FORMAT PENGKAJIAN PADA BAYI

Nama : Helin Tangal pengkajian : 19-04-2021

NIM : 2032000017 Ruangan : NICU

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Tgl lahir/usia :
Tgl masuk RS :
Tgl masuk ruangan :
Tgl pengkajian :
No. Register :
Diagnosa Medis :

2. Identitas Penanggungjawab (Ayah/Ibu)

Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan /bulan :
Alamat rumah :
No. Telp/HP :

B. DATA PENGKAJIAN
1. Gambaran umum pasien
Keluhan utama :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat penyakit saat ini :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga:
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
a. Antenatal care
Perawatan antenatal (ANC) : Teratur/Tidak teratur*
Tempat pemeriksaan ANC : ..................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes/Toksemi/Eklampsi/.............................
Terpapar radiasi : Tidak pernah/Pernah:.........kali
Golongan darah/Rhesus Ibu : .............
Golongan darah/Rhesus Ayah: .............
b. Natal
Jenis persalinan : Spontan/Ekstraksi forcep/Ekstraksi vacum/SC*

Komplikasi persalinan : KPD/Infeksi intrapartum/Perdarahan/................

c. Postnatal
Kondisi bayi saat lahir : ..........
APGAR Score : 1” ........ 5” .......... 10” ........
Usia gestasi : ..........
Berat badan lahir :
Panjang badan lahir :
Reaksi alergi :
d. Riwayat persalinan sebelumnya
No Tgl/Thn Sex BB Kondisi Komplikasi Jenis Imunisasi
kelahiran Lahir bayi kehamilan/persalinan persalinan

2. Pengkajian Kenyamanan Fisik (Physical Comfort)

a. Kondisi Umum
Panjang badan : ........... cm Berat badan : ......... gram
b. Nyeri (Pain Relief)
Waktu terjadi :..........
Lokasi :..........
Durasi : .......... menit ......... kali/sift
Skala (PIPP) : ..........
c. Kulit
Warna kulit :
Pink/Pucat/Kuning/Mottled* Sianosis
: .............
Kemerahan : Ada/Tidak ada
Tanda lahir : Ada/Tidak ada
Turgor kulit : Elastis/Tidak
elastis* Skoring (NSRAS) : ...............
Suhu kulit : ...............
d. Kepala/leher
Lingkar kepala : ............. cm
Fontanel anterior : Lunak/Tegas/Datar/Menonjol/Cekung
Sutura sagitalis : Tepat/Terpisah/Menjauh/Tumpang
tindih* Gambaran wajah : Simetris/Asimetris
Caput succedanum :Ada/Tidak ada
Cephalhematom : Ada/Tidak
ada
Telinga :
Normal/Abnormal,sebutkan.............
Hidung : Simetris/Asimetris
Keluaran dari hidung : Tidak ada/Ada,
sebutkan..........
Nafas cuping hidung : Ada/Tidak ada

Frekuensi nafas : .......... x/menit

Mata : Bersih/Keluaran, sebutkan.........
Jarak interkantus : .............. cm
Sklera : Ikterik/Perdarahan
Mulut : Normal/Bibir sumbing
Mukosa mulut : Lembab/Kering
e. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris*
Down score :
Nilai 0 1 2
Frekuensi nafas < 60 kali/menit 60-80 kali/menit > 80 kali/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap dengan
O2 O2
Air entry (Udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
 Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa
stetoskop alat bantu
Keterangan. Skor < 4 : Gangguan pernafasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernafasan sedang
Skor > 5 : Gangguan pernafasan berat (Lakukan pemeriksaan
AGD)
Suara nafas : Kanan kiri sama/Tidak sama
Bersih/Ronchi/Wheezing
Respirasi : Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu, sebutkan..........
f. Jantung
Waktu pengisian kapiler (CRT) : .........
Denyut nadi : Frekuensi.......x/menit Kuat/Lemah Teratur/Tidak teratur
g. Abdomen
Lingkar perut : ......cm Lunak/Tegas/Datar/Distensi
Muntah : Tidak ada/Ada, sebutkan.........
h. Umbilikus
Basah/Kering/Bau/Warna, sebutkan........
i. Genital
Perempuan normal/Laki-laki normal/Abnormal, sebutkan........
j. Anal
Anatomis : Ada/Tidak ada Pengeluaran
mekonium, hari ke.........
Konsistensi feses : Lunak/Cair/Lendir/Darah
Warna feses : Hijau/Kuning/Lainnya, sebutkan........
Konstipasi : Ya/Tidak
k. Ekstremitas
Gerakan : Bebas/Terbatas/Tidak terkaji
Ekstremitas atas : Normal/Abnormal, sebutkan.......
 Ekstremitas bawah : Normal/Abnormal, sebutkan.......
l. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Ada/Tidak ada

m. Spina/tulang belakang
Anatomis : Normal/Abnormal, sebutkan.........
n. Reflek
Tonick Neck : Ada/Tidak ada
Menggenggam: Kuat/Lemah
Rooting : Kuat/Lemah
Menghisap : Kuat/Lemah
Menelan : Kuat/Lemah
Babinski : Kuat/Lemah
Berkedip : Ada/Tidak ada
o. Tonus/aktivitas
Aktivitas : Aktif/Tenang/Letargi/Kejang
Menangis : Kuat/Lemah/Melengking/Sulit menangis
3. Pengkajian Kenyamanan Psikospiritual (Phsycospiritual Comfort)
a. Kondisi bayi
Status tidur : Tidur tenang/Tidur aktif
Status terjaga : Mengantuk/Terjaga tenang/Terjaga aktif/Menangis
b. Kondisi orangtua
Psikologis : Tenang/Cemas/Panik
Dampak penyakit pasien pada keluarga:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Aktifitas keagamaan selama mendampingi pasien:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
4. Pengkajian Kenyamanan Sosiokultural (Sociocultural Comfort)
Pengasuh : Ayah/Ibu/Nenek/Orang lain/Pemerintah
Dukungan sibling : Ada/Tidak ada
Keterlibatan orangtua : Berkunjung (Ya/Tidak)
Kontak mata (Ya/Tidak)
Menyentuh (Ya/Tidak)
PMK (Ya/Tidak)
Berbicara (Ya/Tidak)
Menggendong (Ya/Tidak)
Ekspresif (Ya/Tidak)
Skor interaksi ibu-bayi : .......... (Gunakan lembar OCI)
Budaya yang dianut keluarga: ................................
Pengetahuan keluarga terhadap penyakit/kondisi bayi: Baik/Cukup/Kurang
5. Pengkajian Kenyamanan Lingkungan (Enviromental Comfort)
Penerangan : Cukup/Kurang/Berlebihan
Inkubator tertutup kain (Ya/Tidak)
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup (Ya/Tidak)
Bunyi alarm kecil (Ya/Tidak)
Tenaga kesehatan berbicara terlalu keras (Ya/Tidak)
Ada suara saat memindahkan peralatan (Ya/Tidak) Mempertahankan suhu
lingkungan (Ya/Tidak)
Memfasilitasi tidur: Tindakan non-emergensi diberikan saat bangun (Ya/Tidak)
Mengelompokkan prosedur pada satu waktu (Ya/Tidak)
Memberikan posisi yang tepat (Ya/Tidak)
Memanggil nama bayi dengan lembut (Ya/Tidak)
Memberikan pembatas/nesting (Ya/Tidak)
Mengupayakan posisi fleksi (Ya/Tidak)
Melakukan pembedongan/swaddling (Ya/Tidak)
Melindungi permukaan kulit selama perawatan (Ya/Tidak)

Mahasiswa

( )