien mika
miki tiap 2 jam sekali dengan
teknik ambulasi
- melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga dan
perawat.
- Posisi klien diubah setiap 2
jam
A:
- Gangguan mobilitas fisik
P:
- Dampingi dan bantu klien
dalam mobilisasi
- Pertahankan teknik
berpindah/ambulasi dan
ROM
- Ubah posisi klien minimal 2
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Selasa, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S: Junie
gangguan neuromuskuler 13/01/2020 klien untuk perawatan - Keluarga klien mengatakan
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri semua aktivitas klien dibantu
2. Melakukan personal oleh keluarga
hygine tiap pagi - Keluarga klien mengatakan
3. Memonitor kebutuhan klien terbaring lemah
klien untuk alat-alat - Keluarga klien mengatakan
bantu untuk kebersihan klien terpasang kateter
diri, berpakaian, berhias, O:
toileting dan makanan - Klien tidak bisa melakukan
4. Mendorong keluarga aktivitas secara mandiri
untuk membantu - Melakukan personal
melakukan aktivitas hygine dan oral hygine
sehari-hari yang normal - Membantu klien
sesuai kemampuan yang dalam berhias dan
dimiliki berpakian
- Klien tampak bersih dan rapi
69
A:
- Gangguan defisit perawatan
diri
P:
- Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
- Melakukan personal
hygine dan oral hygine
- Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
- Mendorong keluarga untuk
membantu melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
Rabu, 14 Januari 2020
Jam
1 Resiko perfusi Serebral Rabu, 1. Mengidentifikasi 10.15 S:- Junie
Tidak Efektif b/d infark 14/01/2020 penyebab peningkatan
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 O:
TIK (mis. Lesi, edema - Klien tampak masih belum
hipertensi
serebral) sadar
2. Memonitor tanda/gejala - GCS 4, M2E2Vafasia
peningkatan TIK - Klien bedrest total
(Tekanan darah - TTV
meningkat, bradikardi, TD : 164/94 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 23x/menit
kesadaran menurun) Suhu : 36,7 oC
3. Memonitor pernapasan - Saturasi oksigen 94%
4. Memonitor intake dan - MAP : 117 mmHg
output cairan - Intake : 400 cc
5. Meminimalkan stimulus - Output : 250 cc
- Klien terpasang O2 NRM 9L
dengan menyediakan
A:
lingkungan yang tenang - Resiko perfusi
6. Mengelevasi kepala 30 serebral tidakefektif
derajat
7. Mencegah terjadinya P:
kejang Intervensi dilanjutkan
8. Mempertahankan suhu - Mengidentifikasi penyebab
tubuh normal peningkatan TIK (mis. Lesi,
71
9. Berkolaborasi dalam edema serebral)
pemberian obat - Memonitor tanda/gejala
 Inj.citicolin peningkatan TIK (Tekanan
 Inj. Mecobalamin darah meningkat, bradikardi,
 Inj. Kalnex pola napas ireguler,
 Inj. Manitol kesadaran menurun)
cairan
dengan menyediakan
derajat
normal
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.mecobolamin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Rabu, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:- Junie
73
Jam : 08.30 upaya napas O:
2. Memonitor adanya - Tampak terpasang O2 NRM
sputum - Tampak pasien penurunan
kesadaran
3. Memonitor bunyi napas
- Tidak terdengar suara
tambahan gurgling lagi
4. Mempertahankan - Posisi kepala tampak elevasi
kepatenan jalan napas 30 derajat
5. Mengelevasi kepala 30 - 9 liter/menit
derajat - RR : 23 x/menit
- Saturasi Oksigen 94%
6. Memberikan minuman
- Tampak mukosa bibir kering
hangat - Hasil laboratorium :
7. Melakukan pengisapan - pH : 7,29 mmol/L
lendir kurang dari 15 - PCO2 : 48 mEq/L
detik - PO2 : 86 mmHg
8. Memberikan oksigenasi - HCO3 : 24 mEq/L
NRM 9 Liter/menit A:
- Pola napas tidak efektif
P:
- Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor adanya sputum
- Memonitor bunyi
napas tambahan
jalan napas
derajat
hangat
- Melakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
NRM 9 Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d Rabu, 1. Memantau tingkat 13.00 S : Junie
ketidakmampuan menelan 14/01/2020 kesadaran - Keluarga klien mengatakan
makanan Jam : 09.00 2. Memberikan makanan klien masih makan dan
dan minuman melalui minum melalui NGT
NGT O:
3. Mengajarkan keluarga - GCS 4 : E2M2Vafasia
memberikan makan - Reflek muntah (-)
dan minum melalui - Klien masih kesulitan dalam
NGT menelan
- Klien makan dan minum
