RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

DI IGD RSUD MUNTILAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Disusun oleh:

Ayuk Yunia 20.0604.0021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2021
Nama Mahasiswa : Ayuk Yunia

Semester/Tingkat : I/I

Tempat Praktek : IGD RSUD MUNTILAN

Tanggal Pengkajian :. 25 Maret 2021

Sumber Data : Keluarga pasien dan Rekam Medis

A. DENTITAS KLIEN

1. Nama inisial klien : Ny. S

2. Umur : 46 tahun

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Alamat : Tlogolele, Selo

5. Pendidikan : SD

6. Pekerjaan : Petani

7. Agama : Islam

8. Tanggal masuk RS : 25 Maret 2021 Jam: 07.47 wib

9. Nomor Rekam Medis : 349-209

10. Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama inisial : Ny. N

2. Umur : 26 tahun
3. Alamat : Tlogolele, Selo

4. Pekerjaan : Pedagang

5. Hubungan dengan pasien: Anak

C. TINGKAT TRIAGE
Darurat tidak gawat
D. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. Primary Assessment

a. Airway

1) Trauma cervical : Tidak Ada

2) Jalan Nafas : Paten

a) Sumbatan : Tidak Ada

b) Suara Nafas : Normal

b. Breathing

1) Pola Napas : Teratur

2) Irama Napas : Normal

3) Gerakan Dinding Dada : Simetris

4) Retraksi Otot Dada : Tidak Ada

5) Pernafasan Cuping Hidung: Tidak Ada

6) Saturasi Oksigen :96 %

7) RR :18x/menit

c. Circulation

1) Perdarahan : Ada

Jika ada perdarahan, perkiraan kehilangan darah: 100 cc

2) Nadi : Teraba
a) Kualitas : Kuat

b) Frekuensi Nadi :78 x/menit

3) Sianosis : tidak

4) CRT : < 2 detik

d. Disability

1) Tingkat Kesadaran : Composmentis

 2) GCS : E3 M5 V 6

3) Refleks Pupil : Isokor

4) Ukuran Pupil :Normal

e. Exposure

Laserasi : Luka robek pada pergelangan tangan kanan dan kepala sebelah kanan

Deformitas : tidak ada

2. Focus Assessment

a. Keadaan Umum : Sakit sedang

b. Tingkat Kesadaran : Composmentis

3. Secondary Assessment

a. Keluhan Utama : Nyeri pada luka dan pusing

b. Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang diantar oleh keluarga, sebelum

dibawa ke rumah sakit keluarga mengatakan klien terjatuh di sawah saat memikul
kayu dan kepala terbentur batu. Klien mengeluh nyeri dan merasa pusing.

c. Riwayat Alergi : Tidak ada

d. Medikasi (Riwayat Pengobatan) : tidak ada (klien langsung dibawa ke rumah sakit)

e. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

f. Last oral Intake : teh 250cc

g. Kejadian yang menyebabkan keluhan utama : kepala terbentur dan terdapat luka
dibagian kepala sebelah kanan

h. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda – tanda vital : TD: 170/90mmHG

N: 78x/menit

RR: 18x/menit

S: 36 c
2) Kepala: terdapat luka di kepala sebelah kanan sejajar dengan telinga, luka ±3cm,
rambut kotor, ada darah kering, terdapat post trauma

3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe, nadi
karotis teraba
4) Thoraks

a) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri

b) Palpasi : ictus cordis teraba, tidak ada krepitasi (suara retakan tulang)

c) Perkusi Paru : Sonor, Jantung: pekak

d) Auskultasi Paru: Vesikuler, Jantung: Reguler

5) Abdomen

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas atau lesi

b) Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit

c) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran organ

d) perkusi : Tympani

6) Genital : Tidak ada kelainan

7) Ekstremitas : Terdapat luka robek pada pergelangan tangan kanan ± 1cm

8) Terapi yang didapat :

