Laporan Kasus

ABSES TUBERKULOSA OTAK PADA REMAJA DENGAN HIV NEGATIF

TUBERCULOUS BRAIN ABSCESS ON ADOLESCENT WITH HIV NEGATIVE
Mayo Djitro,* Yanto Budiman,*,** Ronny *,**

ABSTRACT
Tuberculosis is highly prevalent in developing countries. It is most commonly seen infecting the lungs but can also
be found as extrapulmonary tuberculosis (EPTB). Central nervous system (CNS) tuberculosis represented about 10% of
EPTB. The primary form of CNS TB is meningitis TB. There are however, other rarer forms, such as tuberculous brain
abscess (TBA). Abscesses are more commonly seen in immunocompromised patients. A 19 year old female came with a
complaint of headache for 1 week accompanied with recurrent fever, nausea, and vomiting. Physical examination shows
nuchal rigidity in the patient. Blood workup revealed that the patient was HIV negative. Primary lung tuberculosis was
found in the patient on chest x-ray. On brain MRI abscesses were found. The patient was given anti-tuberculous drug reg-
iment. Follow up brain MRI was performed 2 months after treatment with oral anti-tuberculous therapy 1x3 4 fixed drug
combination (FDC). Before treatment, brain MRI with contrast showed two ring enhanced lesions with irregular border
on the right cerebellum hemisphere with approximate size 2.8x2.6x1.8 cm (AP x transversal x height) with some satellite
nodules and enhancements on right tentorium cerebelli. There’s also another ring enhanced lesion with irregular border on
right frontal lobe pre central gyrus with approximate size 1.4x2x1.1 cm (AP x transversal x height) with perifocal oedema.
Follow up MRI after oral anti-tuberculous therapy showed decreased in size for both lesions. We documented one case
of brain tuberculosis in non HIV patient, which showed significant improvement after given oral anti-tuberculous drugs.
Keywords: extrapulmonary tuberculosis, tuberculosis, tuberculous brain abscess,

ABSTRAK
Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit dengan prevalensi yang tinggi di negara berkembang. Pada um-
umnya tuberkulosis menginfeksi paru, akan tetapi dapat juga ditemukan sebagai tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis
sistem saraf pusat (SSP) mencakup 10% dari kasus tuberkulosis ekstra paru. Bentuk primer dari TB SSP adalah menin-
gitis TB, akan tetapi terdapat bentuk infeksi lainnya seperti tuberkuloma ataupun abses tuberkulosis. Abses tuberkulosis
biasanya terjadi pada pasien imunokompromais. Perempuan berusia 19 tahun datang dengan keluhan sakit kepala selama
1 minggu disertai demam yang rekuren, mual, dan muntah. Pemeriksaan fisik menunjukan adanya kaku kuduk. Hasil
pemeriksaan laboratorium menunjukan bahwa pasien HIV negatif. Pada foto rontgen thoraks ditemukan gambaran TB
paru primer. Pada MRI kepala ditemukan abses pada hemisfer cerebellum kanan berukuran 2,8x2,6 x1,8 cm (AP x trans-
versal x tinggi) disertai satelit nodul dan penyangatan pada tentorium serebeli, dan girus presentralis lobus frontalis kanan
berukuran 1,4x2x1,1 cm (AP x transversal x tinggi) disertai emeda perifokal. Pasien diterapi dengan menggunakan obat
anti tuberkulosis (OAT) 1x3 4 fixed drug combination (FDC). MRI kembali dilakukan dua bulan setelah pengobatan dan
menunjukan ukuran kedua abses mengecil. Telah dilaporkan sebuah kasus abses tuberkulosa otak pada remaja dengan HIV
negatif yang menunjukan perbaikan setelah dilakukan terapi dengan OAT.
Kata Kunci: abses tuberkulosa otak, tuberkulosis ekstra paru, tuberkulosis
*Fakultas Kedokteran Universitas Atma Jaya, Jakarta. **Depertemen Radiologi Rumah Sakit Atma Jaya, Jakarta. Korespondensi:
[email protected]

PENDAHULUAN kejadian TB ekstra paru. Abses tuberkulosis (ATB)

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu kasus otak merupakan salah satu bentuk infeksi TB pada
yang sering ditemui di negara-negara berkembang, SSP yang jarang ditemukan.2 ATB dapat ditemukan
termasuk Indonesia. Infeksi TB dapat terjadi di sekitar 4-8% pada pasien imunokompeten dengan
paru maupun diluar paru. Tuberkulosis ekstra paru infeksi TB pada SSP, dan sekitar 20% pada penderita
dedefinisikan oleh WHO sebagai kasus tuberkulosis HIV.3
dengan adanya keterlibatan organ selain paru. TB ekstra paru berasal dari inhalasi droplet
Berdasarkan WHO global tuberculosis report pada yang mengandug M.tuberculosis yang kemudian
tahun 2018, TB ekstra paru ditemukan sebanyak menyebar secara hematogen atau limfatik sehingga
14% dari seluruh insidensi kasus. 1 Infeksi TB pada dapat mencapai berbagai organ di tubuh. Penyebaran
sistem saraf pusat (SSP) mencakup sekitar 10% dari hematogen terutama pada daerah dengan oksigenasi

