LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny …

POST OPERATIF ____________ (HARI KE __)
ATAS INDIKASI GANGGUAN SISTEM _____________ : ________________
DI RUANG SAFIR TIMUR RS SANTOSA BANDUNG CENTRAL

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) :……………………….
2. Usia :……………………….
3. Status Perkawinan :……………………….
4. Pekerjaan :……………………….
5. Agama :……………………….
6. Pendidikan :……………………….
7. Suku :……………………….
8. Bahasa Yang Digunakan :……………………….
9. Alamat Rumah :………………………...........................................
............................................................................
10. Sumber Biaya :……………………….
11. Tanggal Masuk RS :……………………….
12. Diagnosa Medis :……………………….
13. Tanggal Pengkajian :.................................
14. No RM :................................

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : ……………………..
2. Umur : ……………………..
3. Hubungan dengan klien : ……………………..
4. Pendidikan : ………………………
5. Pekerjaan : ……………………..
6. Alamat : ……………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

F. Riwayat Psikososial – spiritual

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Di Rumah
No Pola Aktivitas Dirumah
Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum
dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( ) Oral
( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi makan
:……….x/Hari
 Nafsu makan :
( ) Baik
( ) Sedang (Jelaskan
alasannya)
( ) Kurang (Jelaskan
alasannya)
 Diit : ………………
 Makanan tambahan:
………………
 Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan :
…………
 Kebiasaan makan :
……………..
 Perubahan berat badan 3
bulan terakhir:
( )Bertambah…….Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : ……………….
 Frekwensi :
…………x/hari
 Volume total
:…………cc/hari
2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat
sakit) :
a. BAK
 Frekwensi :
………..x/hari
 Waktu :
………………
 Jumlah :
………..cc/hari
 Warna :
…………………
 Bau :
…………………
 Keluhan yang berhubungan
dengan BAK:………….
 Out put perhari : ………
cc/hari
b. BAB
 Frekwensi :
………..x/hari
 Waktu :
………….
 Warna :
………….
 Bau :
………….
 Konsistensi :
………….
 Keluhan :
………….
 Penggunaan laxatif/pencahar
:………….
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. Mandi
 Frekwensi
:…………x/hari

b. Oral hygiene
 Frekwensi :
…………x/hari
 Waktu :
…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum

 dan saat sakit) :
 Lama tidur :
…………Jam/hari
 Waktu
- Siang : …………..jam
- Malam : …………..jam
 Kebiasaan sebelum
tidur/pengantar tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan
…………….
 Kesulitan dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya
……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum
dan saat sakit) :
 Kegiatan dalam pekerjaan:
…………
 Waktu bekerja :
…………
 Kegiatan waktu luang:…………
 Keluhan dalam beraktivitas:
…………
 Olah raga :
 Jenis
:………
 Frekwensi :………
 Keterbatasan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
: ( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b. Minuman keras :(
) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
 - Lama pemakaian: ……….
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi
dan Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : ………….
- Tekanan Darah : ………….mmHg
- Nadi : ………….x/Menit
- Pernafasan : ………….x/Menit
- Suhu : ………….oC
- TB/BB : ………….Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
b. Sistem Pernafasan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c. Sistem Pencernaan
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d. Sistem Persyarafan
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
e. Sistem Muskuloskeletal
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
f. Sistem Perkemihan
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
g. Sistem Imun dan Hematologi
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
h. Sistem Endokrin
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
i. Sistem Integumen
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
j. Sistem Muskuloskeletal
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
  Pemeriksaan Diagnostik
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 Pemeriksaan laboratorium
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
1. Farmakologi
No Nama Obat Golongan Indikasi Dosis Rute

2. Pembedahan
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Penatalaksanaan Keperawatan
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

III. ANALISA DATA

PRE OPERATIF
Masalah
NO Data Senjang Etiologi
Keperawatan

POST OPERATIF
Masalah
NO Data Senjang Etiologi
Keperawatan
IV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..

Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..
Diagnosis
No Tanggal Keperawatan dan Tujuan (SMART) Intervensi Rasional
Data Senjang
Problem b.d Setelah dilakukan intervensi Intervensi Utama
etiologi d.d DS/DO keperawatan selama …x24
jam, maka (luaran) Intervensi Pendukung
(ekspektasi) dengan kriteria
hasil:
-
-
(kriteria hasil harus sesuai
dengan data senjang
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..
Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
Observasi tanda – tanda vital setiap 4 jam sekali Tanggal :
E/ TD…; Nadi… dst Jam
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : …………………………….. Ruang : ……………………………..
Dx. Medis : …………………………….. No. MR : ……………………………..

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep