LP (Stroke Hemoragik) Igd

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT

STROKE HEMORAGIK

Oleh :
VINA NUR SULFIATUS SHOLEHA
20020086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL (JIS)
2020/2021

LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT


STROKE HEMORAGIK

1.1 Pengertian
Cerebro Vascular Accident (CVA) atau biasa dikenal dengan
stroke merupakan suatu penyakit neurologis yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak secara mendadak yang mengakibatkan
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir dan bentuk
kecacatan yang lain akibat gangguan fungsi otak (Okdiyantino, 2019).

Intracerebral Hemorrhage (ICH) adalah suatu keadaan perdarahan


yang terjadi dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi
dan atherosclerosis serebral karena perubahan degenerative kedua penyakit
tersebut menyebabkan rupture pada pembuluh darah. Perdarahan atau
hemoragik yang terjadi juga dapat diakibatkan oleh keadaan patologi pada
arteri, tumor otak dan penggunaan medikasi seperti antikoagulan oral,
amfetamin dan obat-obatan narkotik (kokain).
Stroke Hemoragi merupakan stroke karena pecahnya pembuluh
darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatu daerah otak dan merusaknya (Pudiastuti, 2011).

1.2 Etiologi
Menurut Amiman, 2016 etiologi stoke hemoragik antara lain :
1. Tekanan darah tinggi
2. Merokok
3. Diabetes Mellitus
4. Atherosclerosis
5. Atrial fibrilasi
6. Penyakit jantung lain
7. Kolesterol tinggi
8. Obesitas
9. Intake alkohol tinggi
10. Penggunaan obat-obatan ilegal
1.3 Manifestasi Klinis
Menurut Wahid, 2015 manifestasi klinis dari Stroke yaitu :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparasis) yang
timbul secara tiba-tiba/mendadak.
b. Afasia (kesulitan dalam bicara)
c. Disatria (bicara cadel atau pelo)
d. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
e. Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal
f. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
g. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra
cranium
h. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium
1.4 Patofisiologi
Perdarahan intraserebral ini disebabkan oleh ruptur arteria serebri
yang dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah di dalam otak berakibat pada jaringan sekitarnya,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah
yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga
mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini
dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan
aneurisma. Aneurisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis
yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama
aneurisma makin besar dan bisa pecah saat beraktivitas. Dalam keadaan
fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58
ml/menit per 100 gram jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun
menjadi 18 ml/menit per 100 gram jaringan otak akan terjadi penghentian
aktivitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala
ini masih reversibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak dan diperoleh
dari darah. Otak sangat bergantung pada aliran darah yang membawa
oksigen. Bila suplai oksigen terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan terjadi lessi yang tidak
ireversibel dan akan terjadi kematian. Perdarahan dapat meninggikan
tekanan intracranial dan menyebabkan iskemik di daerah lain yang tidak
perdarahan, sehingga berakibat semakin kurangnya aliran darah ke otak
baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan
konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari
(Corwin, 2009).

1.5 Pathway
Hiprtensi, Kebiasaan Alkohol, obat Trauma,
aneurisme, merokok ilegal obesitas
atherosclerosis

Pecahnya pembuluh darah pada otak

Penurunan kesadaran Peningkatan tekanan


intra kranial

Kerusakan Bedrest yg Penurunan Resiko


neuromotorik cukup refleks cidera Mual Penekanan
lama batuk muntah pd otak

Kelemahan
otot Resiko Penumpukan Resiko defisit Penurunan
gangguan sekret nutrisi suplai darah
integritas ke otak
Defisit kulit
perawatan Bersihan
diri jalan nafas Resiko perfusi
tidak efektif serebral tidak
efektif
Gangguan
mobilitas fisik

1.6 Pemeriksaan Penunjang


1. CT scan : untuk mengetahui ukuran dan lokasi arteri yang
mengalami hemoragik
2. EEG (Elektro Enchepalografi) : mengidentifikasi penyakit didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik
3. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
4. Sinar X : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.
1.7 Diagnosa Banding
a. Stroke iskemik
1.8 Komplikasi
Menurut Batticaca, 2008 komplikasi CVA ICH antara lain :
1. Gangguan otak yang berat
2. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau
kardiovaskuler
3. Infark serebri
4. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
5. Fistula caroticocavernosum
6. Epistaksis
7. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
1.9 Penatalaksanaan
a. Terapi pembedahan : bisa dilakukan kraniotomi untuk
menghilangkan thrombus atau aneurisma yang terbentuk
1.10 Konsep Keperawatan
1.1.1 Pengkajian
a. Pengkajian primary survey :
1. Airway: Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
2. Breathing: Ada tidaknya dispnea, takipnea, bradipnea,
sesak, kedalaman nafas.
3. Circulation: Ada tidaknya peningkatan tekanan darah,
takikardi, bradikardi, sianosis, capilarrefil.
4. Disability
No RESPON NILAI
1 Membuka Mata:  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal:  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik:  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
Ada tidaknya kesadaran, kehilangan sensasi dan refleks, pupil anisokor
dan nilai GCS. Menurut Arif Mansjoer (2011) penilaian GCS berdasarkan
pada tingkat keparahan cidera .

