Nama : Devita Febriyanti

Nim : 211030121762
Kelas : 05IKPP07

FORMAT PENGKAJIAN
MATA AJAR KEPERAWATAN PALLIATIF

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 21 September 2020

Tanggal Masuk : 21 September 2020

Ruang/Kelas : VIP/202

Nomor Register 001002

Diagnosa Medis : Fraktur Kompresi

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 41 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan: Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ciputat, Tangerang
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Suami

1. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Alasan masuk rumah sakit : Nyeri hebat dibagian tulang belakang, riwayat
jatuh 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, nyeri dibagian pinggang
dan semakin sakit apabila duduk
 2) Keluhan utama : Pasien mengatakan mengalami nyeri hebat dibagian tulang belakang,
skala nyeri yang di rasakan yaitu 8, Pasien mengatakan nyeri berawal saat mengalami
jatuh 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengatakan nyeri
semakin terasa saat pasien duduk, dan nyerinya hilang timbul

3) Kronologis keluhan : Nyeri hebat pada bagian pinggang tulang belakang, nyeri terasa
panas, skala nyeri 8, nyeri hilang timbul, sakit saat duduk
* Faktor pencetus : sejak 2 bulan yang lalu perutnya terkadang nyeri tetapi tidak
dirasakan, dan jatuh 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
* Lamanya : 2 bulan lalu nyeri pada bagian perut, dan 1 minggu terjatuh
sebelum masuk rumah sakit
* Upaya mengatasi : Tidak ada
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada

2. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius dan tidak pernah dirawat
dirumah sakit
4. Riwayat pemakaian obat :
Tidak ada
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko: Tidak ada

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1. Adakah orang terdekat dengan klien :

Suami dan Keluarga
2. Interaksi dalam keluarga :
 Pola Komunikasi : Baik
 Pembuatan Keputusan : Baik
 Kegiatan Kemasyarakatan :
Baik
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Tidak ada

4. Masalah yang mempengaruhi klien :

Tidak ada

5. Mekanisme Koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur (√ ) Lain-lain (Misal : marah, diam)
 6. Persepsi klien terhadap penyakitnya
* Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Cemas dan gelisah karena nyeri yang
dialaminya
* Harapan setelah menjalani perawatan : Membaik
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak nyaman melakukan aktivitas
7. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
…………………….………………………………………………………….
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
…………………….………………………………………………………….

e. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
……..…………………….………………………………………………………….

f. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi ………………………………… ………………………………………

 Frekuensi makan :…… X / hari ………………………………… ………………………………………
 Nafsu makan : baik/tidak ………………………………… ………………………………………
Alasan : ………….. ………………………………… ………………………………………
………………………………… ………………………………………
(mual, muntah, sariawan)
………………………………… ………………………………………
 Porsi makanan yang dihabiskan ……………………………… ……………………
………………
..……………………
 Makanan yang tidak disukai …………………………………
………………………………………
……………………………
………………………………..
 Makanan yang membuat alergi
 Makanan pantangan
 Makanan diet
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan ……………………………
……………………
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) …………………………………
……………………
…………………………………
………………………
2. Pola Eliminasi ………
………………………
a.B.a.k :
………………………
  Frekuensi............. X / hari
 Warna : …………………..
…………………………………
 Keluhan : …………………..
………
………………………………………
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
…………………………… ………
b.B.a.b :
 Frekuensi ..................... X / hari …………………………… ………………………………
 Waktu : ………………………… ………………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu
……………………
 Warna : …………………..
 Kosistensi : ………………….. ……………………
 Keluhan : ………………….. …………………………………
 Penggunaan Laxatif : ..………….. ……… ………………………………………
………………………………………
……………………
3. Pola Personal Hygiene ………………
…………………………………
1) Mandi ………………………
……………………………
 Frekuensi ................... X / hari
……………………………………
 Waktu : Pagi/Sore/Malam ……………………
2) Oral Hygiene ………………………...….
 Frekuensi ................... X / hari
 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan
…………………………………
3) Cuci rambut ………………………
………
 Frekuensi ................... X / minggu ………………………
……………..…….
………………………
…………………… ………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : …. Jam / hari
 Lama tidur malam : …. Jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ………

……………..…….
5. Pola Aktivitas dan Latihan. …………………………………
………………………………… ………………………………………
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak …………………………… …………………………………

 Jenis olah raga : …………… ………………………………… ……………………………………

 Frekuensi olahraga : … X / minggu ………………………………… ………………………………………
 Keluhan dalam beraktivitas ………………………………… ………………………………………
………………………………
 (Pergerakan tubuh / mandi / ………………………………………
Mengenakan pakaian / Sesak setelah ……
beraktifitas dll)
…………………………………
……………………………

………………………………… ………………………………………
………………………………………
………
…………………………………
……………………………
…
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan ……………………………
Merokok : Ya / Tidak ……………………
……
 Frekuensi : ………………….. ……………………
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : ………….. ……………………

Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak

 Frekuensi : …………………..
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : …………..

2. PENGKAJIAN FISIK :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1. Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2. Tinggi Badan .......................................... cm
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 85 X / menit
5. Frekuensi Nafas : 20 X / menit
6. Suhu tubuh : 36,4 C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang (√ ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata :( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
 ( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …………………………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran:
1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………

3. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan

( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :( ) Tidak ( ) Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….

9. Pemakaian alat bantu :( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi ............................. x / menit
5. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan.......................( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( ) Tidak ( )Ya .......... (Produktif/Tidak produktif)
9. Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya ................. (Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi :( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
 14. Suara nafas :( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak

16. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi ……. x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat

- Tekanan darah : ………………..mm/Hg

- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan

- Pengisian kapiler ......................... detik

- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak

( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) Muka

( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical .............. x/menit

- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur

- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop

- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak

* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas

* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk

( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat

* Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :

- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan

( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

 h. Sistem Saraf Pusat :
- Keluhan sakit kepala ................. (vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma

- Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………

- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil

( ) Nyeri Kepala hebat

( ) Papil Edema

- Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi ( )
Polineuritis/kesemutan

( ) Kelumpuhan ekstremitas

(kanan / kiri / atas / bawah)

- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….

b. Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

3). Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak

4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak

5). Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal

2. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….

- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam

- Frekuensi ................... X/hari

- Jumlah .................... ml

3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak

4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp

( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar

( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas

( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

6. Bising usus ......................... x / menit.
7. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
 Lamanya : …………….. Frekuensi .................. x / hari.

8. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras

( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya ................ hari

11. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba

12. Abdomen : ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,

( ) Exoptalmus

( ) Tremor

( ) Diaporesis

Nafas berbau keton: ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi

Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………

Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output ........... ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria

B.a.k :

Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat

( ) Merah ( ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

Skala nyeri :……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit : ………………..

Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis( ) Kemerahan

Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, Lokasi…………..

( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...

Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….

Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………

Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia

- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
 Lokasi : …………………………………….

Kondisi:…………………………………….

Kelainan bentuk tulang sendi: ( ) Kontraktur ( ) Bengkak

( ) Lain-lain, sebutkan : …………

Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis

( ) Lordosis ( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..………..

3. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
ID Radiologi 70843
ID Kunjungan 874429
Dokter Pengirim : dr. Melfa, Sp.S, Msi
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2020
Klinis : NON ICD
Ruang Poli penyakit Saraf
Pemeriksaan USG Abdomen
Nama : Ny.A
No RM 010203
Jenis kelamin : Perempuan
Umur :41tahun
Alamat : Cipuat, Tangerang Selatan

Telah dilakukan pemeriksaan X Foto Verte. Lumbo AP / LAT hasil sbb :

Suspek Listesi L1-2 grade 1

Lumbal miring kekiri
Tampak kompresi berat L2
Diskus Inter Vertebralis L 1.2 menyempit
Tak tampak Lesi litik/skrelotik
 Tampak Jelas Osteofit
Sacroiliaca dan hip joint baik

Kesan :
Suspek Listesis L1-2 grade 1
Lumbal miring ke kiri
Kompresi berat L2 dengan penyempitan diskus inter-vertebralis L1-2, suspek Sponylitis

Anjuran MRI LUMBAL

LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL NILAI UNIT KETERANGAN
NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
HEMOGLOBIN 13.5 13-18 Gr/dL Normal
LEUKOSIT 9740 4000-11000 Sel/uL Tidak Normal
ERITROSIT 4.55 4.5-6.5 10^6/uL Normal
HEMATOKRIT 44 32-45 % Normal
TROMBOSIT 349 150-450 10^3/uL Normal

