Formulir Pendaftaran PPDB 2021

KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUASIN

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 BANYUASIN
Jl. Lintas Timur Palembang-Jambi Km.63 Lubuk Karet Kec. Betung Kab. Banyuasin
Prov. Sumatera Selatan Kode Pos  30798 E-mail : [email protected]
FORMULIRPENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MTs NEGERI 1 BANYUASIN TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :
2. Tempat & Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) :
5. Agama :
6. Anak ke :
7. Tinggi Badan :
8. Berat Badan :
9. Status Dalam Keluarga :
10. Jumlah Saudara Kandung :
11. Alamat :
12. Tinggal Bersama :
13. Mode Transportasi Ke Sekolah :
14. Jarak Rumah Ke Sekolah :
15. No. Telp. / HP. Yang Bisa Dihubungi :
16. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal :
17. Status Calon Peserta Didik :
18. E-mail Aktif Yang Digunakan :
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Lengkap
a. Ayah :
b. Ibu :
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah :
b. Ibu :
3. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
4. Alamat Tempat Tinggal :
5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah :
b. Ibu :
6. Keterangan
a. Ayah :
b. Ibu :
C. KETERANGAN WALI / PENGGANTI ORANG TUA

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
7. Penghasilan Rata-Rata perbulan :
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
*) Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN Betung,

Diketahui Oleh,
Diisi oleh Panitia PPDB, Orang Tua / Wali CPD, Calon Peserta Didik (CPD),
...................
________________________ _____________________ _____________________

Tanda Tangan Panitia Penerima
No. Pendaftaran : ………
PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA MTs NEGERI 1 BANYUASIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan Wali dengan Anak :
Dengan sungguh-sungguh serta penuh kesadaran:
MENYATAKAN
1. Saya selaku orang tua / wali dari anak Nama : ………………… bin/binti ………………………………….
Kelas …………………….. MTs Negeri 1 Banyuasin setiap saat akan memberikan petunjuk, bimbingan
dan pengawasan secara rutin terhadap anak saya tersebut diatas supaya aktif melaksanakan kegiatan
belajar khususnya di sekolah maupun di rumah.
2. Saya beserta keluarga senantiasa akan mengawasi sikap, tingkah laku dan perbuatan anak tersebut,
jangan sampai melakukan perbuatan terlarang termasuk semua larangan Sekolah dan larangan Agama.
3. Saya bersedia membantu sekolah baik berupa tenaga, maupun kebutuhan biaya guna kelancaran
jalannya kegiatan yang akan dilaksanakan oleh siswa baik Teori maupun Praktik, termasuk kegiatan
pelajaran tambahan seperti les, pelatihan atau ibadah sosial.
4. Sayapun siap menerima informasi tentang sikap, tingkah laku dan moral anak saya selama dalam
pergaulannya setiap saat, apalagi dalam menghadapi Bapak, Ibu Guru, Kepala Sekolah / Pegawai
Sekolah.
5. Saya tidak keberatan bahkan sangat setuju atas tindakan, peringatan / teguran maupun sanksi /
hukuman yang dilaksanakan oleh Bapak / Ibu Guru / Kepala Sekolah kepada anak saya, apabila ia
melakukan perbuatan terlarang sesuai dengan larangan sekolah antara lain seperti :
a. Dari rumah berangkat ke sekolah, ternyata keluyuran ketempat lain hingga tidak masuk sekolah.
b. Keluar dari sekolah sebelum waktunya tanpa seizin Bapak / Ibu Guru / Kepala Sekolah / Wali Kelas /
Guru Piket.
c. Mengganggu atau merusak milik sekolah, milik pemerintah, hak masyarakat atau tempat ibadah
sosial lainnya.
d. Mengganggu ketertiban lalu lintas.
e. Mengganggu ketertiban keamanan Kantor ataupun kelas lainnya.
f. Merokok, membawa senjata tajam diluar ijin guru, memakai pakaian/perhiasan berharga, memakai
pakaian sembarangan, juga obat terlarang dan lain-lainnya.
g. Berkata-kata janggal / kotor.
h. Membawa perangkat elektronik; handphone android, tablet dan lain-lain tanpa izin guru mata
pelajaran, wali kelas, dan lain-lain.
i. Melakukan Pencemaran nama baik MTs Negeri 1 Banyuasin dalam bentuk apapun.
Demikianlah surat pernyataan ini dan setelah saya baca berulang-ulang dan saya bubuhi tanda tangan,
seterusnya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Betung,
Yang Memberi Pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
______________________

Formulir Pendaftaran PPDB 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran PPDB 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran PPDB 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANYUASIN

FORMULIRPENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

C. KETERANGAN WALI / PENGGANTI ORANG TUA

NOMOR PENDAFTARAN Betung,

______________ _ ___________

PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA MTs NEGERI 1 BANYUASIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan sungguh-sungguh serta penuh kesadaran:

Anda mungkin juga menyukai