ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

DENGAN KASUS MASSA INTRA ABDOMEN

DI RUANG LONTARA 3/ Digestif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:
Siska Anggian Intan Sari
A1C121019

CI LAHAN CI INSTITUSI

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGA REZKY
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A

DENGAN KASUS MASSA INTRA ABDOMEN

DI RUANG SAWIT RSWAHIDIN SUDIROHUSODO

Unit : LONTARA 3 Tanggal Pengkajian : 29 November 2021

Ruang/Kamar : Ruang Digestif/3B2 Waktu Pengkajian : senin

Tgl Masuk : 22-11-2021 Jam: 15.30

Auto Anamnese : 

AlloAnamnese : 
R
I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn.A
Umur : 42
JenisKelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama/Suku : Islam/ bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh bangunan
 Alamat Rumah : Bulukumba
Dx. Medik : Susp massa Intra abdomen

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Alamat : Bulukumba
Hubungan dengan pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. KeluhanUtama : Nyeri perut bagian kanan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut dirasakan sejak 3 bulan terakhir hilang timbul,
memberat 1 minggu terakhir. Klien masuk keruangan ok pada
tanggal 29-11-2021 pada jam 13:00 untuk menjalani operasi
laparatomi hemikolektomi kanan dengan diagnosis tumor
caecum, dan klien menjalani operasi urs + pasang ureter
catheter kanan pada tanggal 29-11-2021 pada jam 14:50
dengan diagnosis tumor caecum suspek malignancy
3. Riwayat Kesehatan Lalu : Klien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
4. RiwayatKesehatanKeluarga : Klien mengatakan tidak ada
riwayat penyakit keluarga
Genogram (3 generasi )

Ganogram :

42 36

14 8 7

Keterangan :
: Laki-laki : Kawin
: Perempuan : Pasien
: meninggal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis somnolen
Soporocomatous koma

Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :-ResponMotorik :6

- ResponBicara :5
- ResponMembuka Mata : 4
 Kesimpulan : Berdasarkan Skala Coma
Glasgow pasien berada dalam kondisi
Compos Mentis atau tingkat kesadaran
normal

2. Tekanan Darah : 90/43 mmHg

MAP : 74 mmHg

3. Suhu : 36.7 °C Oral Axillar Rectal

4. Pernapasan : 18 Frekuensi x/menit

Irama : √ Reguler Irreguler
Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 88 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : 11 cm
2. Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 49 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 17.99 kg/m²
4. Z Score:

Kesimpulan :

Pasien berada pada indeks batas ideal

C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kepala:
- Bentuk : Kepala klien berbentuk bulat
- Kulit kepala : Lemab
- Rambut : Rambut berwana hitam
2. Mata:
- Konjungtiva : Tidak ada anemis
- Sklera : Tidak ikhterik
- Kornea : Refleks kornea baik
3. Hidung:
- Kebersihan : Bersih
- Cuping hidung : Baik
4. Telinga : Bersih tidak ada serumen
5. Mulut :
- Rongga Mulut : Bersih
- Gusi : Merah gelap
- Gigi : Bersih
- Mukosa Bibir : Kering
6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar typoid
7. Thorax (Paru-Paru) :
- Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor/ redup
- Auskultasi : Vesikuler
8. Jantung :
- Inspeksi : Normal
- Palpasi : Normal
- Perkusi : pekak
- Auskultasi : Bj 1 dan II terdengar
9. Abdomen
- Inspeksi : simetris, ada luka
- Auskultasi : terdengar peristaltic 6x/ menit
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
 10. Ektremitas
- Edema : Tidak ada
- Capilary Refill Time : < 2 detik
- Turgor Kulit : Baik
- Luka : Tidak ada
- Kekuatan Otot : 5555 5555
- 5555 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAHAAN KESEHATAN
Keterangan:
Klien mengatakan kurang mengetahui masalah penyakitnya karena nyeri tiba-
tiba dirasakan kususnya pada perut bagian kanan dan menjalar tembus
pinggang kanan .
Klien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
B. POLA NUTRISI METABOLIK
Di rumah
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari
Di Rumah Sakit
Saat masuk rumah sakit klien makan 3x sehari
Keterangan : Klien tidak mengalami perubahan nafsu makan sebelum dan saat
masuk rumah sakit