4. Memberikan minum
melalui NGT
melalui oral kepada
- Memberikan air minum
klien 2 sendok
sedikit demi sedikit
5. Mengajarkan keluarga
- BAB 1 x , konsistensi cair :
memberikan minum
100 cc
kepada klien melalui
- Intake : 400 cc
oral
- Output : 250 cc
A:
75
- Defisit nutrisi
P:
minuman melalui NGT
memberikan makan
dan minum melalui
NGT
4 Gangguan Mobilitas Fisik Rabu, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S: Junie
b/d penurunan kekuatan 14/01/2020 klien dalam mobilisasi - Keluarga mengatakan klien
otot dan massa otot Jam : 09.00 2. Mendampingi dan dilakukan mika miki dan
bantu klien saat ROM setiap 2 jam sekali
mobilisasi sesuai yang telah dianjurkan
3. Melakukan mika-miki
kepada klien tiap 2 O:
jam - Kekuatan otot
4. Mengajarkan klien dan 0000 1111
keluarga proses 0000 1111
berpindah
(ambulasi/mika miki)
- Indeks ADL Barthel
5. Melakukan ROM pasif (ketergantungan total = 0)
kepada klien - Klien tampak terbaring
6. Mengajarkan ROM lemah
pasif (libatkan - Perawat memposisikan mika
keluarga)
7. Memposisikan klien
77
dengan posisi semi miki tiap 2 jam sekali dengan
fowler (30 derajat) teknik ambulasi dan di bantu oleh
8. Mengubah posisi klien keluarga
minimal setiap 2 jam - Melakukan latihan ROM 2
jam sekali
- Semua aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga
jam
A:
P:
dalam mobilisasi
ROM
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Rabu, 1. Memonitor 13.00 S : Junie
gangguan neuromuskuler 14/01/2020 kemampuan klien
dan kelemahan Jam : 09.00 untuk perawatan diri O:
- Melakukan personal
yang mandiri
2. Melakukan personal - Membantu klien
hygine dan oral hygine dalam berhias dan
berpakian
79
tiap pagi - Klien tampak bersih dan rapi
3. Memonitor kebutuhan A:
klien untuk alat-alat - Gangguan defisit perawatan
diri
bantu untuk kebersihan
P:
diri, berpakaian, Intervensi dilanjutkan
berhias, toileting dan - Memonitor kemampuan klien
makanan untuk perawatan diri yang
4. Mendorong keluarga mandiri
untuk membantu - Melakukan personal hygine
dan oral hygine
melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal untuk alat-alat bantu untuk
sesuai kemampuan kebersihan diri, berpakaian,
yang dimiliki berhias, toileting dan
makanan
membantu melakukan
normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
Kamis, 15 Januari 2020
Jam
1 Resiko Perfusi Serebral Kamis, 1. Mengidentifikasi 10.15 S : Junie
Tidak Efektif b/d infark 15/01/2020 penyebab peningkatan - Keluarga mengatakan
pada jaringan otak dan Jam : 08.20 TIK (mis. Lesi, edema klien sudah bisa di panggil
hipertensi akan tetapi suara tidak
serebral)
jelas
2. Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK O:
(Tekanan darah - Klien tampak masih
penurunan
meningkat, bradikardi,
kesadaran
pola napas ireguler, - Klien sudah bisa panggil
kesadaran menurun) tetapi suara mengerang tidak
3. Memonitor pernapasan jelas
4. Memonitor intake dan - Ada peningkatan GCS 6,
output cairan M2E2V2
5. Meminimalkan stimulus
- TTV
dengan menyediakan TD : 136/96 mmHg
lingkungan yang tenang Nadi : 102x/menit
6. Mengelevasi kepala 30 RR : 22x/menit
derajat Suhu : 36,4 oC
7. Mencegah terjadinya - Saturasi oksigen 98%
kejang - MAP : 109 mmHg
- Intake : 800 cc
8. Mempertahankan suhu
- Output : 650 cc
tubuh normal - Klien terpasang O2 NRM 9L
81
9. Berkolaborasi dalam A:
pemberian obat - Resiko perfusi serebral tidak
 Inj.citicolin efektif
 Inj. Mecobalamin
P:
 Inj. Kalnex
 Inj. Manitol - Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
edema serebral)
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK (Tekanan
darah meningkat, bradikardi,
kesadaran menurun)
cairan
dengan menyediakan
derajat
normal
pemberian obat :
 Inj. Citicolin
 Inj.mecobolamin
 Inj.kalnex
 Inj.manitol
2. Pola napas tidak efektif Kamis, 1. Memonitor frekuensi, 10.15 S:- Junie
Jam : 08.30 O:
upaya napas - Tampak terpasang O2 NRM
2. Memonitor adanya 9 liter/menit
sputum - RR : 22 x/menit
3. Memonitor bunyi napas - Tidak ada sputum
tambahan - Saturasi Oksigen 98%
4. Mempertahankan - Tampak mukosa lembab
- Posisi kepala tampak
kepatenan jalan napas elevasi 30 derajat
5. Mengelevasi kepala 30 A:
derajat - Pola napas tidak efektif
6. Memberikan minuman P:
hangat Intervensi dilanjutkan
7. Melakukan pengisapan - Memonitor frekuensi,
lendir kurang dari 15 irama, kedalaman dan
detik upaya napas
8. Memberikan oksigenasi - Memonitor adanya sputum
NRM 9 Liter/menit - Memonitor bunyi napas
tambahan
83
jalan napas
derajat
hangat
- Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
NRM 9 Liter/menit
3 Defisit Nutrisi b/d Kamis, 1. Memantau tingkat 13.00 S:- Junie
ketidakmampuan menelan 15/01/2020 kesadaran
makanan Jam : 09.00 O:
2. Memberikan makanan - GCS 6 : E2M2V2
dan minuman melalui - Reflek muntah (-)
NGT - Klien masih kesulitan dalam
3. Mengajarkan keluarga menelan
memberikan makan - Klien makan dan minum
dan minum melalui melalui NGT
NGT - Intake : 800 cc
4. Memberikan minum - Output : 650 cc
melalui oral kepada - Memberikan air minum
klien 2 sendok sedikit demi sedikit
5. Mengajarkan keluarga A:
memberikan minum - Defisit nutrisi
kepada klien melalui P:
oral Intervensi dilanjutkan
minuman melalui NGT
memberikan makan
dan minum melalui
NGT
4 Gangguan Mobilitas Fisik Kamis, 1. Mengkaji kemampuan 13.00 S:- Junie
b/d penurunan kekuatan 15/01/2020 klien dalam mobilisasi
otot dan massa otot Jam : 09.00 O:
2. Mendampingi dan - Kekuatan otot
bantu klien saat 0000 1111
mobilisasi
3. Melakukan mika miki 0000 1111
tiap 2 jam
4. Mengajarkan klien dan - Indeks ADL Barthel
keluarga proses (ketergantungan total = 0)
berpindah - Klien tampak terbaring
(ambulasi/mika miki) lemah
5. Melakukan latihan - tampak memposisikan mika
ROM miki tiap 2 jam sekali dengan
6. Mengajarkan ROM teknik ambulasi di bantu oleh
pasif (libatkan perawat dan keluarga
keluarga) - melakukan latihan ROM 2
7. Memposisikan klien jam sekali
dengan posisi semi - Klien bedrest total
fowler - Semua aktifitas klien tampak
8. Mengubah posisi klien
85
minimal setiap 2 jam dibantu oleh keluarga
jam
A:
P:
dalam mobilisasi
ROM
jam sekali
5 Defisit Perawatan Diri b/d Kamis, 1. Memonitor kemampuan 13.00 S : - Junie
gangguan neuromuskuler 15/01/2020 klien untuk perawatan
dan kelemahan Jam : 09.00 diri yang mandiri O:
2. Memonitor kebutuhan - Klien tidak bisa melakukan
klien untuk alat-alat aktivitas secara mandiri
bantu untuk kebersihan - Melakukan personal
diri, berpakaian, berhias, hygine dan oral hygine
- Membantu klien
toileting dan makanan
3. Melakukan personal dalam berhias dan
berpakian
- Klien tampak bersih dan rapi
4. Mendorong keluarga
A:
untuk membantu
- Gangguan defisit perawatan
melakukan aktivitas
diri
sehari-hari yang normal
P:
87
sesuai kemampuan yang Intervensi dilanjutkan
dimiliki - Memonitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan
makanan
membantu melakukan
normal sesuai kemampuan
yang dimiliki
89
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Stroke merupakan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak. Kemudian terjadi kerusakan gangguan
otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan
bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas, tekanan darah, bahkan
menyebabkan penurunan kesadaran.
Berdasarkan analisa kasus pada klien dengan diagnosa medis Stroke
Hemoragik ditemukan lima diagnosa keperawatan antara lain resiko perfusi
serebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak, pola napas tidak efektif b/d
hambatan upaya napas, defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan,
gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan kelemahan, dan defisit
perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler dan kelemahan.
Berdasarkan analisa dan pembahasan mengenai masalah perfusi serebral
tidak efektif dengan intervensi elevasi kepala 30 derajat terhadap perubahan
saturasi oksigen di dapatkan hasil terdapat perubahan antara 90% - 98%. Klien
dengan elevasi kepala 30 derajat akan meningkatkan aliran darah ke otak dan
memaksimalkan oksigenasi ke jaringan serebral.
Saran
Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan untuk dapat
mengembangkan elevasi kepala 30 derajat yang dapat digunakan untuk
meningkatkan saturasi oksigen dan mencegah terjadinya peningkatan TIK.
Bagi Pasien dan Keluarga
Diharapkan keluarga dapat meningkatkan pengetahuan dan kemandirian
dalam merawat dan proses pemulihan pada pasien yang mengalami afasia.
91

