LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA

NATAL CARE PADA NY. V DENGAN DIAGNOSA G1 P0 A0 DI BLUB

PT PUSKESMAS PAHANDUT PALANGKA RAYA

Dibuat Sebagai Syarat Dalam Menempuh Profesi Ners

Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Oleh :
Pingky
2019.C.11a.1056

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2021

1
 2

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Pingky
NIM : 2019.C.11a.1056
Program Studi : Sarjana Keperawatan Tkt 3B
Judul : “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Intra
Natal Care Pada Ny. V Dengan Diagnosa G1 P0 A0 Di Blub
Pt Puskesmas Pahandut Palangka Raya”

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh

Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Isnawiranti, S.Kep,.Ners Hesti Warastuti Luwarsih, S.Kep.,Nerd

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa yang telah melimpahkan Rahmat dan karunia-Nya, sehingga
 3

penyusunan Asuhan Keperawatan dan Kebutuhan Dasar Manusia ini dapat

diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya.

Penyusunan Laporan Pendahuluan ini bertujuan untuk memenuhi

tugas Praktik Praklinik Keperawatan II(PPK II) pada Program Studi Sarjana
Keperawatan. Selain itu, Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk
menambah wawasan bagi pembaca maupun kami sebagai penulis. Sehingga
pada waktu yang akan datang materi ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Penulis menyadari bahwa pelaksanaan dan penyusunan Laporan

pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan dan dukungan dari berbagai pihak,
baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk itu perkenankan penulis
mengucapkan terima kasih kepada:

1. Ibu Maria Adelheid ,S.Pd,.M.Kes Selaku Ketua STIKES Eka Harap

Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina ,Ners., M.Kep Selaku Ketua Program Studi Ners
STIKES Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Rimba Aprilianti, S.Kep., Ners Selaku Penanggung Jawab Mata
Kuliah Praktik Praklinik Keperawatan II.
4. Ibu Isnawiranti, S.Kep., Ners Selaku dosen pembimbing Akademik di
ruang Pendengaran
5. Ibu Hesti Warastuty L, S. Kep, Ners selaku pembimbing klinik yang
telah banyak memberi saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
6. Secara Khusus kepada pihak dari Rumah Sakit Doris Sylvanus yang
telah memberikan izin tempat.
Semoga Laporan pendahuluan ini dapat bermanfaat bagi perkembangan
ilmu pengetahuan khususnya ilmu keperawatan. Penulis menyadari bahwa
dalam penyusunan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun, untuk perbaikan
dimasa yang akan mendatang. Akhir kata penulis mengucapkan sekian dan
terima kasih

Palangka Raya, 13 Oktober 2021

Pingky

DAFTAR ISI
 4

BAB I

Pendahuluan

1.1 Konsep dasar penyakit…………………………………………

1.1.1 Definisi ……………………………………………………
1.1.2 Etiologi……………………………………………………
1.1.3 Patofisiologi……………………………………………….
1.1.4 Klasifikasi…………………………………………………
1.1.5 Manifestasi Klinis…………………………………………
1.1.6 Penatalaksanaan Medis…………………………………….
1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ……………………………
1.2.1 Pengkajian Keperawatan ………………………………….
1.2.1.1 Anammesa…………………………………………………

BAB III

Asuhan Keperawatan……………………………………………..

BAB IV

Kesimpulan……………………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………….