C. POLA ELIMINASI
Di rumah :
Klien mengatakan pola BAB dan BAK lancar
Di rumahsakit :
Klien mengatakan pada saat masuk RS BAB lancar
Keterangan :
 Pola BAB/BAK : Sebelum ,masuk RS klien mengatakan pola BAB lancer
yakni 1x sehari tetapi pada saat masuk rumah sakit klien tidak BAB selama 7
hari dan pola BAK pasien saat sebelum dan sesudah masuk rumah sakit tetap
lancar

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Di rumah :
kemampuan untuk makan : 0 ( mandiri )
mandi : 0 ( mandiri )
toileting : 0 ( mandiri )
mobilitas ditempat tidur : 0 ( mandiri )
berpakaian : 0 ( mandiri )
aktivitas harian : 0 ( mandiri )

Di rumah sakit :
kemampuan untuk makan : 0 (mandiri)
mandi : 3 ( membutuhkan bantuan dari orang lain )
toileting : 1 ( membutuhkan alat bantu )
mobilitas ditempat tidur : 3 ( membutuhkan bantuan dari orang lain )
berpakaian : 3 ( membutuhkan bantuan dari orang lain )
aktivitas harian : 3 ( membutuhkan bantuan dari orang lain )

Keterangan : Klien mengatakan sulit beraktivitas sendiri karena perut

mengalami nyeri yang dirasakan setelah dioprasi dan , pasien BAB dan BAK
ditempat tidur menggunakan pampers dan kateter

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah :
Sebelum sakit pola tidur dan dan istirahat klien baik, yaitu 5-6 jam
Di RumahSakit :
Saat sakit pola tidur dan dan istirahat klien kurang baik yaitu 4 jam
Keterangan :
 Klien mengatakan mengalami masalah pada saat tidur karna nyeri yang
dirasakan sehingga klien biasanya tidak bisa tidur dan sering terbangun

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah pada dirinya
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan tetap mendapat perhatian pada orang sekitarnya
Keterangan :
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien jelas, pasien
dapat menjawab pertanyaan perawat, pasien sudah mengerti dengan penyakit
yang dideritanya

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di Rumah :
Klien mengatakan tidak ada masalah
Di rumah sakit:
Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang dideritanya karena
sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan saat ini
yaitu sakit perut bagian kanan dan terdapat benjolan
Keterangan :
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala rumah tangga
dengan 3 anak, pasien mengerti bawha dirinya butuh pertolongan, klien
mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan anak serta
keluarganya dirumah, Klien tidak merasa minder dengan keadaan yang
sekarang dan tampak selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya,
selama ini pasien berperan sebagai kepala keluarga dikeluarganya
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN
Dirumah :
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dengan tetangganya
Di RumahSakit :
Klien mengatakan tetap menjalin hubungan dengan baik dengan keluarga dan
tetangganya
Keterangan :
Klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal lingkungan
dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya seperti
pasien dan keluarga pasien yang lainnya
I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
Di rumah :
Tidak terkaji

Di RumahSakit :
Tidak terkaji
Keterangan :
-
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES
Dirumah :
Klien mengatakan jika ada masalah biasa membicarakan dengan istri
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan saat dirumah sakit klien selalu mengatakan masalahnya
kepada istri
Keterangan :
Klien tampak khawatir dengan kondisinya saat ini
 K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
Di rumah :
Klien mengatakan melakukann sholat 5 waktu dan sesekali ke masjid untuk
sholat
Di rumahsakit :
Klien mengatakan tidak melakukan sholat
Keterangan :
Klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu karna sulit untuk bergerak
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 24-11-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Hematologi rutin
WBC 8.3 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 2.73 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 7.3 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 22 37.0-48.0 %
MCV 80 80.0-97.0 Fl
MCH 27 26.5-33.5 Pg
MCHC 34 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 295 150-400 10^3/ul
RDW-CV 14.4 10.0-15.0
PDW 8.2 10.0-18.0 Fl
MPV 8.8 6.50-11.0 Fl
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 70.0 52.0-75.0 %
LYMPH 17.1 20.0-40.0 %
MONO 7.2 2.00-8.00 10^3/UL
 EO 5.2 1.00-3.00 10^3/UL
BASO 0.5 0.00-0.10 10^3/UL
LED 1 (L<10. P<20) MM
LED JAM 11

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27-11-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Koagulasi
PT 11.4 10-14 detik
INR 1.10 --
APTT 25.3 22.0-30.0 detik

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

-

C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI

No Obat Dosis Cara Indikasi

 . pemberian
1. Ketorolac 30 mg/ 8 Injeksi IV Ketorolac
jam diindikasikan untuk
manajemen nyeri
jangka pendek
(maksimal hingga lima
hari)
2. Omeprazol 40 mg / Injeksi iv Omeprazol adalah
12 jam obat yang digunakan
untuk mencegah
perdarahan saluran
cerna atas pada orang
yang beresiko tinggi.

3 Metamizole 1 gr / 8 Injeksi iv Metamivole adalah

jam obat analgetik-anti
piretik yang berguna
sebagai anti nyeri

E. DLL

V. ANALISA DATA

No HARI/TAN DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

. GGAL MAHASISWA
1. Senin, 29 DS: pembedahan Nyeri akut
November 1. Klien mengatakan
2021 nyeri pada bagian post
terputusnya
op perut bagian kanan kontinitas
2. Mengatakan merasa jaringan
tidak nyaman dengan
kondisinya
merangsang
3. Keluarga klien mediator kimia
mengatakan pasien
sering mengeluh nyeri
rangsangan
PQRST
diteruskan ke
P : Nyeri terjadi karena
Thalamus
post op
Q : Nyeri hilang
timbul
korteks serebri
R : Perut bagian kanan
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan rangsangan
dengan hilang timbul dikembalikan ke
dengan lama nyeri ± 4 organ target
menit melalui saraf
eferen
DO:
1. KU lemas
2. Klien tampak gelisah nyeri
dipersepsikan
3. Terdapat luka post op

nyeri
2 Selasa 30 DS : Parasit Resiko
November Klien mengatakan ada infeksi
2021 benjolan pada perut Proliferasi sel
sebelah kanan sebelum abnormal
 post op
DO : Pembengkakan
Terdapat luka post oprasi pada abdomen
hari 2 luka lembab,
terdapat pengeluaran
cairan maupun pus, ada massa
kemerahan, bengkak,
perih tumor
abdomen

pembedahan

luka operasi

media
masuknya
kuman

Resiko infeksi

3 Senin, 29 DS: Parasit Intolerasi

November -Klien mengatakan sulit aktifitas
2021 bergerak dan sulit Proliferasi sel
melakukan aktivitas abnormal
seperti biasanya
-Seluruh aktifitas klien di
bantu oleh keluarga dan Pembengkakan pada
perawat abdomen
DO:
 - KU lemah kelemahan
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur Intolerasi
Aktifitas

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SesuaiPrioritasMasalah)

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
D
K
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik

2 Resiko Infeksi ditandai adanya kerusakan integritas kulit

3 Intolerasi Aktifitas b.d kelemahan

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah di lakukan tindakan Setelah Manajemen Nyeri
Agen Pencedera
di lakukan tindakan keperawatan Observasi :
fisik
selama 3x24 jam. 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasai,
1. Keluhan nyeri menurun
frekuinse, kualitas,
2.Meringis menurun
intensitas nyeri
3.Sikap protektif menurun
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Identifikasi faktor 
yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Monitor efek samp
ing penggunaan analgetik

Teraupetik :
Berikan teknik nonfamako
logis untuk mengurangi ra
sa nyeri (anjurkan kompre
s air dingin dan anjurkan
teknik relaksasi napas
dalam)

Edukasi :
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi ;
7.    Kolaborasi pemberian
 analgetik

2 Resiko infeksi Tujuan : Intervensi utama

ditandai adanya Setelah dilakukan tindakan Pencegahan infeksi
kerusakan keperawatan selama 1 x 8 jam di Observasi :
integritas kulit harapkan luaranutama: bersihan jalan 1. Monitor tanda dan gejala
napas meningkat infeksi lokal dan
Kriteria Hasil : sistemik
1. Kemerahan menghilang
2. Nyeri dengan skala 4 Terapeutik :
menurun 1. Berikan perawatan kulit
3. Bengkak menurun pada daerah edema
2. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi

Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa
luka
3. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

3 Intolerasi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor

Aktifitas keperawatan selama 1× 8 jam maka keterbatasan
hasil yang akan didapatkan : aktivitas
-Saturasi oksigen meningkat kelemahan saat
- Frekuensi nadi sedang aktivitas
- Keluhan lemah membaik 2. Anjurkan tirah
- Aktifitas dalam melakukan aktifitas baring
 sehari-hari meningkat 3. Monitor tanda-
tanda vital
4. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
atau aktif
5. Anjurkan
melakukan
6. aktifitas secara
bertahap.

VIII. IMPLEMENTASI

Nama/Umur : Tn.A/42tahun

Ruang/Unit : Ruang Digestif/3B2

TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,

NAM
A
30-11- 1 13.30 1. Mengidentifikasi 1. klien mengatakan
2021 skala nyeri skala nyeri 3
2. Mengidentifikasi  (menurun)
faktor yang 2. klien mengatakan
memperberat dan jika bergerak
memperingan nyeri timbul
nyeri 3. klien mampu
3. Menganjurkan ko mengikuti teknik
mpres air dingin relaksasi nafas
dan anjurkan dalam dan klien
teknik relaksasi mengatakan lebih
napas dalam tenang dan
4. memonitor  nyaman
efek samping 4. klien mengatakan
penggunaan tidak ada efek
analgetik samping
1-12-2021 2 09.30 1. Memonitor tanda 1. Terlihat luka post 1-12-
dan gejala infeksi
operasi memerah 2021
lokal dan
sistemik dan terdapat pus
2. Menjelaskan
2. Telah diberikan
tanda dan gejala
infeksi edukasi tanda dan
3. mengajarkan cara
gejala kepada
memeriksa luka
4. menganjurkan pasien
meningkatkan
3. Klien mengerti
asupan cairan
5. Kolaborasi cara
pemberian
membersihkan
imunisasi, jika
perlu luka
4. Klien mampu
meningkatkan
asupan cairan

30-11- 3 15.45 1. Memonitor 1.klien mengatakan 30-

2021 keterbatasan masih lemah saat 11-
aktivitas beraktifitas 2021
kelemahan saat 2. Klien mampu
aktivitas memiringkan tubuh
2. menganjurkan kekanan atau kekiri
tirah baring 3. Didapatkan TTV
3. Memonitor TD : 90/50
tanda-tanda vital N : 84
4. melakukan P :22
latihan rentang S : 35,4
gerak pasif atau 5. Telah diberikan
 aktif latihan gerakan
5. Menganjurkan pasif dan aktif
melakukan Klien tidak
aktifitas secara mampu
bertahap. melakukan
sendiri,
mengikuti
gerakan
6. Klien belum bisa
melakukan
aktivitas

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama/Umur : Tn.A/42

Ruang/Unit : Ruang Digestif/3B2

TANGGAL/JA CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

DK
M (EVALUASI) NAMA
1 Desember 2021 1 1. Pada hari pertama
Jam 10.00 S:
- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian post operasi
- Pasien tampak meringis
O : TD : 90/50 mmHg, Suhu :
36.0ͦC, Nadi : 80x/menit,
frekuensi pernapasan :
20x/menit.
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi tingkat nyeri
- Anjurkan tehknik relaksasi
napas dalam
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Pada hari kedua
S:
-Klien mengatakan nyeri pada
bagian post operasi berkurang
- skala 3 NRS (ringan)
O:
- Klien nampak lebih tenang
- Klien nampak berkurang
 kegelisahannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Mempertahankan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Desember 2021 2 1. Pada hari pertama
Jam 8.45 S:
- Pasien mengatakan tampak
luka post operasi pada perut
kanan mengalami kemerahan
O : kemerahan dan terdapat pus
pada area luka post operasi
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
1 Desember 2021 2 1. Pada hari pertama
Jam 11.35 S: Klien mengatakan masih sulit
untuk bergerak
O :klien terlihat masih lemah
Terlihat posisi pasien masih seperti
sebelumnya
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- melakukan latihan rentang gerak
 pasif atau aktif
- Menganjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap.