LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK

GASTROENTERITIS AKUT DIRUANG ANAK RSPAL DR. RAMELAN

Disusun Oleh:
Bagus Aditya Purnawandika
NIM.1921003

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH
SURABAYA
TA.2020/2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK/BAYI

Tgl/jam pengkajian :21 November 2021/09.00 Ruangan : V Kamar 5

wib Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut
Anamnesa diperoleh dari : No. Register : 4246xxx
1. Ny.W(ibu) Tgl/jam MRS : 20 November 2021/08.00
2. ..................................................................... wib

I. IDENTITAS ANAK
Nama : An. NHA
Umur/tanggal lahir : 7 Bulan/ April 2021
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Golongan darah : O
Bahasa yang dipakai : Indonesia, jawa
Anak ke :
Jumlah saudara : Tidak ada
Alamat : Surabaya

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. T
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AL
Penghasilan : Rp. X.XXX.XXX
Alamat : Surabaya
Nama ibu : Ny. GLS
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Penghasilan : Rp. -
Alamat : Surabaya
III. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan putranya mengalami diare.
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengalami demam sejak 3 hari yang lalu tanggal 17 November 2021 dan memberat
hari ini, Demam terutama sore hingga malam hari (Mual+muntah, BAB encer sejak
semalam, Pilek sejak 3 hari, mimisan, makan minum menurun, sebelumnya sudah diobati
tidak membaik. Lalu pasien dibawa ke RSPAL.
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
A. Prenatal Care
Ibu pasien mengatakan selama mengandung pasien, ia rutin memeriksakan
kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali dan tidak ada keluhan atau penyulit selama
kehamilannya.
B. Natal Care
1. BB : 2,9 Kg TB : 50 cm
2. Ibu px melahirkan secara normal
3. Kelahiran dibantu oleh bidan
C. Post Natal Care
Ibu px tidak mengalami gangguan saat setelah melahirkan, ASI ibu px lancar untuk
menyusui anaknya.

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Penyakit-Penyakit Waktu Kecil
Px sebelumnya tidak pernah kejang.
B. Pernah Dirawat Di Rumah Sakit
Px sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit.
C. Penggunaan Obat-Obatan
Px belum pernah mengonsumsi obat-obatan.

D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi atau tindakan lain.

E. Alergi
Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah memiliki alergi terhadap apapun.

F. Kecelakaan
Orangtua Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

G. Imunisasi
Orangtua Pasien rutin dibawa ke Posyandu sampai usia 6 bulan. Imunisasi dasar
lengkap.(Hb 0, BCG, Polio I, Vaksin kombinasi pentabio, Campak).

1
VII. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (Sesuai Dengan Penyakit)
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal

: Klien/Bayi

B. Psikososial Keluarga
Keluarganya sangat menyayangi pasien karena merupakan anak pertama dan belum
mempunyai adik, dan tinggal serumah dengan kedua orangtua.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang Mengasuh Anak
Yang mengasuh anak adalah kedua orangtua.

B. Hubungan Dengan Anggota Keluarga

Pasien berhubungan baik dan sangat dekat dengan keluarganya.

C. Hubungan Dengan Teman Sebaya

Pasien belum bisa berinteraksi.

D. Pembawaan Secara Umum

Pasien dinilai keluarga sangat aktif.

IX. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Persepsi Sehat-Pelaksanaan Sehat
SMRS : Px menjalani hidup sehat rutin mandi, keramas oleh orangtuanya.
MRS : Px jarang membersihkan diri karena orang tua tidak tega.

B. Pola Nutrisi
SMRS :
- Makan : Px makan 3x/hari dengan diet Nasi tim saring kurang lebih ¼ porsi.
- Minum : Px minum 6-8 botol susu/hari.
MRS :
- Makan : Px makan 2x/hari.
- Minum : Px minum 6 botol dan terkadang tidak habis.

C. Pola Tidur
SMRS : Px tidur 11 jam/hari, tidur siang 2 jam/hari, tidur malam 9 jam/hari.
MRS : Px tidur 9 jam/hari, tidur siang 1 jam/hari, tidur malam 8 jam/hari.

2
 D. Pola Aktivitas/Bermain
SMRS : Px aktif, sering bermain dengan kakanya.
MRS : Px cenderung lebih banyak beristirahat.

E. Pola Eliminasi
SMRS :
- BAK : 8x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri.
- BAB : 3x/hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan.
MRS :
- BAK : 5x/hari, warna kuning jernih, tidak nyeri.
- BAB : 5-7x/hari, konsistensi encer, warna kuning berampas.

F. Pola Seksualitas Reproduktif

SMRS : Organ reproduksi px normal.
MRS : Organ reproduksi px normal.

G. Pola Peran Hubungan

SMRS : Sistem dukungan keluarganya sangat membantu penyembuhan penyakit
px.
MRS : Sistem dukungan keluarganya sangat membantu penyembuhan penyakit
px.

H. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri

SMRS : Px sangat aktif.
MRS : Px sedikit tidak nyaman karena penyakitnya dengan px sering rewel.

I. Pola Kognitif Perseptual

SMRS : Status mental sadar, kemampuan interaksi sesuai.
MRS : Status mental sadar, kemampuan interaksi sesuai.

J. Pola Nilai Keyakinan

SMRS : Px menganut keyakinan seperti orangtuanya.
MRS : Px menganut keyakinan seperti orangtuanya.

K. Pola Koping Toleransi Stress

SMRS : Px tidak mengalami stress baik fisik maupun emosional.
MRS : Px tidak mengalami stress baik fisik maupun emosional.

X. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Px dipindahkan dari ruang IGD ke ruang V Kamar 5 dengan cara menggunakan kursi
roda diantar oleh pemandu.

B. Keadaan Umum
keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

3
XI. TANDA-TANDA VITAL
Tensi : tidak terkaji.
Suhu/nadi : 39,0°C / 112x/menit.
RR : 24x/menit.
TB/BB : 72cm/9kg.

XII. PEMERIKSAAN FISIK

A. PERNAFASAN
Hidung : Normal, tidak ada napas cuping hidung
Trachea : Normal, tidak ada pembesaran pada trachea
Dada : Simetris bentuk normal chest
Gerakan : Aktif, fukal fermitus
Suara nafas dan lokasi : Vesikuler di kedua apex paru, irama nafas reguler
Otot Bantu Nafas : Px tidak terlihat menggunakan otot bantu napas
Batuk : Px tidak batuk
Sputum : Normal, tidak ada sputum
Cyanosis : Px tidak mengalami sianosis

B. KARDIOVASKULER
Nyeri dada : Tidak Ada nyeri dada
Pusing : Px tidak merasa pusing
Kram kaki : Px tidak merasa kram kaki
Sakit kepala : Tidak Ada Sakit kepala
Clubing finger : Tidak Ada kelainan jari
Palpitasi : Ictus cardis, akral hangat
Suara jantung : Reguler,S1,S2 tunggal
Edema : Tidak Ada edema
Kapilari reill : CRT < 2s
Lainnya :-

C. PERSARAFAN
Kepala dan wajah : Normal, simetris tidak ada lesi/benjolan, kulit kepala bersih
Mata : Normal, pupil mata isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis
Mulut : Bersih, mukosa bibir kering
Leher : tidak didapatkan pembesaran kelenjar thyroid
Reflek fisiologis : Pattela normal
Reflek patologis : Normal
Pendengaran : Baik, serumen bersih
Penciuman : Baik, tidak ada polip
Pengecapan : Baik, tidak ada gangguan
Penglihatan : Baik, lapang pandang jauh
Perabaan : Baik, tidak ada gangguan
Lainnya :-

C. ELIMINASI URI
4
 Produksi urin : Frekuensi BAK 5x/hari, tidak nyeri
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan saat kencing : Tidak ada gangguan kencing
Lainnya :-

D. PENCERNAAN- eliminasi alvi

Mulut : Normal
Tenggorokan : Pharing tidak hiperemis, Tonsil tidak hiperemis.
Abdomen : Terdengar bising usus meningkat, ada nyeri tekan
Rektum : Daerah pantat pasien iritasi tampak kemerahan.
BAB : 5-7x/hari, konsistensi encer, warna kuning berampas
Obat pencahar :Frekuensi BAB 5-7x/hari, konsistensi encer, warna kuning
berampas, jadi tidak diperlukan obat pencahar.
Lavement : Tidak dilakukan, karena pasien diare.

E. TULANG-OTOT-INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : Kemampuan pergerakan sendi baik/normal
Extermitas : dalam batas normal, simetris tidak ada lesi /benjolan
Atas : dalam batas normal, simetris tidak ada lesi /benjolan
Bawah : dalam batas normal, simetris tidak ada lesi /benjolan
Tulang belakang : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kulit : dalam batas normal, bersih lembab
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Turgor kulit : Menurun
Kekuatan Otot : Kuat maksimal

F. SISTEM ENDOKRIN
Terapi Hormon : Tidak terkaji
Karakterisktik seks skunder : Tidak terkaji
Riwayat tumbuh kembang fisik : Baik, tumbuh kembang normal sesuai usia
Mengangkat leher : Normal, Pasien sudah bisa Mengangkat leher
Berbalik : Normal, Pasien sudah bisa Berbalik
Duduk : Normal, Pasien sudah bisa Duduk
Merangkak : Normal, Pasien sudah bisa Merangkak
Berdiri : Normal, Pasien belum bisa Berdiri
Berjalan : Normal, Pasien belum bisa Berjalan
Berlari : Normal, Pasien belum bisa Berlari
Berbicara : Normal, Pasien belum bisa Berbicara
G. SISTEM HEMATOPOIETIK
Diagnosa penyakit hemapoietik yang lalu : Tidak dilakukan
Tipe darah :-
H. REPRODUKSI
Laki-laki : Normal dan bersih

XIII. TINGKAT PERKEMBANGAN

A. ADAPTASI SOSIAL
5
 Mengenali anggota keluaga, menangis ketika ada sesuatu yang tidak nyaman,
membuat permintaan sedehana dengan bahasa tubuh.

B. BAHASA
Sudah bisa mengucapkan satu dua kata.
C. MOTORIK HALUS
Memegang benda.
D. MOTORIK KASAR
Menendang dan melempar benda.
E. KESIMPULAN
Tingkat perkembangan anak normal.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
laboratorium darah, tanggal 20 November 2021
- hemoglobin : 11,90 g/dl (N: 13,0 – 17,0)
- leukosit : 17,98 10 3/uL. (N: 4,0 – 12,0)
- hematokrit : 34,50 %. (N: 35,0 – 49,0)
- trombosit : 493,00 10 3/uL. (N: 150 - 450)
- eritrosit : 4,71 10 6/uL. (N: 3,50 - 5,20)
- GDA : 228 mg/dl. (N: <200)
- PCR SWAB : Negatif
B. RONTGEN
Ada (Normal)

C. TERAPI
Nasal Oksigen 2L/menit, IVFD ,stesolid 5 mg supp ,inf D5 ¼ NS

Surabaya, .................................

(...............................)

6
. ANALISIS DATA (DIAGNOSIS KEPERAWATAN) SDKI
Nama pasien : An. NHA No. Register : 4246xxx
Usia : 7 Bulan Ruangan : V Kamar 5
NO
DATA (Symptom) / Faktor Risiko PENYEBAB (Etiologi) MASALAH (Problem)
1. DS : - Ibu pasien mengatakan anaknya Hipertermia berkaitan Hipertermia
mengalami panas tinggi dengan Proses penyakit (SDKI, D0130 hal 284)
DO : (infeksi)
- keadaan umum tampak lemah
- suhu 39,0oC
- hemoglobin : 11,90 g/dl
- leukosit : 17,98 10 3/uL.
- hematokrit : 34,50 %.
- trombosit : 493,00 10 3/uL.