69 Neurona Vol. 38 No. 1 Desember 2020

 Laporan Kasus
yang tinggi, salah satunya adalah SSP. Infeksi thoraks dan MRI kepala dengan kontras. Pasien
TB pada SSP dimulai dengan pembentukan fokus juga menjalani pemeriksaan anti-HIV ketika dirawat
infeksi (rich foci) pada otak, medula spinalis, dengan hasil negatif. Dua hari setelah dirawat pasien
atau meninges. Sebagai respon imun akan terjadi mengalami kejang dan diberikan diazepam 10 mg IV.
pelepasan sitokin inflamasi TNF-α. TNF-α berperan Pada rontgen thoraks ditemukan gambaran
dalam pembentukan granuloma dan menghambat fibroinfiltrat pada lapang tengah dan atas kedua baru,
infeksi, akan tetapi produksi TNF-α diduga dapat serta adanya opasitas pada pada basal paru kiri yang
meningkatan permeabilitas dari sawar darah otak, menutupi sinus kostofrenikus dan batas jantung
cairan serebrospinal, dan leukositosis. Mekanisme kiri (Gambar 1). Gambaran ini menunjukan adanya
dari perubahan permeabilitas ini belum diketahui tuberkulosis paru disertai efusi pleura kiri.
dengan jelas, tetapi merupakan proses patofisiologi
Pada MRI dengan kontras ditemukan adanya
yang penting dari TB meningitis. Ketika terjadi
dua lesi menyangat kontras berbentuk cincin dengan
pelepasan bakteri dari granuloma, perubahan
tepi ireguler. Lesi pertama terletak pada hemisfer
permeabilitas dari sawar darah otak menyebabkan
cerebellum kanan dengan ukuran 2,8x2,6x1,8 cm
bakteri dapat masuk kedalam ruang subaraknoid dan
disertai satelit nodul dengan penyangatan pada
membentuk eksudat gelatin yang menyelubungi arteri
tentorium serebeli kanan (Gambar 2 dan 3). Lesi
dan saraf kranial. Eksudat tersebut menyelubungi
kedua terletak pada girus pre-sentralis lobus frontalis
arteri dan saraf kranial dan akan menghambat
kanan dengan ukuran 1,4x2x1,1 cm disertai edema
aliran cairan serebrospinal sehingga menyebabkan
perifokal (Gambar 4 dan 5). Gambaran tersebut
hidrosefalus. Pada tuberkuloma, terjadi pembesaran
menunjukan suatu abses otak dengan diagnosis
granuloma tuberkel tanpa terjadi ruptur dan invasi
kedalam ruang subaraknoid.4 Pada abses tuberkulosis, banding kistik neoplasma (pilocytic astrocytoma).
tuberkel menghailkan eksudat yang berlebih sehingga Berdasarkan temuan dari gambaran radiologis
mencetuskan respon inflamasi yang lebih kuat dan gejala klinis, pasien didiagnosis dengan TB
sehingga membentuk pus dan nekrosis jaringan.5 paru dan abses otak tuberkulosis dengan diagnosis
KASUS banding abses otak bakterial. Pasien diterapi dengan
regimen obat anti TB 1x3 4 FDC dan fenitoin
Pasien perempuan berusia 19 tahun, datang ke
3x100 mg. Pasien dirawat selama 2 minggu, dan
IGD dengan keluhan sakit kepala berulang sejak 1
selama perawatan sakit kepala berkurang dan kejang
minggu yang lalu, dan memburuk 2 hari yang lalu.
tidak pernah terjadi lagi. Setelah itu pasien rawat
Pasien juga mengeluhkan adanya demam berulang,
jalan dengan melanjutkan obat anti TB 1x3 FDC,
dan terkadang disertai mual dan muntah. Pasien
sedangkan pemberian antikonvulsan dihentikan.
menyangkal riwayat kejang dan defisit neurologis.
Terapi lain seperti anti edema maupun antibiotik lain
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
tidak diberikan. Selama perawatan, baik di rumah
dan tidak mengkonsumsi obat-obatan secara rutin.
sakit maupun setelah rawat jalan, tidak dilakukan
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
dalam batas normal: tekanan darah 110/70 mmHg, pemeriksaan penunjang tambahan seperti LED atau
laju nadi 100x/menit, laju pernapasan 20x/menit, pemeriksaan TB ekstra pulmoner.
dan suhu tubuh 36.6o C. Pada pasien ditemukan Dua bulan kemudian, pasien kembali untuk
adanya kaku kuduk (+), pemeriksaan saraf kranial kontrol, dan kembali dilakukan MRI kepala
dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium dengan kontras. Hasil MRI menunjukan lesi yang
menunjukan penurunan hemoglobin (9.7 g/dL), menyangat kontras bebentuk cincin pada hemisfer
hematokrit (30%), dan peningkatan leukosit (14.54 cerebellum kanan dengan ukuran 1,7x1,9x1,1cm
x 103 / uL), dan neutrofil segmental (88%), tidak dan penyangatan minimal pada girus pre-sentral,
dilakukan pemeriksaan LED dan . Pasien kemudian serta edema perifokal berkurang secara signifikan.
direncanakan rawat inap dan dilakukan rontgen Satelit nodul sudah tidak tampak. Pasien sudah tidak

Neurona Vol. 38 No. 1 Desember 2020 70

Laporan Kasus
mengeluhkan sakit kepala, dan pada pemeriksaan fisik Berbeda dengan tuberkuloma yang memiliki
sudah tidak ditemukan kaku kuduk. Setelah itu pasien inti kaseosa nekrosis, abses tuberkulosa memiliki inti
memutuskan untuk pindah kontrol ke puskesmas. yang terdiri dari pus dan bakteri tahan asam. Selain
PEMBAHASAN itu abses tuberkulosa pada umumnya berukuran
lebih besar, dapat bersifat soliter atau multiple, dan
Abses tuberkulosa pada umumnya ditemukan
pada umumnya multiloculated. Kandungan inti yang
pada parenkim otak. Diagnosis banding abses

Gambar 1. Foto thoraks AP menunjukan adanya fibroinfiltrat pada lapang tengah dan atas kedua paru
(lingkaran merah) disertai efusi pleura kiri (), sugestif tuberkulosis paru.

tuberkulosa adalah tuberkuloma yang juga ditemukan berbeda pada abses tuberkulosa akan menyebabkan
pada parenkim otak. Gambaran tuberkuloma pada gambaran T2 sebagai hiperintens pada bagian tengah
MRI bergantung pada tahap dari tuberkuloma itu dan hipointens pada perifer. Dapat ditemukan juga
sendiri. Noncaseating granuloma akan tampak edema perifokal dan efek massa. Gambaran post
hiperintens padda T2 dan hipointens pada T1, serta kontras akan menunjukan penyangatan berbentuk
menyangat kontras. Solid caseating granuloma cincin yang tipis dan seragam, akan tetapi dapat juga
akan terlihat hipointens baik pada T1 maupun T2, tebal dan ireguler pada pasien imunokompromais.6-7
meskipun pada T1 dapat terlihat sebagai hiperintens Diagnosis banding lain dapat berupa abses
pada tepinya. Bila terjadi likuifikasi inti tuberkuloma piogeni, yang juga menunjukan penyangatan kontras
atau caseous necrosis, maka bagian tengah akan tampak berbentuk cincin pada MRI dengan bentuk bulat/
hiperintens pada T2 disertai penyegatan berbentuk elips dan densitas rendah di bagian tengahnya.
cincin pada tepinya.6 Salah satu cara membedakan abses tuberkulosa

71 Neurona Vol. 38 No. 1 Desember 2020

 Laporan Kasus

Gambar 2. MRI T1 dengan kontras sebelum pengobatan menunjukan lesi dengan penyangatan berbentuk cincin dengan
tepi ireguler pada hemisfer cerebellum kanan (A) potongan aksial, (B) potongan sagittal, (C) potongan koronal.

Gambar 3. MRI T1 dengan kontras setelah pengobatan 2 bulan menunjukan ukuran lesi disertai penyangatan yang lebih kecil
pada hemisfer cerebellum kanan (A) potongan aksial, (B) potongan sagittal, (C) potongan koronal.

Gambar 4. MRI T1 dengan kontras sebelum pengobatan menunjukan adanya lesi dengan penyegatan berbentuk cincin dengan tepi
ireguler pada gyrus presentralis lobus frontalis kanan (A) potongan aksial, (B) potongan sagittal, (C) potongan koronal.

Gambar 5. MRI T1 dengan kontras setelah penngobatan 2 bulan menunjukan penyangatan minimal pada gyrus presentralis
lobus frontalis kanan (A) potongan aksial, (B) potongan sagittal, (C) potongan koronal.

Neurona Vol. 38 No. 1 Desember 2020 72

Laporan Kasus
dan piogenik adalah dengan menggunakan MR utama berupa sakit kepala. Pasien menunjukan
spektroskopi. Pada abses piogenik akan terlihat perbaikan dari segi klinis dan gambaran radiologi
adanya asam amino pada 0,9 ppm, lipid dan laktat setelah dilakukan terapi dengan OAT.
pada 1,3 ppm. Asam amino selalu terlihat pada abses DAFTAR PUSTAKA
piogenik karena kandungan protin dan neutrofil yang 1. World Health Organization. Global tuberculosis report
tinggi pada abses. Ketika terjadi pemecahan dari 2018. 2018.
neutrofil makan terjadi pelepasan enzim proteolitik 2. Ansari MK, Jha S. Tuberculous brain abscess in an
yang akan menghidrolisasi protein menjadi asam immunocompetent adolescent.J Nat Sc Biol Med.
amino. Sedangkan pada abses tuberkulosa banyak 2014;5(1):170.
3. Sapna R, Juan Pablo Cruz. Case of The Week:
mengandung mikobakterium, lifosit, dan hanya
Tuberculous brain abscess [internet]. AJNR Am J
sedikit neutrofil. Mikobakterium sebagian besar Neuroradiol. 2016. Available from: http://www.ajnr.
terdiri dari lipid, sehingga pada MR spektroskopi org/content/cow/10132016/tab-diagnosis
tidak terlihat adanya asam amino.8-9 4. Rock RB, Olin M, Baker CA, Molitor TW, Peterson PK.
Abses tuberkulosis pada umumnya dicurigai Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis
and Clinical Aspects. CMR. 2008;21(2):243–61.
pada pasien imunokompromais atau pada daerah
5. Mohindra S, Savardekar A, Gupta R, Tripathi M, Rane
endemis TB. Pada kasus didapatkan pasien adalah
S. Tuberculous brain abscesses in immunocompetent
imunokompeten, akan tetapi Indonesia merupakan patients: A decade long experience with nine patients.
daerah endemis TB, meskipun demikian diagnosis Neurol India. 2016;64(1):66.
tuberkuloma masih harus dipertimbangkan. Bentuk 6. Bomanji JB, Gupta N, Gulati P, Das CJ. Imaging in
caseating granuloma yang mencair sulit dibedakan Tuberculosis. Cold Spring Harbor Perspectives in
dengan abses tuberkulosis karena memiliki Medicine. 2015 Jun 1;5(6):a017814–a017814.
gambaran MRI yang serupa, yaitu hiperintens pada 7. Sanei Taheri M, Karimi MA, Haghighatkhah H,
Pourghorban R, Samadian M, Delavar Kasmaei H.
bagian tengah dan hipointens pada perifer pada T2. Central Nervous System Tuberculosis: An Imaging-
Tuberkuloma juga dapat memiliki karakteristik yang Focused Review of a Reemerging Disease. Radiol
menyerupai abses seperti ukuran yang relatif besar Res Pract. 2015;2015:1–8.
(diameter > 3 cm), soliter atau multiple, dan dapat 8. Rakesh K. Gupta, Davender K. Vatsal, Nuzat Husain,
juga bersifat multiloculated. Untuk membedakan Sanjeev Chawla, Kashi N. Prasad, Raja Roy, Rajesh
Kumar, Deepak Jha and Mazhar Husain. AJNR Am J
keduanya dapat dilkukan biopsi, akan tetapi pada
Neuroradiol. 2001, 22 (8) 1503-1509. Available from:
daerah endemis TB biopsi dapat tidak dilakukan dan http://www.ajnr.org/content/22/8/1503#abstract-1
langsung diberikan terapi secara empiris, terutama 9. Luthra G, Parihar A, Nath K, Jaiswal S, Prasad
pada lesi berukuran kecil (< 3 cm).10 Pada lesi KN, Husain N, et al. Comparative Evaluation of
berukuran > 3 cm, pengambilan sampel biopsi untuk Fungal, Tubercular, and Pyogenic Brain Abscesses
membedakan kedua jenis lesi ini dapat menjadi hal with Conventional and Diffusion MR Imaging and
Proton MR Spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol.
penting karena abses tuberkulosis berukuran besar 2007;28(7):1332–8.
membutuhkan terapi pembedahan berupa insisi dan 10. Chakraborti S, Mahadevan A, Govindan A, Nagarathna
drainase sebelum dapat diberikan terapi OAT.5 S, Santosh V, Yasha TC, et al. Clinicopathological
KESIMPULAN study of tuberculous brain abscess. Pathol Res Pract.
2009;205(12):815–22.
Telah dilaporkan sebuah kasus abses tuberkulosa
otak pada remaja dengan HIV negatif dengan keluhan

73 Neurona Vol. 38 No. 1 Desember 2020