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
 5

Intra Natal Care (INC) merupakan komponen pelayanan kesehatan ibu

hamil terpenting untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi (Mufdlilah,
2009). Dengan INC perkembangan kondisi ibu hamil setiap saat akan terpantau
dengan baik dan pengetahuan tentang persiapan melahirkan akan bertambah.
Cakupan INC dipantau melalui ANC baru ibu hamil ke-1 sampai kunjungan ke-4
dan pelayanan sesuai standar paling sedikit empat kali (K4).
Pemanfaatan pelayanan INC oleh sejumlah ibu hamil di Indonesia belum
sepenuhnya sesuai dengan pedoman yang sudah ditetapkan. Hal ini cenderung
akan menyulitkan tenaga kesehatan dalam melakukan pembinaan pemeliharaan
kesehatan ibu hamil secara teratur dan menyeluruh, termasuk deteksi dini terhadap
faktor risiko kehamilan yang penting untuk segera ditangani (Depkes RI, 2010).
Kurangnya pemanfaatan INC oleh ibu hamil ini berhubungan dengan
banyak faktor. Salah satu diantaranya adalah pengetahuan ibu hamil (Kuswanti,
2014). Ketidakpatuhan dalam pemeriksaan INC dapat menyebabkan tidak dapat
diketahuinya berbagai macam kehamilan risiko tinggi yang dapat mempengaruhi
keberlangsungan kehamilan atau komplikasi hamil sehingga tidak segera dapat
diatasi yang akan mengakibatkan Angka Kematian Ibu (AKI) meningkat (Marmi,
2014). AKI di Indonesia masih tinggi, berdasarkan hasil laporan SDKI pada tahun
2012, terdapat 359 per 100.000 kelahiran hidup yang jauh dari target MDGs 2015
sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2014). Dampak kurangnya
kunjungan INC pada ibu hamil yaitu tidak terdeteksi secara dini adanya kondisi
ibu hamil yang tergolong dalam kriteria 4 “terlalu”, yaitu terlalu tua pada saat
melahirkan (>35 tahun), terlalu muda pada saat melahirkan (<20 tahun), terlalu
banyak anak (>4 anak), terlalu rapat jarak kelahiran/paritas (< 2 tahun) yang
akibatnya terjadi komplikasi pada ibu hamil tidak dapat dicegah ataupun diobati
(Dwi et al., 2017).
Pada saat pemeriksaan kehamilan sangat membantu persiapan pengendalian
risiko. Apalagi ibu hamil yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan, maka
tidak akan diketahui apakah kehamilannya berjalan dengan baik atau mengalami
keadaan risiko tinggi dan komplikasi obstetrik yang dapat membahayakan
kehidupan ibu dan janinnya (Saifuddin, 2009).
B. Rumusan Masalah
 6

Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka dirumuskan masalah

“Bagaimana laporan pendahuluan dan penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan Intra Natal Care (INC) di ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka
Raya?”.
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan dan penulisan laporan studi kasus adalah untuk
menjelaskan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan dengan Intra Natal
Care (INC) di ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya.
2. Tujuan Khusus
.1 Mengetahui tentang konsep dasar Intra Natal Care (INC).
.2 Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Intra Natal Care
(INC).
.3 Menegakkan diagnosa keperawatan klien dengan Intra Natal Care (INC).
.4 Membuat intervensi keperawatan pada klien dengan Intra Natal Care (INC)
dengan diagnosa keperawatan.
.5 Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Intra Natal Care
(INC).
.6 Melakukan evaluasi pada klien dengan Intra Natal Care (INC).
.7 Mampu membuat dokumentasi tindakan pada klien Intra Natal Care (INC).
C. Manfaat
1. Teoritis
Secara teoritis, penulisan ini bermanfaat untuk memberikan sumbangan
pemikiran mau pun sebagai rujukan referensi bagi para perawat dalam
menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Intra Natal Care (INC).
2. Praktis
.1 Bagi Profesi Keperawatan
Laporan ini dapat memberi tambahan informasi tentang asuhan keperawatan
dasar manusia pada klien dengan Intra Natal Care (INC). Dalam melakukan
Asuhan Keperawatan yang paling penting adalah membina hubungan saling
percaya dengan klien.
.2 Bagi Institusi Pendidikan
 7

Sebagai bahan bacaan ilmiah, serta menjadi bahan atau dasar bagi mereka
yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.
.3 Bagi Puskesmas
Dapat menjadi masukan bagi tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit
untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan khususnya pada klien
dengan Intra Natal Care (INC).
.4 Mahasiswa
Hasil laporan asuhan keperawatan ini dapat menambah wawasan dan
pengetahuan serta untuk memperoleh pengalaman dalam penerapan asuhan
keperawatan dengan Intra Natal Care
 8

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR

2.1.1 Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal
persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42 minggu
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).
2.1.2 Etiologi Terjadinya Persalinan
1) Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan
antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan
kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
2) Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.

