Rapor Cover Paket

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

NOMOR SERI 173

RAPOR
PKBM PERMATA ANDALAN
WARGA BELAJAR PAKET B

Nama Peserta Didik :

NISN:

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PELALAWAN

PROVINSI RIAU
RAPOR
PKBM PERMATA ANDALAN
WARGA BELAJAR PAKET B

Nama Sekolah : PKBM PERMATA ANDALAN

NPSN/NSS : P9908638

Alamat Sekolah : Jl.Tepian Kampe Desa Sungai Ara

Kode
28381 Telp.  
Pos

Kelurahan : Pelalawan

Kecamatan : Pelalawan

Kabupaten/Kota : Pelalawan

Provinsi : Riau

Website :  

E-mail : [email protected]

IDENTITAS PESERTA DIDIK


1. Nama Lengkap Peserta Didik :
2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak Ke :
8. Alamat Peserta Didik :
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SD/MI/Paket A) :
11. Diterima di Sekolah ini
Di Kelas :
Pada tanggal : 16 Juli 2017
12. Orang Tua
Nama
a. Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Nomor telpon/HP : -
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu : IRT
14. Wali Peserta Didik
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telepon/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Pelalawan, 21 Desember 2017


Ketua PKBM Permata Andalan

Pas Foto
3x4

BENNY BALDERIMA, S.I.Kom.

Keterangan
NIS : Nomor Induk Peserta Didik
NISN : Nomor Induk Peserta Didik Nasional

Anda mungkin juga menyukai