2. DS : -Ibu pasien mengatakan anaknya Diare berkaitan dengan Diare

mengalami diare sebanyak 8-10x/hari, Proses infeksi (SDKI, D0020 Hal 58)
konsistensi cair, dan berampas
Do :
- Turgor kulit menurun
- Ada nyeri pada abdomen
- BAB 5-7x/hari, konsistensi encer,
warna kuning berampas - keadaan
umum lemah
- hemoglobin : 11,90 g/dl
- leukosit : 17,98 10 3/uL.
- hematokrit : 34,50 %.
- trombosit : 493,00 10 3/uL.
- GDA : 228 mg/dl.

No Masalah Keperawatan
1. Hipertermi
7
2. Diare

8
RENCANA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan : Hipertermia

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Jam, maka diharapkan pengaturan suhu tubuh agar tetap
berada pada rentang normal
dengan kriteria hasil : Suhu tubuh membaik

Luaran utama Termoregulasi (SLKI, hal 129) 1. Suhu tubuh membaik

2. Suhu kulit membaik
3. Kadar glukosa darah membaik
4. Pengisian kapiler membaik
5. Ventilasi membaik
6. Tekanan darah membaik
7. Pucat menurun
8. Kejang menurun
Luaran tambahan Status Neurologis (SLKI, hal 58) 1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Frekuensi kejang menurun
3. Hipertermia menurun
4. Pucat menurun
5. Frekuensi nadi membaik
6. Pola nafas membaik
7. Pola istirahat tidur membaik

9
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi utama Manajemen Hipertermia Observasi :
1. identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor hal luaran urine
4. Monitr komplikasi akibat hipertermia
(SIKI, hal 181) Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Lakukan pendinginan eksternal
6. Hindari pemberian antipiretik / aspirin
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolabrasi :
1. kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

Intervensi pendukung Manajemen kejang Obsevasi :

1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karak teristik kejang
3. Monitor status neurolgis
4. Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik :
1. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
2. Berikan alas empuk di bawah kepala
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Longgarkan pakaian
5. Dampingi selama periode kejang
6. Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
7. Catat durasi kejang
8. Reorientasikan setelah periode kejang
9. Dkumentasikan periode terjadinya kejang
(SIKI, hal 189) Edukasi :
1. Anjurkan keluarga menghindari memasukkan apapun ke dalam mulut pasien saat
periode kejang
Kolaborasi :
10
 1. Pemberian anti konvulsan

RENCANA KEPERAWATAN
2. Diagnosa Keperawatan : Diare

LUARAN KEPERAWATAN : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Jam, maka diharapkan eliminasi fekal membaik
dengan kriteria hasil : pengeluaran feses mudah, dan konsistensi,frekuensi sertabentuk feses normal

Luaran utama Eliminasi fekal (SLKI, hal 23) 1. Kontrol pengeluaran feses meningkat
2. Nyeri abdomen menurun
3. Konsistensi feses membaik
4. Frekuensi defekasi membaik

Luaran tambahan Fungsi Gastrointestinal (SLKI, hal 1. Nyeri abdomen menurun

25) 2. Frekuensi BAB membaik
3. Konsistensi feses membaik
4. Jumlah feses membaik
5. Warna feses membaik
Luaran tambahan Inkontinensia fekal(SLKI, hal 52) 1. Pengontrolan pengeluaran feses meningkat
2. Defekasi membaik
3. Frekuensi BAB membaik

11
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi utama Manajemen diare Observasi :
1. Identifikasi penyebab diare
2. Identifikasi riwayat pemberian makanan
3. Monitor warna,volume,frekuensi dan konsistensi feses
4. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
5. Monitor jumlah pengeluaran diare
(SIKI, hal 164) Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan oral
2. Berikan asupan cairan intravena jika perlu
3. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Edukasi :
1. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolabrasi :
1. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses jika perlu

Intervensi pendukung Manajemen elektrolit Obsevasi :

1. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan kadar elektrolit
3. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan
4. Monitor kadar elektrolit
5. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit
Terapeutik :
1. Berikan cairan jika perlu
2. Pasang akses intravena jika perlu
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
(SIKI, hal 168) Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit

1
NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
DIA ( SOAP )
GNO
SA
1. 21 08.00 Membina hubungan saling percaya S: Ibu pasien mengatakan anaknya
Nove wib pasien dan keluarga pasien masih demam
mber
2021 08.05 Memberikan infus IVFD Asering O: - keadaan umum lemah
wib - suhu 39°C
08.25 Mengobservasi ttv : Suhu : 39,0°C
wib A : Masalah belum teratasi
08.45 Memberikan lingkungan yang nyaman
wib P : Lanjutkan Intervensi
08.55 Memberikan kompres hangat
wib
09.05 Memfasilitasi untuk tidur
wib
09.15 Berikan obat melalui injeksi (Antrain
wib 75mg)

09.25 Mengkaji dan melihat karakteristik

wib kejang

09.40 Memberikan pakaian yang longgar

wib
09.50 Melakukan dokumentasi
wib S: Ibu pasien mengatakan anaknya
22 10.00 Membina hubungan saling percaya mengalami diare sebanyak 8-10x/hari,
Nove wib pasien dan keluarga pasien konsistensi cair, dan berampas
2
mber
2021 10.10 Mengobservasi TTV : O:
wib Tensi : tidak terkaji - Turgor kulit jelek
Suhu/nadi : 39°C / 112x/menit - Ada nyeri pada abdomen
RR : 24x/menit - Konsistensi cair
TB/BB : 72cm/9kg - warna bab kuning kecoklatan
- dengan ampas
10.15 Mengkaji tanda dan gejala hipovolemia - keadaan umum lemah
wib - bab diare sebanyak 8-10x/hari
10.25 Mengobservasi BAB pasien
wib A : Masalah belum teratasi
10.35 Memberikan obat Lacto/B 2 scht/hari
wib P : Lanjutkan Intervensi
10.50 Melakukan pemeriksaan sampel darah
wib
11.05 Memberikan ASI sesuai kebutuhan S:-
wib
23 11.15 Membina hubungan saling percaya O: -
Nove wib pasien dan keluarga pasien
mber A : Masalah teratasi sebagian
2021 11.25 Mengobservasi TTV :
wib Tensi : tidak terkaji P : Lanjutkan Intervensi
Suhu/nadi : 36°C / 112x/menit Bantu pasien memenuhi segala
RR : 24x/menit aktivitasnya
TB/BB : 72cm/9kg Beri motivasi agar pasien terus
semangat
11.35 Mengidentifikasi lingkungan yang Berikan pendidikan kesehatan pada
wib berpotensi menyebabkan cedera keluarga pasien

11.50 Mengkaji tempat tidur pasien seperti

wib pengaman tempat tidur

12.10 Memberikan edukasi tentang

wib pertolongan pertama pada kejang
3
 12.20 Memberikan obat fenitoin S: Ibu pasien mengatakan bahwa telah
wib memahami tentang pertolongan pada
24 12.30 Membina hubungan saling percaya kejang demam
Nove wib pasien dan keluarga pasien
mber O: sudah mulai menerapkan pertolongan
2021 12.45 Mengobservasi TTV : pertama pada kejang demam
wib Tensi : tidak terkaji
Suhu/nadi : 36°C / 112x/menit A : Masalah teratasi
RR : 24x/menit
TB/BB : 72cm/9kg P : hentikan Intervensi
12.55 Memberikan kompres hangat
wib
13.05 Memberikan edukasi teknik
wib nonfarmakologis untuk demam

13.15 Memberikan pakaian yang menyerap

wib keringat

13.20 Memberikan obat Sanmol drop 3x3ml

wib
13.30 Dokumentasi
wib