Pertemuan 8

PERTEMUAN 8
AUDIT KUANTITATIF PENDOKUMENTASIAN REKAM
MEDIS LEMBARAN KHUSUS

Audit pendokumentasian RM secara Kuantitatif dilakukan terhadap semua lembaran

yang ada dalam Rekam Medis. Namun demikian pelaksanaan audit dapat dilakukan hanya
pada lembaran tertentu. Audit pendokumentasian hanya pada satu (1) lembar dapat
dilakukan sesuai kebutuhan dari institusi pelayanan kesehatan tersebut.
Audit Kuantitatif pendokumentasian lembaran khusus rekam medis yang dimulai
dari memeriksa identifikasi pasien pada lembaran khusus rekam medis , adanya
semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti rekaman, adanya autentik penulis/
keabsahan rekaman dan terciptanya pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang
baik. Komponen-komponen ini harus Anda lakukan satu persatu dengan penuh ketelitian
dan kebenaran. Selain itu anda juga perlu memilih metode analisis yang akan digunakan.
Bila suatu analisis telah ditentukan metodenya maka telaah dapat dilaksanakan oleh
petugas RM yang telah terlatih khusus untuk keperluan ini. Adapun bagian yang ditelaah
umumnya dipilih lembaran yang penting umumnya berkaitan dengan tuntutan malpraktek
dan asuransi. Praktik Audit Kuantitatif lembaran umum rekam medis telah kita pelajari
sebelum UTS, saat ini kita belajar Audit Kuantitatif Lembaran khusus Rekam Medis
Anda juga harus bisa menyiapkan instrument yang dibutuhkan dalam kegiatan analisis
ini, misalnya lembaran kerja dan lembaran rekapitulasi.
Materi dalam bab ini meliputi:
1. Mengenal Lembaran Khusus Rekam Medis
2. Melakukan Audit kuantitatif pendokumentasian lembaran khusus RM dengan
melakukan Pengumpulan, pengolahan, penyajian, Analisis –Evaluasi dan
rekomendasi hasil Audit

1
 Pertemuan 8

Kompetensi yang diharapkan maka :

1. Menggunakan metode analisis yang akan digunakan untuk mengaudit kelengkapan
pendokumentasian RM lembaran khusus
2. Melakukan audit Kuantitatif lembaran khusus dengan 4 komponen:
a. memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembaran rekam medis,
b. memeriksa adanya semua laporan/pencatatan yang penting sebagai bukti
rekaman,
c. memeriksa autentik penulis/ keabsahan rekaman,
d. memastikan pelaksanaan rekaman/ pendokumentasian yang baik.
3. Menyajikan hasil analisis kuantitatif lembaran khusus RM
4. Menganalisis hasil analisis Kuantitatif lembaran khusus RM

Sebelum Anda melakukan kegiatan audit kuantitatif RM, Anda perlu mengenal formulir
RM yang akan diaudit pada lembaran Khusus Rekam Medis. Sehingga pada kegiatan
praktikum berikutnya saat melakukan audit, Anda telah mengenal formulir yang akan
digunakan (pada lembaran kerja), direkapitulasi dan dilakukan analisis -evaluasi serta di
rekomendasi.

Lembaran Khusus adalah lembaran yang dianggap penting untuk dilengkapi karena
berbagai kepentingan. Pelaksanaan Audit hanya pada satu (1) lembar saja
Lembaran khusus yang penting diaudit berbeda-beda , antara lain Lembaran:
 Surat Persetujuan Umum (General Consent)
 Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent) SPTK
 Ringkasan Riwayat Klinis
 Ringkasan Pulang/ Resume Medis
 Laporan Operasi
 Dan sebagainya

2
 Pertemuan 8

ANALISIS KUANTITATIF LEMBARAN RINGKASAN PASIEN

PULANG/ RESUME MEDIS

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) sering juga menggunakan istilah

“Resume Medis”. Resume Medis merupakan ringkasan penyakit selama pasen dirawat
yang sangat perlu dianalisis karena sudah merupakan hak pasien untuk memperolehnya
sebelum pasien pulang. Juga diperlukan saat penagihan biaya ke asuransi atau pihak
pembayar sebagai bukti pelayanan yang diberikan.

Dalam A.Kuantitatif lembaran khusus tetap menggunakan 4 komponen analisis

kuantitatif. Diawali dari pengumpulan data, kemudian pengolahan Data Audit Kuantitatif
RM Lembaran Resume Medis, dan menyajikan hasilnya. Kemudian dilakukan analisis
dan evaluasi untuk menindaklanjuti hasil dari analisis kuantitatif.

Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

Komponen 1. Mereview kelengkapan Identifikasi Pasien pada Lembaran Resume Medis

Dalam Praktikum komponen 1 ini , anda akan mempraktekkan proses pengisian identitas
pasien pada kolom Identitas pasien
 Nomor RM
 Nama pasien
 Tanggal lahir/ umur
 Jenis kelamin
Penggunaan Stiker label pasien sangat menguntungkan karena pemberi pelayanan tidak
perlu menulis identifikasi pasien tetapi tinggal menempelkan pada tiap lembaran yang
dibutuhkan. Hanya perlu kehati-hatian agar tidak keliru menempelkannya pada lembaran
RM pasien yang berbeda.

3
 Pertemuan 8

Instrumen yang digunakan lembaran kerja untuk komponen 1 (Tabel 8.1)

Tabel 8.1
Lembaran kerja Pengumpulan Data Komponen 1.
Kelengkapan Identitas Pasien dan personil yang terlibat pada Lembaran Resume
Medis
IDENTIFIKASI PASIEN
No. Tgl. Lahir/ Jenis
No. No.RM Nama RM umur kelamin Ket.
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
a b c d

4
 Pertemuan 8

Tabel 8.2
Lembaran Kerja Rekapitulasi Data Komponen2 terkait
Kelengkapan Laporan yang Penting
Pada Lembaran Resume Medis

KOMPONEN 2.

KELENGKAPAN LAPORAN/ FORM YANG PENTING

S O A P
No. No.RM Ana
Kead mn
Pe Pe
aan esa Pengo
Tgl Pem m D/ ng OP/
Tgl P.sa Cara & D/ batan Sara
Mas . lai Awa ob Tin
Keluar at keluar Riw akhir saat n
uk Fisik nn l ata d
Kelu .Sin plg
ya n
ar gka
t

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Σ e f g h i j k l m n o p q

5
 Pertemuan 8

Tabel 8.3
Lembaran Kerja Rekapitulasi Data Komponen 3 Autentikasi Penulis dan
komponen 4 terkait Pencatatan yang Baik pada
Lembaran Resume Medis

KOMPONEN 3 KOMPONEN 4

CAT. YANG
AUTENTIKASI PENULIS
BAIK *
No. No.RM Tdk KET.
tdk ada
Tdk
ada bag
ada
tipp .
coret
Tgl Nama Dr. TT.Dr - Kos
an*
ex* ong
*

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Σ r s t v w x

Melakukan Pengolahan Data Audit Kuantitatif Komponen 1 pada lembaran kerja

rekapitulasi data pada Lembaran Resume Medis

6
 Pertemuan 8

REKAPITULASI ANALISIS KUANTITATIF

RINGKASAN PULANG (RESUME) PASIEN RAWAT INAP
Jumlah Ringkasan Pulang yang dianalisis ….. Bulan :
No KRITERIA ANALISIS KELENGKAPAN Keterangan

JUMLAH %
1 2 3 4 5
I IDENTIFIKASI PASIEN
1 Nama a
2 No.Rekam Medis b
3 Tanggal Lahir c
4 Jenis Kelamin d
AVG A1
II CATATAN YANG PENTING
1 Tanggal masuk e
2 Tanggal keluar f
3 Keadaan pasien saat keluar g
4 Cara keluar h
5 Anamnesa & Riw.Singkat i
6 Pemeriksaan fisik j
7 Pemeriksaan lainnya k
8 Diagnosa awal l
9 Diagnosa akhir m
10 Pengobatan yang diberikan n
11 Operasi / Tindakan yang dilakukan o
12 Pengobatan saat pulang p
13 Saran yang diberikan q
AVG A2
III AUTENTIKASI PENULIS
1 Tanggal r
2 Tanda tangan s
3 Nama t
AVG A3
IV CATATAN YANG BAIK
1 Coretan v
2 Tipp-ex w
3 Bagian yang kosong x
AVG A4
AVG semua komponen AAA
AVERAGE (TOTAL)

Penyajian Audit Kuantitatif, dilakukan analisis dan evaluasi dengan membuat KESAN dan SARAN

7
 Pertemuan 8

CARA PENGISIAN REKAPITULASI ANALISIS KUANTITATIF

RINGKASAN PULANG (RESUME) PASIEN RAWAT INAP TABEL 8.4

Kolom 1: mengisi nomor urut untuk mengetahui jumlah subkomponen tiap

komponen yang di analisis sebagai denominator komponen

Kolom 2: Mencatat sub komponen yang dianalisis dari keempat komponen

Kolom 3: KOMPONEN 1
 Memindahkan nilai pejumlahan (a, b, c, d) pada kolom 3 dari
lembaran kerja pengumpulan data (Tabel 8.1)
 Pada kolom rata-rata/ “Average”(AVG). Dilakukan dengan menjumlahkan
“a+b+c+d” (numerator) dibagi jumlah subkomponen (4) sebagai
denominator dengan satuan
Kolom 4 KOMPONEN 1
 Persentase dari tiap subkomponen dan Persentase dari AVG
Kolom 3: KOMPONEN 2
 Memindahkan nilai pejumlahan pada kolom 3(e s/d q) dari lembaran
kerja pengumpulan data (Tabel 8.2)
 Pada kolom rata-rata/ “Average”(AVG). Dilakukan dengan menjumlahkan
“e+f+….+q” (numerator) dibagi jumlah subkomponen (13) sebagai
denominator dengan satuan
Kolom 4 KOMPONEN 2
 Persentase dari tiap subkomponen dan Persentase dari AVG
Kolom 3: KOMPONEN 3
 Memindahkan nilai pejumlahan pada kolom 3 (r s/d t) dari lembaran
kerja pengumpulan data (Tabel 8.3)
 Pada kolom rata-rata/ “Average”(AVG). Dilakukan dengan menjumlahkan
“r+s+t” (numerator) dibagi jumlah subkomponen (3) sebagai denominator
dengan satuan
Kolom 4 KOMPONEN 3
 Persentase dari tiap subkomponen dan Persentase dari AVG
Kolom 3: KOMPONEN 4
 Memindahkan nilai pejumlahan pada kolom 3( v s/d x) dari lembaran
kerja pengumpulan data (Tabel 8.3)
 Pada kolom rata-rata/ “Average”(AVG). Dilakukan dengan menjumlahkan
“v+w+x” (numerator) dibagi jumlah subkomponen (3) sebagai
denominator dengan satuan
Kolom 4 KOMPONEN 4
 Persentase dari tiap subkomponen dan Persentase dari AVG
Kolom 3  Pada kolom rata-rata/ “Average”(AAA). Dilakukan dengan menjumlahkan
dan 4 “A1+A2+A3+A4” (numerator) dibagi jumlah komponen (4) sebagai
denominator dengan satuan . Kolom 4 Persentase