URIN LENGKAP
WARNA KUNING KUNING NORMAL
KEJERNIHAN JERNIH JERNIH TIDAK NORMAL
PH 5.5 3.5-6.5 NORMAL
BERAT JENIS 1.020 1.005-1.030 NORMAL
PROTEIN - NEGATIF NORMAL
GLUKOSA - NEGATIF NORMAL
BILIRUBIN - NEGATIF NORMAL
UROBILINOGEN + POSITIF NORMAL

SEDIMENT
LEKOSIT 2-3 <5 /LPB NORMAL
ERITROSIT 2 <3 /LPB TIDAK NORMAL
EPITHEL SEL + /LPK NORMAL
KRISTAL - NEGATIF /LPK NORMAL
SILINDER - NEGATIF /LPK NORMAL
KETON - NEGATIF NORMAL
BAKTERI - NEGATIF NORMAL
 4. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
TERAPI OBAT
NAMA GOLONGAN INDIKASI
GABEPETIN Anti Epilepsi Untuk mengurangi rasa nyeri ringan
2 x 150 mg sampai menengah
Gabapetin Anti Epilepsi Untuk mengendalikan epilepsy dan
2 x 300 mg rasa sakit akibat kerusakan pada saraf
Zitaid Relaksan Otot Untuk melemaskan otot
2 x 1 Tab
Ketese Anti Inflamsi Non Steroid Untuk meredakan gejala nyeri
2 x amp intensitas ringan hingga menengah
Ranitidine Anti Inflamasi Untuk Mengurangi nyeri pada
2 x 1 mg lambung
Methil prednisolone Kortikosteroid Untuk meredakan inflamasi dan
2x1 menangani gejala alergi

TERAPI NON FARMAKOLOGI DISTRAKSI RELAKSASI

JENIS TERAPI MANFAAT
RELAKSASI NAFAS DALAM Untuk Mengurangi nyeri, stress, dan kegelisahan
RELAKSASI IMAJINASI Untuk mengurangi nyeri, stress dan kegelisahan

5. Pengkajian Tambahan
Pengkajian Keperawatan Pasien Palliatif dan End Of Life
1. Assesment Sistematik
Kriteria Ya Tidak Ket Kriteria Ya Tidak Ket
Lelah Sesak napas
General/Respirasi

Gangguan Tidur Batuk

General

Nyeri Sputum
Gangguan Mobilisasi Hemoptosis

Nafsu Makan Hilang Sakit Kepala

Gangguan Oral Pusing
Penurunan Berat Badan Pingsan
Sistem saraf Pusat

Disfagia Kelemahan
Mual Tungkai
Saluran Cerna

Muntah Penurunan Kesadaran

konstipasi Kebingungan
diare Hilang Memori
hemtesmesis Halusinasi
melena Mimpi Buruk
 Gangguan kemih Sedih

Saluran Kemih
Gangguan kandungan Depresi

Psikologi
Kateter Cemas

Gatal -
Kemerahan

Lainnya
Dukungan SpirituKaullit

2. Perawatan Terintegritas
Kriteria Pasien Keluarga
Lelah Ya/Tidak Ya/Tidak
Wawasan

Gangguan Tidur Ya/Tidak Ya/Tidak

Nyeri Ya/Tidak Ya/Tidak
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien Ya/Tidak Ya/Tidak
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada Ya/Tidak Ya/Tidak
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri Ya/Tidak Ya/Tidak
sendiri/oranglain
Dukungan dari tim secara keseluruhan Ya/Tidak Ya/Tidak
Identifikasi tradisi keagamaan Ya/Tidak Ya/Tidak
Masalah psikologis: Kecemasan

3. Penapisan Pasien Palliative Care

No Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
1. a. Kanker 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional >50%) 2 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung berat 2
f. HIV/AIDS 2
 2. a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/komplikasi lain: 1
3. Status Fungsional Klien Menggunakan Status Perpoma ECOG
Derajat
0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0
seperti sebelum ada penyakit
1 = Terdapat hambatan dalam aktivitasberat tetapi dapat 0
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan.
2 = Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 1
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50%/jam bangun
3 = Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak 2
waktunya ditempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 = Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 3 3
tempat tidur, kondisi berat/cacat
4. a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak 1
melanjutkan terapi
c. Nyeri tidak terbatas lebih 24 jam 1 1
d. Memiliki keluhan yang idak terkontrol (contoh: mual, 1
muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spirtual yang perlu 1 1
perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat dirumah 1
sakit
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 1
30 hari
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang 1
bermakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
Total Skor 7
Total Skor = 0 - 2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 perlu intervensi Palliatif

Pengkajian Resiko Jatuh

No Resiko Skala Skor

Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0 15
Ya = 25
Alat bantu jalan: 0 0
- Bed rest/ di bantu perawat 15
- Penopang, tongkat/ walker 30
- Furniture
Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak = 0 0
Ya = 25
Cara berjalan atau berpindah: 0 0
- normal/ bed rest/ imobilisasi 10
- lemah 20
- terganggu
 Status mental: 0 15
- orientasi sesuai kemampuan diri 15
- lupa keterbatasan diri

Skor Total 30
Keterangan:

1. Tidak beresiko: 0-24

2. Resiko rendah: 25-44
3. Resiko tinggi: ≥ 45

Paramet Temuan Sk
er or
Persepsi Tidak merasakan Gangguan Gangguan Tidak ada 2
sensori atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap bagian atau 2 sensori, berespon
stimulus nyeri, ½ permukaan ekstremitas penuh
kesadaran tubuh atau atau berespon terhadap perintah
menurun hanya berespon pada perintah verbal.
pada stimulus verbal tapi tidak
nyeri selalu mampu
mengatakan
ketidaknyamanan

Kelemba Selalu terpapar Sangat lembab Kadang lembab Kulit Kering 1

pan oleh keringat
atau urine basah
Aktivitas Terbaring Tidak Berjalan dengan Dapat berjalan 1
ditempat tidur bisa berjalan atau sekitar Ruangan
tanpa bantuan
Mobilitas Tidak Tidak dapat Dapat Dapat 1
mampu bergerak merubah posisi membuat peruba merubah posisi
secara tepat dan han posisi tubuh tanpa bantuan
teratur atau ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi Tidak dapat Jarang mampu Mampu Dapat 4
menghabiskan1/ menghabiskan½ menghabiskan menghabiskan
3 porsi porsi makanannya lebih dari ½ porsi porsi
makannya, atau intake cairan makannya Makannya,tidak
sedikit minum, kurang memerlukan
puasa atau dari jumlah suplementasi
minum air optimum nutrisi
putih,atau
mendapat infus
lebih dari 5 hari
Gesekan Tidak mampu Membutuhkan ba Membutuhkan ba 1
mengangkat bad ntuan maksimal ntuan minimal
annya sendiri, mengangkat mengangkat
atau spastik, tubuhnya tubuhnya
kontrakturatau
gelisah
Total Skor 10
Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1. Resiko ringan jika skor 15-232)
2. Resiko sedang jika skor 13-143
3. Resiko berat jika skor 10-12
4. Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi
: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum.
7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pasien mengatakan nyeri dibagian 1. Pasien tampak meringis kesakitan

belakang tulang, panas, nyeri hilang 2. Pasien tampak gelisah karena nyeri yang
timbul dirasakan
2. Pasien mengatakan sakit saat duduk 3. Pasien tampak memegangi pinggangnya
3. Pasien mengatakan sejak 2 bulan lalu 4. Skala nyeri 8
perutnya kadang nyeri tetapi tidak 5. TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 85x/mnt
dirasakan S: 36,4 C RR: 20X/mnt Spo2: 98%
4. Pasien mengatakan jatuh 1 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit
5. Pasien mengatakan tidur kurang
nyaman
6. Pasien mengatakan cemas karena nyeri
yang dirasakan
7. Pasien mengatakan susah beraktivitas
karena nyeri
8. Pasien mengatakan nyeri dirasa
mengganggu
9. Pasien mengatakan nyeri semakin
terasa saat pasien duduk
 6. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri Akut (D.0077) Agen pencedera fisik

- Pasien mengatakan
nyeri dibagian
belakang, tulang,
 panas, dan nyeri hilang
timbul
- Pasien mengatakan
sejak 2 bulan lalu
perutnya kadang nyeri
tetapi tidak dirasakan

DO:

- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Pasien tampak gelisah
karena nyeri yang
dirasakan
- Skala nyeri: 8
- TTV: TD: 120/80
mmHg, N: 80 x/mnt,
RR: 20 x/mnt, S: 36,4 C
Spo2: 98%

2. Ds: Gangguan Rasa Nyaman Gejala penyakit

- Pasien mengatakan (D.0074)

tidur kurang nyaman

- Pasien mengatakan
cemas karena nyeri
yang dirasakan

Do:

- Pasien tampak cemas

dan gelisah karena
nyeri yang dirasakan

3. DS:
Gangguan Mobilitas Fisik
Nyeri
- Pasien mengatakan
(D. 0054)
susah beraktivitas
- Pasien mengatakan
nyeri dirasa
 mengganggu
aktivitasnya
- Pasien mengatakan
nyeri semakin terasa
saat pasien duduk

DO:

- Pasien tampak
memegangi
pinggangnya
- Pasien tampak
meringis kesakitan dan
juga gelisah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

 Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d 21 SEPTEMBER 24 DEVITA

pasien mengatakan nyeri berawal saat 2020 SEPTEMBER FEBRIYANTI
mengalami jatuh 1 minggu yang lalu 2020
sebelum masuk rumah sakit (D.0077)

2. Gangguan Rasa Nyaman b.d gejala

24 DEVITA
penyakit d.d pasien mengatakan tidur 21 SEPTEMBER FEBRIYANTI
SEPTEMBER
kurang nyaman akibat nyeri (D.0074) 2020
2020

3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri d.d

susah beraktivias, nyeri mengganggu 21 SEPTEMBER
24 DEVITA
aktivitasnya, dan nyeri semakin terasa saat 2020
SEPTEMBER FEBRIYA
pasien duduk 2020 NTI
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa Keperawatan Paraf &

Tgl. No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional
(PES) Nama Jelas
21 1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi: DEVITA
september pencedera fisik (D.0077) 3x24 jam maka diharapkan Observasi: FEBRIYA
1. Untuk mengetahui NTI
2020 tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi,
lokasi,
dengan kriteria hasil (L. karakteristik, durasi,
karakteristik,
08066) frekuensi, kualitas dan
durasi, frekuensi,
intensitas nyeri.
- Keluhan nyeri kualitas dan
2. Identifikasi skala nyeri
menurun 5 intensitas nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
- Meringis menurun 2. Agar kita
non verbal
5 mengetahui tingkat
4. Identifikasi faktor yang
- Gelisah menurun 5 cedera yang
memperberat dan
- Kesulitan tidur dirasakan oleh
meringankan nyeri
menurun 5 pasien
- Menarik diri 3. Agar kita
Terapeutik:
menurun 5 mengetahui tingkat
1. Berikan teknik
nyeri yang
nonfarmakologis untuk
sebenernya
mengurangi rasa nyeri
dirasakan pasien
 2. Kontrol lingkungan yang 4. Agar kita dapat
memperberat rasa nyeri mengurangi faktor-
3. Fasilitasi istirahat dan faktor yang dapat
tidur memperparah nyeri
yang dirasakan oleh
Edukasi: pasien
1. Jelaskan penyebab, 5. Agar kita
periode, pemicu nyeri mengetahui sejauh
2. Jelaskan strategi mana pemahaman
meredakan nyeri pasien terhadap
3. Anjurkan memonitor nyeri yang
nyeri secara mandiri dirasakan
4. Anjurkan menggunakan
Terapeutik:
analgetik secara tepat
5. Ajarkan tekhnik 1. Agar pasien juga
nonfarmakologis untuk mengetahui
mengurasi rasa nyeri kondisinta dan
mempermudah
Kolaborasi: perawatan
1. Kolaborasi pemberian 2. Agar dapat
analgetik, jika perlu mengurangi nyeri
yang dirasakan
 3. Agar nyeri yang
dirasakan oleh
psien tidak menjadi
lebih buruk

Edukasi:

1. Agar pasien dapat

menghindari
penyebab dari
nyeri yang
dirasakan
2. Agar pasien dapat
meredakan nyeri
secara mandiri
ketika sudah
pulang
3. Agar ketika nyeri
yang dirasakan DEVITA
FEBRIYA
pasien mulai parah
NTI
dia dapat
memberitahu
keluarga atau
bahkan tenaga
 medis agar
medapat
pertolongan segera