3) Teori plasenta menjadi tua.

 9

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan

progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan
menimbulkan his.
4) Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
5) Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6) Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7) Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.
2.1.3 Klasifikasi Persalinan
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
1) Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
2) Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
3) Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu, pada
janin terdapat tanda postmaturitas
4) Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut
1) Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
2) Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
3) Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
 10

dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan

yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.
 11

PATHWAY
Kehamilan ( 37-42 minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala II Kala III Kala IV

Kala I

Kontrasi Uterus Proses kala I Partus Pengeluaran bayi Proses persalinan Kala, I,II,III sampai IV ( Pengeluaran
lama plasenta

Pelepasan plasenta Penggunaan energi aktivitas otot

Bagian bawah janin Khawatir pada Ruptur perineum
kondisi dan
bayi Luka bekas implansi Cadangan energi berkurang

Terputusnya komtinuitas Port de entre

Peregangan otot
jaringan mikroorganisme Nutrisi ke jaringan berkurng
jalan lahir Ansietas
Pendarahan
Pelepasan zat bradikinin,histamin, Resiko infeksi Kelemahan Fisik
Dilatasi servik prostaglandin
Resiko defisit
Resepnicoceptori volume cairan Kurang mampu melakukan aktivitas
Perangsangan
saraf sensoris
Ke hipotalamus Intoleransi aktivitas

Proses tranmisi, Nyeri Cortex cerebri Nyeri

transduksi,modulasi,presepsi
 12

2.1.4 Manifestasi Klinis Menjelang Persalinan

1) Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan
adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi
sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut
lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami
ibu:
a. Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang
tersisa untuk ekspansi berkurang.
b. Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
c. Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
d. Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan
bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari
ekstremitas bawah.
2) Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih
lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan
(effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan
tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa hamil.
Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada
primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga
terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang
selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks
mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
3) Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya
timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak
 13

sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga

mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
4) Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila
terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).
Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang
mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami
persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
5) Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam
24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang
bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas
lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

6) Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang
diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan tentang
kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru
menghemat untuk persalinan.
7) Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum
ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala
tersebut.
2.1.5 Pemeriksaan Penunjang
 14

Leopold I :
Untuk menentukan tinggi fundus uteri, menentukan usia kehamilan, menentukan
bagian janin yang ada pada fundus uteri.
Cara : Petugas menghadap kemuka ibu, uterus dibawa ketengah, tentukan tinggi
fundus uteri dan bagian apa yang terdapat didalam fundus
Hasil :jika kepala teraba benda bulat dan keras, jika bokong teraba tidak bulat dan lunak
Leopold II :
Untuk menetukan bagian yang ada di samping uterus, menentukan letak.
Cara : uterus didorong kesatu sisi sambil meraba bagian janin yang berada disisi
tersebut dengan cara yang sama pada sisi uterus yang lain.
Hasil : punggung janin teraba membujur dari atas kebawah pada letak kepala. Pada
letak lintang dapat ditemukan kepala.
Leopold III :
Untuk menentukan bagian janin yang berada di uterus bagian bawah.
Cara : tangan kanan diletakan diatas simfisis dengan ibu jari disebelah kanan ibu
dengan empat jari lainnya disebelah kiri ibu sambil meraba bagian bawah tersebut.
Hasil : teraba kepala/bokong/bagian kecil janin.
Leopold IV :
Untuk menetukan seberapa jauh bagian terendah bagian janin masuk ke dalam panggul.
Hasil :
1. 5/5 jika bagian terbawah seluruh teraba diatas simpisis pubis.
2. 4/5 jika sebagian terbawah janin telah masuk PAP
3. 3/5 jika sebagian telah memasuki rongga panggul
4. 2/5 jika hanya sebagian terbawah janin masih berada diatas simpisis
5. 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian bawah janin yang berada
diatas simpisis.
6. 0/5 jk bagian terbawah janin tdk dpt teraba dr pemeriksaan luar.
Cara menghitung berat badan janin dalam kandungan :
Menghitung Perkiraan Berat Badan Janin (PBBJ) menurut cara
 15

Jonson :
Bila bagian terendah janin masuk pintu atas panggul :
PBBJ = ( TFU –11 ) x 155
Bila bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul :
PBBJ = ( TFU – 12 ) x 155

John Woo :
Bila bagian terendah janin bukan kepala (bokong)
PBBJ = TFU x Lingkar Perut Ibu
2.1.6 Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang
terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut, sebagai
berikut:
1) Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
2) Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
3) Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan diameter
kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap
militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
4) Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke
bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
5) Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput,
sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara
berurutan muncul dari perineum.
 16

6) Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari
tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
7) Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial sejajar
dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini menyebabkan
kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 45 0 ke posisi LOT atau ROT,
bergantung arah restuisi.
8) Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis
pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi
ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan
segera lahir

 Fase Persalinan

1) Kala I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena
his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin
terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada
darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan
pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
a. Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
b. Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
a) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
b) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
c) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
 17

Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)

pada primigravida dan multipara :
a. Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan
sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
b. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium
eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah),
sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
c. Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara
(8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien
primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
a. Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks
terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
b. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
c. Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
a. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous
plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat
terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput
ketuban dengan dinding dalam uterus.
b. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan
mendatar.
c. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban
pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
a) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).
 18

b) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
a) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV
dan berikan analgesik secukupnya.
b) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
c) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
a) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
b) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
2) Kala II
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan
lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada
awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada
primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal
yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu,
dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi

Peristiwa penting pada Kala II:

 19

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar
panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis
pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan
anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar
jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan
pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat :
a) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong,
b) tekanan dari cairan amnion,
c) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan
d) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah
dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-
bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput,
bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan
sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan
bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan
mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul /
trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
 20

3) Kala III
a. Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
b. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta
pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
c. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai
dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika
tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
d. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah
bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
e. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun.
Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap
menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
4) Kala IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
a. Kontraksi uterus harus baik
b. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
c. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
d. Kandung kencing harus kosong
e. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
f. Resume keadaan umum ibu dan bayi.

2.1.7 Komplikasi yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar
sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan
 21

diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong

bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten
yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai
dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan
wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang
merugikan.
 Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai
6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat
dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna
menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.
 22

f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a) Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
b) Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
c) Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah
yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi
terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
a) Kateterisasi kandung kemih
b) Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

2.1.8 Penatalaksanaan medis

Pemberian obat penghilang rasa sakit, misalnya :
2.2 Pethidin
2.3 Anastesi epidural
2.4 Etonox
2.5 TENS ( Transcutaneus Electrical Nerves Stimulation)
2.6 Intrathecal Labour Analgesia (ILA)
2.7 Pemberian oksitosin
1.3 Manajemen Asuhan Keperawatan
1.3.1 Pengkajian
A. Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
B. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
C. Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek
lendir.
 23

1.3.2 Diagnosa
a) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko infeksi maternal
d) Risiko kekurangan volume cairan