- Injeksi Ondancentron 1 ampul

- Injeksi ATS 1 ampul

- Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam

- Injeksi ketorolac 1 ampul

- Irigasi luka dengan nacl

- Oksigen (binasal Kanul 3L

 ANALISA DATA

Tanggal Dan
No Jam Data Problem Etiologi
Pengkajian
1. 25 Maret 2021 DS: Agen Nyeri akut
Pukul 08.00 wib - Klien mengatakan nyeri pada pencedera
daerah luka di bagian kepala dan fisik (trauma
pergelangan tangan kepala)
- P : jatuh dan luka robek
- Q : perih seperti disayat-sayat
- R : kepala bagian kanan sejajar
telinga dan pergelangan tangan
- S : skala 4
- T : terus-menerus
DO:
- Tampak luka terbuka robekan pada
kepala sebelah kanan sejajar dengan
telinga (luka ±3x1cm) dan
pergelangan tangan (luka ±1x0,5cm)
- Klien tampak meringis
- TD : 170/90mmHg
2. 25 Maret 2021 DS: Cedera kepala Risiko perfusi serebral
Pukul 08.00 wib - Keluarga mengatakan klien jatuh tidak efektif
dan kepala terbentur batu
- Klien mengeluh nyeri pada daerah
luka di kepala
- Klien mengeluh pusing
- Keluarga mengatakan setelah
kejadian langsung dibawa ke Rs
DO:
- Tampak luka terbuka robekan pada
kepala sebelah kanan sejajar dengan
telinga, luka ±3x1cm
- Tampak terjadi perdarahan pada
telinga kanan (ottorhea)
- TD : 170/90mmHG
- N : 78x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36 c
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

No. Keperawatan Hasil (SIKI)
(SLKI)
1. Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri ( I.08238)
pencedera fisik (trauma keperawatan selama 1x5 jam - Identifikasi skala nyeri
kepala) diharapkan tingkat nyeri - Berikan teknik
D.0077 berkurang dengan kriteria hasil : nonfarmakologis untuk
Tingkat nyeri (L.08066) mengurangi nyeri
- Keluhan nyeri menurun dari - Ajarkan teknik nafas dalam
skala 3 ke skala 5 - Kolaborasi pemberian
- Meringis dari 3 ke skala 5 analgetik
menurun
- Tekanan darah menurun dari
skala 3 ke 5
2. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif b/d Cedera keperawatan selama 1x5 jam intracranial (I.06194):
kepala diharapkan perfusi serebral - Monitor tanda/gejala
D.0017 meningkat dengan kriteria hasil: peningkatan TIK
Perfusi serebral (L.02014) - Monitor status pernapasan
- Sakit kepala menurun dari Pemantauan Tanda Vital :
skala 3 ke skala 5
- Monitor tekanan darah
- Kesadaran membaik dari
- Monitor nadi
skala 3 ke 5
- Monitor oksimetri nadi
- Tekanan darah sistolik
membaik dari skala 3 ke 5
- Tekanan darah diastolik
membaik dari skala 3 ke 5
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Agen Manajemen nyeri ( I.08238) S: Klien mengatakan nyeri
pencedera fisik (trauma - Mengidentifikasi skala nyeri berkurang, klien mengatakan nyeri
kepala) - Memberikan teknik hilang timbul
D.0077 nonfarmakologis untuk O: Klien tampak lemas, injeksi
mengurangi nyeri ketorolac masuk 1amp
- Mengajarkan teknik nafas A: Masalah teratasi sebagian
dalam P: Lanjutkan intervensi
- Mengkolaborasi pemberian - berikan teknik nonfarmakologis
analgetik untuk mengurangi nyeri
- ajarkan teknik nafas dalam

2. Risiko perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan S: Klien mengatakan kepala masih
tidak efektif b/d intracranial (I.06194): pusing
Cedera kepala - Memonitor tanda/gejala O:
D.0017 peningkatan TIK Klien tampak memejamkan matanya,
- Memonitor status pernapasan Tekanan darah menurun
Pemantauan Tanda Vital (I.02060) Tampak masih keluar darah dari
: telinga kanan.
TD : 156/89 mmHg
- Memonitor tekanan darah
N : 76x/menit
- Memonitor nadi
RR :18x/menit
- Memonitor oksimetri nadi
Spo2: 97%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda/gejala
peningkatan TIK
- Pemantauan Tanda Vital