FORMULIR KLAIM ASURANSI KESEHATAN

HEALTH INSURANCE CLAIM FORM

Formulir klaim ini harus diisi lengkap, ditandatangani oleh Peserta atau Pemegang Polis yang berhak dan diterima oleh PT Asuransi Harta Aman Pratama Tbk sebelum
30 (tiga puluh) hari setelah tanggal perawatan/pelayanan kesehatan. Lengkapi Formulir Klaim dengan data sebenarnya, ditandatangani oleh Dokter yang merawat, nomor
SIP Dokter, alamat, dan nomor telpon rumah sakit/klinik dan cap rumah sakit/klinik serta lampirkan kuitansi pembayaran asli, salinan hasil laboratorium, test
diagnostik, rontgents, resume medis dan lain-lain yang berkaitan dengan perawatan termasuk didalamnya copy resep.
Formulir Klaim yang tidak lengkap tidak dapat diproses. Untuk Klaim Rawat Inap, lampirkan copy hasil resume medis (medical record) dari rumah sakit/
klinik/Puskesmas.

This Claim Form must be completed in full, signed by the eligible member of Policy Holder and received by PT Asuransi Harta Aman Pratama Tbk within 30(thirty) days after
the date of services. Please complete this Claim Form with actual data, signed by attending physician, physician’s license number, hospital/ clinic's address and phone
number and stamped by hospital/clinic and attached with original payment receipt, copies of the laboratory results, diagnostic test, x-rays, medical resume and others
relating to the treatment including a copy of the prescription.
Uncompleted Claim Form cannot be processed. For Inpatient Claim, please Attach copies of the medical resume (medical record) from hospital/clinic/public health center.

INFORMASI PASIEN diisi oleh Peserta

to be filled by member PATIENT INFORMATION
Nama Perusahaan Nomor Polis
Company Name Policy Number
Nama Peserta Nama Karyawan Nomor Peserta
Patient Name Employee Name Membership Number
Tanggal Lahir dd/mm/yy Jenis Kelamin ☐ Pria ☐ Wanita Hubungan ☐ Istri ☐ Suami ☐ Anak
Date of Birth Gender Male Female Relationship Wife Husband Child

INFORMASI PELAYANAN
SERVICE INFORMATION
PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA
Jenis Pelayanan AUTHORIZATION
Service Type Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar tanpa paksaan dari
☐ Rawat Inap pihak manapun. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas, perusahaan asuransi dan
badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan saya untuk
Hospitalization memberitahukan kepada PT Asuransi Harta Aman Pratama Tbk atau mereka yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri
☐ Rawat Jalan dan kesehatan saya. Copy dari pernyataan ini sama kuat dan sahnya seperti asli.
PT Asuransi Harta Aman Pratama Tbk tidak menjamin obat yang mempunyai efek penenang, vitamin tunggal atau vitamin sejenis lebih dari
Outpatient satu, produk yang dibeli secara bebas atau tidak diperlukan secara medis seperti: sabun, shampoo, balsam, dll serta obat kosmetik.
☐ Melahirkan I declare that I have read and answered all the questions above completely and truthfully without force from anyone. I hereby authorize any
Maternity physician, hospital, clinic, public health center, insurance company and corporation, individual or other organization that have my medical
data or medical record to inform to PT Asuransi Harta Aman Pratama Tbk or others that were given authority by them, any information of
☐ Rawat Gigi data about me and my health condition. Copy of this statement should be as valid and legal as the original.
Dentist PT. Asuransi Harta Aman Pratama Tbk shall not guarantee drugs that have side effect as sedative, stand-alone vitamin and more than one
vitamin that have same purpose, products which are bought over the counter or which are not medically required such as: soap, shampoo,
☐ Kacamata balm, etc. and cosmetics medicine.
Glasses Ditandatangani di Peserta Karyawan/Karyawati
☐ Santunan Duka
Signed at Member Employee
Death Benefit

Tanggal Nama Nama

Date Name Name
dd/mm/yy

KETERANGAN DOKTER diisi oleh Dokter yang merawat

to be filled by attending physician PHYSICIAN INFORMATION
Lokasi Pelayanan Nama Rumah Sakit/Klinik Nama Dokter
Health Provider
Hospital/Clinic Name Physician Name
☐ Praktek Pribadi ☐ Klinik ☐ Rumah Sakit
Private Practice Clinic Hospital
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Alamat
Admission Date Discharge Date Address

Kota No. Telepon No. Fax

City Phone No Fax No

Anamnesa
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik & Penunjang Medis
Physical Examination & Supporting Diagnostic Examination
Tindakan/Terapi
Procedure/Medication
Diagnosa Awal Diagnosa Akhir
First Diagnosis Final Diagnosis
Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan:
Is the diagnosis related to:
☐ Kesuburan/Ketidaksuburan ☐ Hormonal ☐ Kosmetika ☐ Kehamilan
Fertility/Infertility Hormonal Cosmetic Maternity
☐ Kelainan Bawaan/Keturunan ☐ Kejiwaan/Psikosomatis ☐ Penyakit menular seksual ☐ Lainnya…
Congenital/Hereditary Psychiatric/psychosomatic Sexually transmitted disease Other
Ditandatangani di Nama Dokter yang merawat
Signed at Attending Physician’s Name

Tanggal
Tanda tangan dan cap Rumah Sakit / Klinik
Date
Hospital/Clinic signature and stamp
dd/mm/yy

FM.CLM-H.01-00
11 Maret 2020