Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 143 tayangan

    Form DATA PANEL Perorangan

    Diunggah oleh

    Dina Febryani Munte
    Formulir ini berisi data pribadi dan profesional Dr. Tommy Candilala Siahaan beserta informasi kliniknya. Termasuk di dalamnya adalah nama, alamat, nomor izin praktek, spesialisasi, jadwal praktek, dan prosedur pengiriman hasil pemeriksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form DATA PANEL Perorangan

    Diunggah oleh

    Dina Febryani Munte
    143 tayangan4 halaman
    Formulir ini berisi data pribadi dan profesional Dr. Tommy Candilala Siahaan beserta informasi kliniknya. Termasuk di dalamnya adalah nama, alamat, nomor izin praktek, spesialisasi, jadwal praktek, dan prosedur pengiriman hasil pemeriksaan.

    Deskripsi Asli:

    g

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini berisi data pribadi dan profesional Dr. Tommy Candilala Siahaan beserta informasi kliniknya. Termasuk di dalamnya adalah nama, alamat, nomor izin praktek, spesialisasi, jadwal praktek, dan prosedur pengiriman hasil pemeriksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    143 tayangan4 halaman

    Form DATA PANEL Perorangan

    Diunggah oleh

    Dina Febryani Munte
    Formulir ini berisi data pribadi dan profesional Dr. Tommy Candilala Siahaan beserta informasi kliniknya. Termasuk di dalamnya adalah nama, alamat, nomor izin praktek, spesialisasi, jadwal praktek, dan prosedur pengiriman hasil pemeriksaan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 4

    Formulir

    Data Panel Klinik / Dokter Perorangan

    1 DATA KLINIK / DOKTER PERORANGAN Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    1. Nama Dr.Tommy Candilala Siahaan
    2. Tempat/Tgl. Lahir Medan,10 juni 1977
    3. Alamat Kantor Jln.Patuan Nagari no 28

    4. Kewarganegaraan WNI
    5. Telp/Fax Kantor -
    6. Email [email protected]
    7. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Jl.Rajawali 11-17 KOMP POLRI Medan

    8. Telp/Fax Rumah (Sesuai alamat dalam


    -
    KTP)
    9. Nomor Kartu Identitas (KTP) 1271071006780001
    10. Nomor Izin Praktek 503/079/IK/BPPTPM/2014
    11. Nama Universitas/Jurusan METHODIST/KEDOKTERAN
    12. Tahun Kelulusan 2004
    13. Gelar yang Diperoleh DOKTER
    14. Apakah Anda seorang Dokter Umum ? Ya Tidak
    15. Apakah Anda seorang Dokter Spesialis ? Ya Tidak
    16. Apakah Anda bekerja untuk Rumah
    Ya Tidak
    Sakit/Klinik lain?
    Jika Ya, Sebutkan :
    15. Apakah Anda seorang Agen Prudential ? Ya Tidak
    Jika Ya, mohon isi data berikut ini
    No ID Agen
    Kantor Keagenan / Unit
    Apabila Dokter Pemeriksa lebih dari 1
    orang, mohon dilampirkan dalam
    lembaran tersendiri, dengan
    mencantumkan data pertanyaan
    seperti di atas.
    1. Pengalaman Training/Praktek Dokter
    1 Pemeriksa
    Tahun Rumah Sakit Lokasi/Kota
    . ...
    . ...

    RESTRICTED Hal. 1

    Rev.7/BS/3/2012
    Formulir
    Data Panel Klinik / Dokter Perorangan

    . ...

    1. Data Karyawan/Asisten Dokter/Tenaga


    2 Pemasar
    1. Nama Eva Tampiubolon
    2. Jabatan Perawat
    3. Tempat / Tgl. Lahir Lintong Nihuta,28 juni 1990
    4. Nomor Kartu Identitas (KTP) 1212136806900001
    5. Kewarganegaraan WNI
    6. Telp / Handphone 0823 6091 2830
    7. Email
    1. Kelengkapan Dokumen (mohon lampirkan
    Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    2 & dikirimkan)
    Ada Tidak
    1. NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
    Ada
    Ada Tidak
    2. Surat Izin Operasional / Praktek
    Ada
    Ada Tidak
    3. Akta Nikah
    Ada
    Ada Tidak
    4. KTP
    Ada
    1.
    Data Bank Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    3
    Rupiah USD
    1. Mata Uang
    .........................
    2. Nama Bank Mandiri
    3. Alamat Bank KCP Balige
    4. Nama Pemilik Rekening Dr.Tommy Candi Siahaan
    5. Nomor Rekening 107 00 0536258 9
    2 JADWAL PRAKTEK DOKTER Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    1. Lokasi Pemeriksaan : Tempat Praktek Pribadi
    Rumah Sakit/Klinik Tempat Saya
    Bekerja
    Lain-Lain :
    2. Waktu Praktek
    SENIN S/D SABTU (minggu/hari besar
    Hari
    Libur)
    Jam 15.00 s/d 20.00 WIB
    Dengan Perjanjian : Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    1 Hari Sebelumnya
    Hari yang Sama

    RESTRICTED Hal. 2

    Rev.7/BS/3/2012
    Formulir
    Data Panel Klinik / Dokter Perorangan

    3. Rumah Sakit/Klinik Rujukan untuk


    Pemeriksaan
    Laboratorium :
    Nama Lab/Klinik/RS Rujukan Lab. El Shadai
    Nama Penghubung / Penanggung Jawab Dr. Martin Siahaan
    Alamat Balige

    Telp/Fax.
    Email
    Hari Senin s/d Sabtu
    Jam 9.00 17.00 Wib
    Dengan Perjanjian : Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    1 Hari Sebelumnya
    Hari yang Sama
    3 HASIL PEMERIKSAAN (diluar jasa kurir)
    1. Pengiriman Hasil Pemeriksaan
    a. Med 1 2 hari
    b. Med 3 2 hari
    2. Cara Pengiriman Hasil Beri tanda pada kolom yang sesuai.
    Pos Kilat
    Fax
    Diantar oleh Kurir Lab./Klinik/Rumah
    Sakit yang
    bersangkutan
    Soft copy / image melalui email
    Lain-lain :

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini , sebagai pihak yang berwenang
    untuk mewakili RS/Lab/Klinik/Perorangan menyatakan dengan
    sesungguhnya bahwa data di atas adalah benar dan dapat dipertanggung
    jawabkan secara hukum.

    Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data di atas tidak benar maka
    saya dengan ini berjanji untuk mempertanggungjawabkan berdasarkan
    hukum yang berlaku dan membebaskan PT Prudential Life Assurance
    dari segala tuntutan, gugatan hukum dari pihak manapun.

    Nama Lengkap Dr.Tommy Candilala Siahaan


    Jabatan (Pejabat yang berwenang) Dokter Penanggung jawab

    RESTRICTED Hal. 3

    Rev.7/BS/3/2012
    Formulir
    Data Panel Klinik / Dokter Perorangan

    Tanda Tangan di atas materai &


    Stempel/Cap Perusahaan
    (Materai)

    RESTRICTED Hal. 4

    Rev.7/BS/3/2012

    Anda mungkin juga menyukai