Makalah Seminar Stroke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Seminar Stroke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Makalah Seminar Stroke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“ASUHAN KEPERAWATAN STROKE”

1. Wulan Tri F (A0021124)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.

Tekanan darah tinggi / hipertensi merupakan faktor risiko paling

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa

Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan

a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan penyakit

Tanggal Masuk : 12 Januari 2023

Jam Masuk : 21.30 WIB

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Tanggal Pengkajian : Selasa, 13 Januari 2023

3.1.1 Identitas Klien

Tempat/ Tgl Lahir : Bandung, 02/05/1978

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pondok Cina, Depok

Sumber Informasi : Keluarga

Keluarga Terdekat Yang Dapat

Dihubungi Nama : Ny.R

RSAM dengan keadaan tidak sadarkan diri, keluarga juga mengatakan

klien mengalami penurunan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah

sakit dan klien mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan,

keluarga juga mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit pasien

mengalami jatuh dikamar mandi.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Neurologi dengan keluhan keluarga mengatakan klien tidak sadarkan

pagi hari dan disertai muntah-muntah, klien menggalami kelemahan

anggota gerak sebelah kanan, dan keluarga klien mengatakan semua

aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Dari data objektif di dapatkan,

NRM 9 L/menit, KU lemah, kesadaran semi-coma, TD 170/100, HR

90%, kekuatan otot ekstremitas atas 0000/1111 dan ekstremitas bawah

0000/1111, dan tampak terpasang infus RL 20 tpm. Tampak klien

Keluarga mengatakan klien dulu juga pernah di rawat di rumah sakit

karna penyakit hernia, klien juga mempunyai riwayat pernah operasi

hernia, keluarga juga mengatakan klien juga memiliki riwayat hipertensi

1 tahun terakhir dan pernah dirawat di rumah sakit karna penyakit

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa ada ayah dari klien juga mengalami

seperti yang di alami klien saat ini.

Keluarga mengatakan klien merupakan seorang perokok aktif dan suka

minum kopi dan jarang mengontrol kesehatan, dan keluarga juga

mengatakan klien pernah dirawat karena hipertensi tinggi.

f. Timbulnya Keluhan dan Faktor Pemberat

Keluarga mengatakan klien mengalami penyakit hipertensi sejak 1 tahun

yang lalu. Keluarga mengatakan pasien menggalami lemah ekstremitas

g. Riwayat Alergi (Obat dan Makanan)

Tidak Ada riwayat alergi pada obat dan makanan

h. Obat-obatan yang pernah di konsumsi

Keluarga mengatakan klien memiliki kebiasaan merokok dan suka

minum kopi dan tidak mengotrol makanan dan juga kesehatan.

: Laki-laki : Tinggal Serumah

Data Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

2 Pola Eliminasi BAB : BAB :

3.1.5 Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam Pekerjaan