PENGKAJIAN PRAKTIKA KMB

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Nama Mhs : Ulfa Avita

NIM : 200114055

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023
Tanggal Masuk : 15 Januari 2023
Ruang/ Kelas : Alamanda/401
Nomor Register : 18331549
Diagnosa Medis : Pleuritis TB

1. Identitas Klien
Nama Klien : N.n C
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Perum BJI jl. Ceria 2 blok D1 No.3
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pasien dirujuk ke RS diantar keluarganya pada tanggal 15 januari 2023, keluarga

mengatakan anaknya mengeluh lemas sejak 1 bulan lalu, batuk hilang timbul sejak 2
tahun, sesak nafas, nafas pendek,nafsu makan berkurang, berat badan menurun, mual
dan muntah. Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD: 138/103 mmHg, N: 105 x/menit,
RR: 23 x/menit, S: 36,7 derajat C.

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Sesak nafas
2) Kronologis keluhan
 a) Faktor pencetus : Tuberkulosis
b) Timbulnya keluhan : (√ ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : 1 menit
d) Upaya mengatasi : Alat bantu nafas
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) : B20
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
Tidak ada
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien : Ada
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Baik
b) Pembuatan Keputusan : Baik
c) Kegiatan Kemasyarakatan : Baik
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Rasa cemas atau khawatir
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Sesak nafas atau penyakit yang diderita
5) Mekanisme Koping terhadap stress
(√ ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Kesembuhan dan berharap cepat pulang dari
rumah sakit.

b) Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh dan bisa melakukan aktivitas

seperti biasa.

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak bisa beraktivitas seperti
biasa.

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Beribadah dan berdo’a

8) Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Tidak ada (lingkungan
baik)

9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :3 X / hari ……………………… …………………………
b. Nafsu makan : Berkurang ……………………… …………………………
Alasan : Mual, muntah ……………………… …………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan: 5 sendok ……………………… …………………………
d. Makanan yang tidak disukai: Tidak ada ……………………… …………………………
 e. Makanan yang membuat alergi: Tidak ada ……………………… …………………………
f. Makanan pantangan: Tidak ada ……………………… …………………………
g. Makanan diet: Tidak ada ……………………… …………………………
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… …………………………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. :
1) Frekuensi : 4 X / hari ………………… ……………………
2) Warna : Kuning …………………… ..……………………
3) Keluhan : Tidak ada …………………… ………………………
4) Penggunaan alat bantu: Tidak ada …………………… ……………………

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
b. B.a.b :
1) Frekuensi :…………. X / hari ………………………. ………………………..
2) Waktu : ……………………
…………….......……
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) …………………… ……………………
3) Warna : ………………….. …………………… ………………………
4) Kosistensi : …………………..
5) Keluhan : …………………..
…………………… ……………………....
……………………...... ………………………
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
…………………… ………………………...
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………… ………………………..
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam …………………....... ……………………
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi :…………. X / hari …………………….... ……………………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan ……………………....
……………………
c. Cuci rambut
1) Frekuensi :…………. X / minggu …………………….... ……………………....

4. Pola Istirahat dan Tidur

…………………….. ………………………
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari
…………………………
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ………………...... …………………….......
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……….......... ……………………...

5. Pola Aktivitas dan Latihan. ………………………

a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam ……………………
………………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak ……………..…….
c. Jenis olah raga : …………… …………………… …………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu ……………………… ………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………… …………...….
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan ……………………… ………………………
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) ……………........... ………………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan ………………………
a. Merokok : Tidak
…………………… ………………………
1) Frekuensi :-
...................................
2) Jumlah :- ………………………
3) Lama Pemakaian: - ………………….......
…………………………
b. Minuman keras / NABZA: Tidak
 1) Frekuensi :- ……………………… …………………………
2) Jumlah :- …………………....... ………………...........
3) Lama Pemakaian :- ……………………
...................................

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2) Tinggi Badan : ………………cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan (√ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : ( √ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : (√ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : (√ ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : Normal
3) Kondisi telinga tengah: (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√ ) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya ( √) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak

d. Sistem Wicara : (√ ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (√) Sesak : 23 x/menit
 3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (√) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 23 x / menit
5) Irama : ( ) Teratur (√) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : Spontan
7) Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak (√) Ya Produktif
9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
12) Palpasi dada : ........................................................
13) Perkusi dada : ........................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak (√) Ya

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 90 x/ menit : Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
b) Tekanan darah :103/70 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√ ) Tidak
d) Temperatur kulit (√ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : …………… detik
g) Edema : ( ) Ya, (√) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
 ( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( √) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : ……………..x / menit.
11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

 Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...................................
.............................................................................................................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
…………………………………………………………………………………………...............
.......................................................................................................................................................
................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….......................
....................................................

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )

…………………………………………………………………………………………...............
.............................
…………………………………………………………………………………….......................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil nama jelas
(PES)
D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

NAMA MAHASISWA :

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA

4 3 2 1

1 Sikap

2 Penguasaan konsep dasar

3 Penguasaan kasus

4 Argumentasi dalam tanya jawab

5 Tindakan

Total

Keterangan :

1 Nilai dibuat perhari

2 Skala Penilaian
0 : Tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan tetapi kurang
2 : Dikerjakan cukup baik
3 : Dikerjakan dengan baik
4 : Dikerjakan dengan sangat baik

3 Nilai = Total nilai yang didapat

Jumlah item yang dinila

Jakarta,.........................2023

Penguji

( )