RUMAH SAKIT

LANGIT GOLDEN MEDIKA

Jalan Lintas Sumatera KM. 02 Simpang MAN Aur Gading,
Kab. Sarolangun Prov. Jambi
Telp/Fax. (0745) 7392889/7392999 Email : [email protected]

CLINICAL PATHWAY FORM

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Nama Pasien : BB : kg No. RM:

Jenis Kelamin : TB : cm
Umur/ Tanggal Lahir : TGL Masuk : Jam Masuk : WIB
Diagnosa Masuk : TGL Keluar : Jam Keluar : WIB
Penyakit Utama : ICD 10 : Rencana Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : ICD 10 : R. Rawat/ Kelas : /
Komplikasi : ICD 10 : Rujukan : Ya/ Tidak
Tindakan :
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1. ANAMNESA Sesak, sianosis, merintih,
gerak kurang aktif.

2. PEMERIKSAAN  Bila bayi rujukan

KLINIS Dokter IGD dari luar rs
Dokter Spesialis Anak/Dokter  Semua bayi yang
Ruangan lahir di rs
3. LABORATORIUM Darah Rutin
GDS
Faal Hati
Elektrolit Atas Indikasi
4. RADIOLOGI/
IMAGING ELEKTRO
MAGNETIK Foto Thorax Atas Indikasi
5. KONSULTASI Visite
6. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite Atas Indikasi
Dokter Ruangan
7. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
8. PENGISIAN Rencana Terapi
FORM Lembar Edukasi
Informed Consent
9. PROSEDUR Administrasi Keuangan
ADMINISTRASI Penjadwalan
10. TERAPI MEDIKAMENTOSA
CAIRAN INFUS Dextrose 10%
 D5-1/4NS Atas Indikasi
INJEKSI Vitamin K1
Caftazidime Atas Indikasi
(leukositosis)
Gentamycin
Ranitidin Atas Indikasi
Aminofilin Atas Indikasi
OBAT TOPIKAL Salep Mata Gentamucin
11. DIET/ NUTRISI Puasa Bila bayi Masih
sesak
 BIla Bayi tidak
Sesak lagi
Jumlah dan cara
pemberian
ASI ad libitum disesuaikan
12. TINDAKAN Perawatan di Inkubator
Pemberian Oksigen
Pemasangan OGT/NGT Atas Indikasi
Perawatan Tali Pusat
Bila Syarat
Imunisasi HB 0 terpenuhi
13. MONITORING
a. Perawat Monitoring Tanda Vital
Monitoring Tanda Sianosis
dan Ikterus
Monitoring Kebutuhan
Pasien
Monitoring Urine Output
dan faeces
Monitoring Penambahan BB
b. Dokter Ruangan Monitoring Tanda Vital
Monitoring Tanda Sianosis
dan Ikterus
Monitoring kebutuhan cairan
Bayi dan Tanda Dehidrasi
Monitoring Penambahan BB
c. Dokter Monitoring Tanda Vital
Penanggung Jawab Monitoring Tanda Sianosis
(DPJP) dan Ikterus
Monitoring kebutuhan cairan
Bayi dan Tanda Dehidrasi
Monitoring Penambahan BB
14. Mobilisasi
15. OUTCOME
a. Keluhan Tidak Sesak
Tidak Sianosis
Tidak Ikterus
Minum ASI
Gerak Aktif
Menangis Kuat
b. Pemeriksaan Tanda Dehidrasi
Fisik Tanda VItal
Tanda Ikterus
c. Pemeriksaan Darah rutin
Laboratorium  Bilirubin Total, Direk, Indirek
d. Lama Rawat 5 hari
 e. Kriteria Pulang Minum ASI langsung dari
ibunya
Tidak Dehidrasi
Tidak Sianosis
Tidak Ikterus
Tidak Sesak
16. Edukasi/ Penjelasan mengenai
Rencana Pulang perkembangan penyakit
berkaitan terapi(cairan dan
obat-obatan) dan tindakan
yang sudah dilakukan
Perawatan Bayi dirumah,
Perawatan talipusat,
Pemberian ASI
Awasi tanda-tanda kuning
pada Bayi

Perawatan Payudara Imunasi

Surat pengantar control ke

Poliklinik

Variasi Pelayanan yang Diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi:
Tindakan Utama Kode ICD 9
Tindakan Lain Kode ICD 9

Sarolangun,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )
Pelaksana Verikasi

( )

Keterangan :

YANG HARUS DILAKUKAN

BISA ADA ATAU TIDAK

BILA SUDAH DILAKUKAN √