1.3.3 Intervensi
No. Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
situasional akibat keperawatan selama (…) lingkungan, staf dan
proses persalinan diharapkan ansietas pasien prosedur
berkurang dengan criteria hasil: 2. Berikan informasi tentang
1. TTV dbn perubahan psikologis dan
2. Pasien dapat mengungkapkan fisiologis pada persalinan.
perasaan cemasnya. 3. Kaji tingkat dan penyebab
3. Lingkungan sekitar pasien ansietas.
tenang dan kondusif 4. Pantau tekanan darah dan
nadi sesuai indikasi.
5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b.d kurang selama….,pengetahuan pasien klien
mengingat informasi tentang persalinan meningkat 2. Beri informasi dan
yang diberikan, dengan kriteria hasil: kemajuan persalinan
kesalahan interpretasi Pasien dapat mendemonstrasikan normal.
informasi. teknikpernafasan  dan posisi 3. Demonstrasikan teknik
yang tepat untuk fase persalinan pernapasan atau relaksasi
dengan tepat untuk setiap
fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal b.d keperawatan klien.
pemeriksaan vagina selama….diharapkan infeksi 2. Kaji sekresi vagina,
berulang dan maternal dapat terkontrol dengan pantau   tanda-tanda vital.
 24

kontaminasi fekal. criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya

1. TTV dbn mencuci tangan yang baik.
Tidak terdapat tanda-tanda 4. Gunakan teknik aseptic
infeksi saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.

 Kala I (fase aktif)

1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
b) Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
c) Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme
sekunder akibat nyeri selama persalinan
d) Risiko cidera maternal
e) Risiko kerusakan gas janin
 25

3) Intervensi

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan
mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal    
bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
1. TTV dbn 3. Pantau tanda vital dan
2. Pasien dapat DJJ     
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan dan
relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan dan
masukan dan eliminasi urine pasien haluaran
kompresi mekanik normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya
kandung kemih. hasil: berkemih sedikitnya 1-
 Cairan seimbang 2 jam
 Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
3. Keletihan  b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda vital
peningkatan asuhan keperawatan yaitu nadi dan tekanan
 26

kebutuhan energi selama … diharapkan darah

akibat ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk relaksasi
peningkatan keletihan dengan dan istirahat di antara
metabolisme kriteria hasili: kontraksi
sekunder akibat nadi:60- 3. Sarankan suami atau
nyeri selama 80x/menit(saat tidak keluarga untuk
persalinan ada his), ibu mendampingi ibu
menyatakan masih 4. Sarankan keluarga untuk
memiliki cukup menawarkan dan
tenaga memberikan minuman atau
makanan kepada ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus

maternal asuhan keperawatan secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
cidera terkontrol persalinan menjadi intensif
dengan kriteria hasil: 3. Hindari meninggikan klien
 TTV dbn tanpa perhatian
 Aktivitas uterus baik 4. Tempatkan klien pada
 Posisi pasien posisi tegak, miring ke kiri
nyaman 5. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
5. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
gas janin keperawatan yang menurunkan situasi
selama….,diharapkan uteri plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan
baik dengan criteria segera bila pecah ketuban 
hasil: 3. Instuksikan untuk
o   DJJ dbn tirah baring bila presentasi
o   Presentasi kepala (+) tidak masuk pelvis
o   Kontraksi uterus 4. Pantau turunnya janin
teratur pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

 Kala II
1) Pengkajian
 27

a. Aktivitas/ istirahat

a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e. Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g. Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
c. Risiko kerusakan integritas kulit

3) Intervensi
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/ tindakan
presentasi nyeri terkontrol kenyamanan seperti
dengan kriteria hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV dbn perineal dan alat-alat
 28

2. Pasien dapat tenun yang kering

mendemostrasikan 3. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman
teknik mengedan untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit
balik vena kondisi 2. Anjurkan pasien untuk
cardiovaskuler pasien inhalasi dan ekhalasi
membaik dengan selama upaya
kriteria hasil: mengedan
1. TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
2. Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi
1. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup (epiostomi) lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