Kolaborasi:

1. Agar rasa nyeri

yang dirasakan
pasien dapat
dihilangkan atau
Dikurangi

21 2. Gangguan Rasa Nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi (I. 09326) Observasi:
September gejala penyakit 3x24 jam maka diharapkan Observasi:
status kenyamanan - Kenyamanan
2020 - Identifikasi penurunan
meningkat dengan kriteria psaien sangatlah
tingkat energi,
hasil: (L.08064) penting dalam
ketidakmampuan
membahas proses
- Keluhan tidak berkonsentrasi, atau
penyembuhan klien
nyaman menurun 5 gejala lain yang

- Gelisah menurun 5 mengganggu kemampuan Mandiri:

kognitif
- Keluhan sulit tidur - Identifikasi teknik - Untuk dapat
menurun 5 relaksasi yang pernah menciptakan
efektif digunakan kenyamanan pasien
- Periksa ketegangan otot, terhadap keadaan
frekuensi nadi, tekanan suhu
darah, dan suhu sebelum - Untuk menyangga
dan sesudah latihan posisi agar tetap
memberikan rasa
Terapeutik: nyaman terhadap
- Ciptakan lingkungan pasien
tenang, dan tanpa - Sebagai dasar
gangguan dengan dalam menyusun
pencahayaan dan suhu rencana intervensi
ruang nyaman, jika keperawatan
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan relaksasi
sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
20 Edukasi:
September - Jelaskan tujuan, manfaat,
2020 batasan dan jenis
relaksasi yang tersedia
- Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
- Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
3. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173) Mandiri:
b.d nyeri (D.0054) keperawatan 3 x 24 jam Observasi:
- Membantu
maka diharapkan mobilitas - Identifikasi adanya nyeri
menemukan derajat
fisik meningkat dengan atau keluhan fisik lainnya
kerusakan dan
hasil: (L.05042) - Identifikasi toleransi fisik
kesulitan terhadap
melakukan pergerakan
- nyeri menurun 5 keadaan yang
- Monitor frekuensi
- kecemasan dialami
jantung dan tekanan
menurun 5 - Mengidentifikasi
darah sebelum memulai
- gerakan terbatas kekuatan atau
mobilisasi
menurun 5 kelemahan dan
- Monitor kondisi umum
- kekuatan otot dapat memberikan
selama melakukan
menurun 5 informasi mengenai
mobilisasi
- kelemahan fisik pemulihan
Terapeutik:
menurun 5 - Memberikan
- Fasilitasi aktivitas
pemahaman
mobilisasi dengan alat
mengenai manfaat
bantu
tindakan yang
- Fasilitasi melakukan
didahulukan
pergerakan jika perlu
- Meminimalkan
- Libatkan keluarga untuk
atrofi otot,
membantu pasien dalam
meningkatkan
meningkatkan
sirkulasi, mencegah
pergerakan.
 terjadinya
Edukasi: kontraktur
- Jelaskan tujuan dan - Menurunkan
prosedur mobilisasi komplikasi tirah
- Anjukan melakukan baring dan
mobilisasi dini normalisasi fungsi
- Anjurkan mobilisasi organ
sederhana yang harus
Kolaborasi:
dilakukan
- Menurunkan risiko
terjadinya iskemia
jaringan akibat
sirkulasi darah
yang jelek pada
daerah yang
tertekan.
D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

Pada 1. - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

Tanggal kualitas dan intensitas nyeri.

21 - Mengidentifikasi skala nyeri

Septemb - Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
er - Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Jam

08.00

10.00 2.
- Mengidentifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai

3. - Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

1. 21 september S: pasien mengatakan masih nyeri dibagian belakang tulang, DEVITA

2020 panas, dan nyeri hilang timbul FEBRIYA
NTI
Jam 08.00 O:

- Nyeri masih terasa

- Skala nyeri 8
- Ttv: TD: 120/80 mmHg
N: 85 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S: 36,4 c

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

22 september S: pasien mengatakan tidur sudah mulai nyaman

2.
2020
O: pasien nampak tidak terlihat gelisah
Jam 09.00
A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

3. S: pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas

23 september
2020 O: pasien tampak tidak meringis kesakitan

Jam 08.00 A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan