ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CEPHALGIA ( NYERI KEPALA )

OLEH:
MARNI
PO713201191018
2A

CI INSTITUSI : CI LAHAN :

MUHAMMAD ARDI, …………………………………..

M.Kep,, Ns. Sp.Kep.M.B

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

2020/2021
Lampiran 1 : Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama : Tn.A
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin: L
Suku : Makassar
Tanggal MasukRumahSakit : 24-06-2021
TanggalPengkajian :24-06-2021
SumberInformasi : Pasien dan Keluarga Pasien
KeluhanUtama : Nyeri Kepala sejak tadi pagi

RiwayatKeluhanUtama : Nyeri Kepala sejak tadi pagi dan sebelumnya pernah masuk RS dengan
keluhan yang sama.

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
 Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik,jelaskan
Riwayat trauma Merokok, batang/hari,Lama: tahun
Tidakpatuhpada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yangditetatpkan
Keinginan untuk mengatasipenyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: ,Trombosit: ,Leukosit:

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi
 POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitanmengunyah Kesulitanmenelan Anoreksia Haus
Kramabdomen Nyeriepigastrium Kurang minatpadamakanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadaprencanatindakan Penurunan BB: Kg
Objektif
TinggiBadan : 167 cm BeratBadan : 65 kg IMT: -
EdemaTurgorkulit: Baik Menurun Membranmukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahandibantal Ngiler Edema Asites
DistensiVenaJugularis: Bisingusus: x/menit Albumin:

Skala Norton Total

Skor
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2 14
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Luka di : Kepala
Kodisi luka: Edema

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Seringberkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK : 5x/hari Jumlah:
BAB: Frekuensi : 1 x/hari Nyerisaatdefekasi Defekasi tidak teratur Mengabaikan
keinginanuntuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intakeseratkurang Intake cairankurang
Objektif
Distensikandungkemih Perubahan penampilan urine:………………………………………
Darah merahpadafeses Feses kerasdan berbentuk Bau feses
Warna feses padapakaian/tempattidur Bising usus: x/menit
Laboratorium: Feses……………………………………………… Urine ……………………………..

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitassehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyerisaataktivitas Sesaksetelahaktivitas Keterbatasan,karena : Beraktivitas
Kesulitan merubah posisi dari ke Sesak Batuk
Objektif
Tekanan darah : 137/89 mmHg Nadi:24 x/menit Suhu: 37oC Pernapasan: 20 x/menit
RentanggerakterbatasTonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatanotot: 3 Penampilan: Kondisi kulit kepala: Lembab Baubadan:
Karakteristik sputum:
Respon kardiovaskuler terhadapaktivitas :
Respon pernapasan terhadap aktivitas:
Ototaksesoripernapasan Napascuping hidung Fremitus:
Bunyinapas: Sianosis Clubbingfinger
pH darah: pO2 pCO2: HCO3
X- ray:
EKG:
 Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol 1
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol 1
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 0
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan 1
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan 2
2 = Mandiri
Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 2
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda 2
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri 1
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga 1
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri 0
1 = Mandiri
TOTAL
11

≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif

Tidur jam Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu Responlambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: kepala Intensitas:
Faktorpresipitasi: Faktorpereda: _
Radiasi: Ya Tidak Waktu: Durasi: 5 Detik
Pusing SakitKepala Penurunanpenglihatan Gangguanpendengaran
Objektif
Statusmental: Orientasi: Waktu T empat Orang
Memorisaatini: Memoriyanglalu:
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah: Meringis kesakitan Bicara: Lambat Reaksipupilka/ki:
Refleks tendon dalam:

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasakurangdihargai Menerimaketerbatasan Puas dengan citratubuh
Ekspresitidakberguna:
Ekspresirasabersalah:

Objektif Pasif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak adakontakmata Tidakadadukungan Tidakkomunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedihmendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkanrasatakut Percaya dirimenurun
Objektif
Gelisah Wajahtegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurangpasrah,
Kurangmotivasi,
Kurangharapan,
Kurangnyakedamaian,
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
Lampiran 2 : Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan

KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. A

Ruang : Lotus ( Mawar )
No. RM : 061728

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Nyeri Kepala  Meringis Kesakitan
 Gelisah
 Skala nyeri 3
 TTV :
TD : 137/89 mmHg
RR :22 x/Menit
S : 37°C
SPO² : 99%

2. Otot Lemah pada bagian Kiri  Lemah

 Nampak tangan dan kaki bagian kiri
susah digerakkan

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

Ruang : Lotus ( Mawar )
No. RM : 061728

NO. DATA ETIOLOGI MASAL

AH
1. DS :
Nyeri Kepala
 Gangguan Perfusi Cerebral  Nyeri Kronik
DO:
 Meringis
Kesakitan
 Gelisah
 Skala nyeri 3
 TTV :
TD : 137/89
mmHg
RR :22
x/Menit
S : 37°C
 SPO² : 99%

2. DS :
 Otot Lemah  Ketidakmampuan Bergerak  Gangguan Mobilitas
pada bagian Fisik
Kiri

DO :
 Lemah
 Nampak
tangan dan
kaki bagian
kiri susah
digerakkan

RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien
: Tn. A
Ruang
: Lotus/ Mawar
No. RM :
061728

Tgl. DIAGNOSIS PERENCANAAN

KEPERAWATA Tujua Tindakan Rasional
N n
25- Nyeri kronik Nyeri hilang, dengan 1. Teliti keluhan 1. Nyeri
06- b.d stess dan kriteria : nyeri, catat merupakan
2021 ketegangan,  Tanda vital itensitasnya keluhan
iritasi/tekanan normal 2. Catat subjektif dan
saraf, vasospasme,  Ekpresi kemungkinan harus
peningkatan wajah rileks- patofisiologi dijelaskan klien
tekanan  Dapat yang khas untuk
intrakrania beristirahat 3. Observasi mengetahui
 Keluhan adanya tanda- derajat,
nyerihilang/te tanda nyeri karakteristik
rkontrolnya nonverbal, dan lokasi
rasasaki 4. Kaji/hubungkan nyeri.
factor/emosi
dari keadaan
 orang 2. Pemahaman
5. Evaluasi perilaku terhadap
nyeri keadaan
6. Kaji/ hubungkan penyakit yang
factor/emosi mendasarinya
dari keadaan membantu
orang dalam
7. Evaluasi perilaku pemilihan
nyeri tindakan yang
sesuai
3. Merupakan
indicator atau
derajat tidak
langsung yang
dialami klien

4. Factor yang
berpengaruh
terhadap
keberadaan/
persepsi nyeri
tersebut
5. Dapat
diperberat
karena persepsi
pasien nyeri
tidak dipercaya
atau karena
pasien-pasien
mempercayai
orang terdekat/
pemberi
asuhan
mengabaikan
nyeri.
6. Pasien dapat
menarik diri
dari
keterlibatannya
dengan orang
lain/kegiatan
tertentu sebagai
akibat dari
nyeri

Gangguan Mobilitas fisik 1. Mengkaji 1. Mengidentifika

mobilitas fisik b.d membaik, dengan kemampuan si kekuatan
keterlibatan neuro kriteria : fungsional, yang dapat
maskuler : luas gangguan memberikan
kelemahan  Mempertahan sejak awal informasi
,paralisis spatis kan posisi klasifikasi 0-4 terhadap
d/d optimal yang 2. mengubah posisi usaha
ketidakmampuan berhubungan setiap 2 jam perkembangan
bergerak dengan 3. melakukan 2. Menurunkan
kerusakan adanya rentang gerak resiko iskemik
koordinasi : kontraktur aktif atau pasif jaringan dan
keterbatasan  Mempertahan 4. Meninggikan mencegah
rentang gerak, kan kekuatan kepala dan dekubitus
penurunan fungsi tubuh tangan pasien 3. Meminimalkan
kekuatan/control  Mendemonstr 5. Anjurkan klien atropi otot
otot. asikan teknik untuk membantu mencegah
perilaku pergerakan kontraktur
melakukan ekstremitas yang 4. Meningkatkan
aktifitas sehat aliran balik
vena dan
membantu
mencegah
odema
5. Memberikan
respon yang
baik jika
daerah yang
sakit tidak
menjadi lebih
terganggu dan
melakukan
dorongan seta
latihan yang
aktif.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien :
Tn. A

Ruang : Lotus/
Mawar
No. RM : 061728

Tanda
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi Tangan
26-06-  Meneliti keluhan nyeri, S : nyeri
2021 catat itensitasnya kepala,
(dengan skala 0-10) kelemahan
08.00- karakteristik nya (misal : badan sebelah
14.00 berat, berdenyut, konstan) kiri
lokasinya, lamanya, faktor
yang memperburuk atau O :
meredakan  KU : 155 cm
 Mencatat kemungkinan  TD : 137/89 mmHg
patofisiologi yang khas  S : 37°C
misalnya otak/meningeal  P : 20 x/Menit
/infeksi sinus, trauma  SPO² : 99%
servikal, hipertensi, atau  HR : 74
trauma
 Mengobservasi adanya
tanda-tanda nyeri A : Cephalgia
nonverbal, misalnya :
ekspresi wajah, gelisah P:
 Mengkaji/ menghubungkan Lanjutkan
factor/emosi dari Intervensi,Kon
keadaan orang sultasi
 Mengevaluasi perilaku
nyeri
 Mengkaji/ menghubungkan
factor/emosi dari
keadaan orang
 Mengvaluasi perilaku nyeri

14.00-  Memonitoring TTV S:

21.00  Pemberian obat Pasien
 Memberikan Terapy mengatakan
nyeri kepala

O:
KU : sedang
TD : 135/89
mmHg
 S :36,5 °C
P : 18 x/menit

A:
Gangguan
Rasa Nyaman
Nyeri

P:
Monitor TTV
Lanjutkan
Terapy

21.00-  Memonitoring TTV S:

08.00  Meneliti keluhan nyeri Klien
 Mengobservasi adanya mengatakan
nyeri nyeri kepala

O:
KU : Sedang
TD : 142/87
mmHg
N : 71 x/menit
S: 37°C
P : 18 x/menit
SPO²: 99

A:
Rasa Nyaman
Nyeri

P:
Lanjutkan
Intervensi
Monitor TTV
Terapy
Lanjutan

26-06-  Mengkaji kemampuan

2021 fungsional, luas S : klien
gangguan sejak awal mengatakan
08.00- klasifikasi 0-4 susah
14.00  mengubah posisi setiap 2 mengerakka
 jam n tubuh
 melakukan rentang gerak bagian kiri
aktif atau pasif
 Meninggikan kepala dan
tangan pasien
 Anjurkan klien untuk
membantu pergerakan O:
ekstremitas yang sehat  Lemah
 Nampak tangan dan kaki
bagian kiri susah
digerakkan
 Pasien mengatakan
gangguan aktivitas
 TTV :
TD : 137/89 mmHg
14.00-  Memonitoring TTV S : 37°C
21.00 TD : 137/89 mmHg P : 20 x/Menit
S : 37°C SPO² : 99%
P : 20 x/Menit
SPO² : 99%
A: Masalah
 Pemberian Obat gangguan
mobilitas
fisik belum
Teratasi

P:
21.00-  Memonitoring TTV lanjutkan
08.00 intervensi
 Mengkaji kemampuan
fungsional
 Melakukan Rentang gerak,
aktif atau pasif