 Kala III
1) Pengkajian
a. Aktivitas / istirahat
a) Klien tampak senang dan keletihan
a. Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   
dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
 29

b. Makan dan cairan

a) Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
c. Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
d. Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
2) Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
b. Risiko kekurangan volume cairan
c. Risiko cidera maternal
3) Intervensi
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan teknik
b.d trauma asuhan pernapasan
jaringan keperawatan 2. Berikan kompres es pada
setelah selama…,diharapk perineum setelah melahirkan
melahirkan an nyeri terkontrol 3. Ganti pakaian dan liner basah
dengan criteria 4. Berikan selimut penghangat
hasil: 5. Kolaborasi perbaikan
1. Pasien dapat episiotomy
control nyeri
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien untuk
kekurangan asuhan mendorong pada kontraksi
volume keperawatan 2. Kaji tanda vital setelah
cairan selama….,diharapk pemberian oksitosin
an cairan seimbang 3. Palpasi uterus
denngan criteria 4. Kaji tanda dan gejala shock
hasil: 5. Massase uterus dengan
1. TTV dbn perlahan setelah pengeluaran
2. Darah yang plasenta
keluar ± 200 – 6. Kolaborasi pemberian cairan
300 cc parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri dan

maternal asuhan massase dengan perlahan
keperawatan 2. Kaji irama pernafasan
selama….,diharapk 3. Bersihkan vulva dan perineum
an cidera terkontrol dengan air dan larutan
 30

dengan criteria antiseptic

hasil: 4. Kaji perilaku klien dan
1. Plasenta keluar perubahan system saraf pusat
utuh 5. Dapatkan sampel darah tali
2. TTV dbn pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

 Kala IV

1) Pengkajian
a. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada
respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin
atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
g. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas
dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
 31

a. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas.
b. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
c. Resiko kekurangan volume cairan

3) Intervensi

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan ketidaknyamanan
trauma,edema keperawatan selama 2. Beri informasi yang tepat
jaringan, … diharapkan pasien tentang perawatan selama
kelelahan fisik dapat periode pascapartum
dan psikologis, mengontrol nyeri, 3. Lakukan tindakan
ansietas nyeri berkurang kenyamanan
dengan Kriteria hasil 4. Anjurkan penggunaan teknik
: relaksasi
1. Pasien melaporkan 5. Beri analgesic sesuai
nyeri berkurang kemampuan
2. Menunjukkan
postur dan ekspresi
wajah rileks
3. Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri
(0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkat selama…..,diharapka bayi
an anggota n proses keluarga 2. Observasi dan catat interaksi
keluarga baik dengan kriteria bayi
hasil: 3. Anjurkan dan bantu
o  Ada kedekatan ibu pemberian ASI, tergantung
dengan bayi pada pilihan klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji hal yang memperberat
kekurangan asuhan keperawatan kejadian intrapartal
volume cairan selama….,diharapka 2. Kaji masukan dan keluaran
n cairan simbang 3. Perhatikan jenis persalinan
dengan criteria hasil: dan anastesi, kehilangan
1. TD dbn daripada persalinan
2. Jumlah dan warna 4. Kaji tekanan darah dan nadi
lokhea dbn setiap 15 menit
 32

5. Dengan perlahan massase

fundus bila lunak
6. Kolaborasi pemberian cairan
parentral

1.3.4 Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan klien,
perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus pada klien
dan berorientasi pada hasil, sebagaimana digambarkan dalam rencana. Tujuan dari
pelaksanaan/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping.

1.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah suatu proses yang terencana dan sistematis dalam mengumpulkan,
mengorganisasi, menganalisis, dan membandingkan status kesehatan klien dengan
kriteria hasil yang diinginkan, serta menilai derajat pencapaian hasil klien. Evaluasi
merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

 33

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : Pingky

NIM : 2019.C.11a.1056
Ruangan Praktik :
Tanggal & Jam Pengkajian : 25 September 2021/ 20:00 WIB

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. V
Tempat / tanggal lahir : 13/02/2000
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :O
Alamat : JL. Rindang Banua
Diagnosa Medis : G1 P0 A0
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk RS : 25 September 2021
Tanggal Pengkajian : 25 September 2021
Nomor Rekam Medik :
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :-
 34

Alamat : Jl. Rindang Banua

Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan Mules-mules ingin melahirkan
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Pasien datang ke puskesmas pada tanggal 25 September 2021 dengan keluhan perut mules dengan
G1 P0 A0 pada jam 20:40 WIB
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan baru hamil yang pertama dan belum pernah keguguran
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menular.
GENOGRAM KELUARGA

Gambar. 2.1 Genogram keluarga

Keterangan :

: Perempuan : Pasien

: Laki- Laki : Tinggal serumah

2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
 35

Menarche : ………………………………………………………………………………….
Siklus : ………………………………………………………………………………….
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………...
Banyaknya : ………………………………………………………………………………….
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :
………………………………………………………………………
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………..
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………
HPHT : 20-12-2020
Taksiran Persalinan : 27-9-2021
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan:
Pernikahan Ke : 1 ( satu)
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………...

Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….

Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ……………………………………………….

Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang …………………………….
……………………………
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga……………………………………………

Riwayat Obstetri :

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan

No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 25/09/2 Spontan Bidan Perempau 300 Hidup
021 n 0
gra
m

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G 1 P 0 A 0

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan, kejang-
kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 36

 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan,

meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : …………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil :
……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : …………………………………………..

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Suhu 36,8 0C
Umum Nadi 82 x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah 120/80 mmHg
BB 60 kg
Tinggi Badan 158 cm
Kesadaran : Composmentis
Turgor Kulit: Baik
……………………………………………….....
………………………………………………….
2. Kepala
Hyperpigmentasi: Tidak ada
Cloasma gravidarum: Tidak ada
3. Muka Edema: Tidak ada
Rasa bengkak? ……………………………. Simetris

Mukosa mulut & bibir: Normal

Keadaan gigi: Normal
4. Mulut Fungsi Pengecapan: Normal
Keluhan …………………………………... Keadaan Mulut : Bersih
Fungsi menelan: Normal

Ukuran pupil : 2-4 mm

Konjungtiva: Merah muda
5. Mata Sklera : Putih
Keluhan …………………………………... Fungsi Penglihatan : Normal
Reaksi alergi: Tidak ada
Pernah flu: Tidak ada
6. Hidung Frekuensinya dalam 1 tahun: Tidak ada
Keluhan …………………………………... Perdarahan/peradangan: Tidak ada
Keadaan/kebersihan: Bersih

Keadaan: Normal
Fungsi pendengaran: Normal
7. Telinga
Keluhan …………………………………... Pembesaran kel.Tyroid: Tidak ada
Distensi vena jugularis
8. Leher Pembesaran KGB: Tidak ada
Pembengkakan …………………………... Sesak napas: Tidak ada
 37

Batuk : Tidak ada

9. Daerah dada Sakit dada ……………………………………..
Jantung dan paru-paru ….………………... Suara napas: Normal
Bunyi jantung: Normal
Palpitasi ………………………………………..

………………………………………………….
………………………………………………….
Payudara ………………….………………...
………………………………………………….
………………………………………………….
10. Abdomen

………………………………………………….
………………………………………………….
11. Genitalia
Eksterna ………………………………………………….
………………………………………………….

12. Anus ………………………………………………….

………………………………………………….

13. Ekstremitas Ukuran panggul dalam :

- Promonotorium
…………………………...
14. Pemeriksaan - Linea inominata
Dalam …………………………..
- Dinding samping
…………………………
- Spina Ischiadika
…………………………..
- Sacrum
……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….….
…...

Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan
……………..

Portio :
- Konsistensi
………………………………...
- Pendataran
………………………………...
- Pembukaan
………………………………..
- Hodge/bagian terendah
………………….
- Selaput Ketuban
…………………………..
 38

- Presentasi
………………………………….
- Posisi
……………………………………….
4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...................
.............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
…....................................................................................................
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…......................................................................................................................................................
...............................................
b. Buang Air Besar (BAB) :
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….............
.........................................................................................................................................................
...............................
3. Pola tidur dan istirahat : …………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...................
...............................................................................................................................................................
..................................
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...................
...............................................................................................................................................................
..................................
5. Personal Hygiene :
 39

Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut : ...................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
6. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
7. Perubahan perilaku
a. Kala I
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan
………………………………………………….
b. Kala II
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 40

 Penerimaan terhadap proses persalinan :

………………………………………………...
 Cara mengejan :
……………………………………………………………………………...
c. Kala III
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
d. Kala IV
 Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
8. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
9. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………….
 Peran
………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri
…………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri
……………………………………………………………………………………...
 Harga diri
…………………………………………………………………………………………
10. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah :
………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………………..
 41

 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :

…………………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………….
11. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
12. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
i. HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
ii. Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
iii. VR/VDRL ……………………………
2. Urine
iv. Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
v. Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
vi. TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
vii. USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
viii. TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
 42

I.PENGOBATAN
Pemberian PCT,AMOX.LIVRON BFLEX, VIT.A

Palangka Raya,
…………………………………………………..
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Klien mengatakan Pembukaan servik
mules – mules ingin Nyeri Akut
melahirkan Dilaktasi ( D.0077)

DO : Menekan saraf sekitar

- TTV :
TD : 120/80 mmHg Nyeri Akut

N : 80x / menit (D.0077)

S : 36,5 ℃
- VT pembukaan 10
cm
- His 10 “ : 4x/10 m

- Palpasi : 3 jari bawah

pusat (31 cm)
- Portio tidak teraba
 43

PRIORITAS MASALAH
 44

Nyeri Akut ( D.0077) Berhubungan dengan Pembukaan Servik ditandai dengan TTV :TD :
120/80 mmHg N : 82x / menit S : 36,8 ℃ VT pembukaan 10 His 10 “ : 4x/10 m Palpasi : 3
jari bawah pusat (30 cm) Portio tidak teraba
 45

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. v

Ruang Rawat : Puskesmas Pahandut

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional
Nyeri Setelah dilakukan tindakan  Menjelaskan pada klien  Untuk membantu mengurangi
keperawatan selama 1 x 15 menit, nyeri
tentang nyeri dan penyebab
diharapkan nyeri klien dapat  Untuk mengalihkan rasa nyeri
berkurang dengan kriteria hasil: dari nyeri klien
 Ajarkan teknik relaksasi dan
 Klien dapat menjelaskan distraksi
kembali tentang nyeri dan  Observasi tingkat kesadaran
penyebab nyeri
klien
 Klien dapat
mempraktekkan kembali  Observasi tanda-tanda vital
teknik relaksasi dan klien
distraksi  Kolaborasi dengan dokter
 Klien dapat dan tim medis lain untuk
mempraktekkan
pemberian obat analgesik
kembali teknik relaksasi
dan pada klien
distraksi
 Tingkat kesadaran baik
 Tanda-tanda vital dalam
batas Normal
 46

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
Sabtu, 25 September 2021  Membina hubungan S : klien mengatakan sudah tidak
saling percaya melalui nyeri
Jam 20: 00
komunikasi terapeutik O : klien sudah terlihat rileks
A : masalah teratasi
 Menjelaskan pada klien P : Intervensi dihentikan
tentang nyeri dan
penyebab dari nyeri
 Menganjurkan klien untuk
menarik nafas dalam saat
nyeri
 Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
kepada klien dengan cara
menarik nafas dalam
dengan hidung kemudian
dihembuskan perlahan
melalui mulut