b. Pengkajian Secondary Survey :


Data pengkajian secara umum tergantung pada tipe, lokasi dan
keparahan cedera dan mungkin diperlukan oleh cedera tambahan
pada organ-organ vital (Marilyn, E Doengoes. 2000)
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda:
a) Perubahan kesehatan, letargi
b) Hemiparase, quadrepelgia
c) Ataksia cara berjalan tak tegap
d) Masalah dalam keseimbangan
e) Cedera (trauma) ortopedi
f) Kehilangan tonus otot, otot spastik
2) Sirkulasi
Gejala:
a) Perubahan darah atau normal (hipertensi)
b) Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi bradikardia disritmia)
3) Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
depresi dan impulsive.
4) Eliminasi :
Gejala: Inkontenensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi.
5) Makanan/cairan :
Gejala: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda: Muntah (mungkin proyektil), Gangguan menelan
(batuk, air liur keluar, disfagia)
6) Neurosensoris :
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus kehilangan pendengaran,
fingking, baal pada ekstremitas.
7) Nyeri/Kenyamanan
Gejala: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda
biasanya koma.
Tanda: Wajah menyeringai, respon menarik pada rangangan
nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih
8) Pernapasan :
Tanda: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Nafas berbunyi stridor, terdesak. Ronki, mengi
positif.
9) Keamanan
Gejala: Trauma baru/ trauma karena kecelakaan
Tanda:
a) Fraktur/dislokasi
b) Gangguan penglihatan
c) Gangguan kognitif
d) Gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekutan
e) Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh
10) Interaksi sosial
Tanda: Afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang-ulanng.
c. Pemeriksaa fisik :
1. Kepala :
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita
yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di
lantai yang berasal dari bagian belakang kepala penderita.
Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk
adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan
luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya
sakit kepala.
2. Wajah :
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan
kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata
jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata
akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi
sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
1) Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil
apakah isokor atau anisokor serta bagaimana reflex
cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau
midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visus
dan acies campus), apakah konjungtivanya anemis atau
adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis,
exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopia
2) Hidung : periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri,
penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas
(pembengkokan) lakukan palpasi akan kemungkinan
krepitasi dari suatu fraktur.
3) Telinga : periksa adanya nyeri, pembengkakan,
pengurangan pendengaran .
3. Thoraks :
1) Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping
dan belakanguntuk adanya trauma tumpul/tajam,luka,
lecet, memar, ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan
kedalaman pernafsan, kesimetrisan expansi dinding dada,
penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi
toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi
dan irama denyut jantung.
2) Palpasi : Seluruh dinding dada untuk adanya trauma
tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan
krepitasi.
3) Perkusi : Untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan
4) Auskultasi : : Suara nafas tambahan (apakah ada ronki,
wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop,
friction rub)
4. Abdomen
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya
trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah
distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa,
denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk
mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk
mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas
yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya
perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan
DPL (Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra
Sonography).
5. Ekstremitas
a) ROM
b) Kekuatan otot
6. Neurologis
Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang,
twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan
pergerakan), distaksia ( kesukaran dalam mengkoordinasi
otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya vertigo
dan respon sensori.
1.1.2 Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI, 2017) didapatkan :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
disfungsi neuromuskular
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai oleh stroke
5. Resiko gangguan intregitas kulit ditandai dengan penurunan
mobilitas
6. Resiko cidera ditandai dengan penurunan kesadaran
7. Resiko defisit nutrisi ditandai dengan mual muntah
1.1.3 Perencanaan
STANDAR DIAGNOSIS STANDAR LUARAN KEPERAWATAN STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) INDONESIA (SIKI)
INDONESIA (SDKI)
Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Manajemen peningkatan TIK (1.06194
efektif berhubungan masalah teratasi : O:
dengan disfungsi Kriteria hasil : - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
neuromuscular Bersihan jalan napas (L.01001) usaha napas)
(D.0001) - Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Indikator SA ST
Sulit bicara gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Pola nafas T:
Frekuensi nafas
- Pertahankan kepatenan jalan napas head-tilt
Bbatuk efektif
Keterangan : dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
1 = meningkat servikal)
2 = cukup meningkat - Posisikan semi fowler atau fowler
3 = sedang - Berikan minum hangat
4 = cukup menurun - Berikan oksigen, jika perlu
5 = menurun E:
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
K:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Dukungan ambulasi (I.06171)
berhubungan dengan masalah teratasi : O:
kelemahan neuromuscular Kriteria hasil - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
(D.0054) Mobilitas fisik (L.05042) lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
Indicator SA ST
Pergerakan ekstremitas ambulasi
Kekuatan otot - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Rentang gerak (ROM)
Kelemahan fisik darah sebelum memulai ambulasi
Keterangan : - Monitor kondisi umum selama melakukan
1 = Meningkat ambulasi
2 = Cukup meningkat T:
3 = Sedang - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
4= Cukup menurun bantu (mis. tongkat, kruk)
5= Menurun - Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Dukungan perawatan diri (I.11348)
berhubungan dengan masalah teratasi : O:
penurunan kesadaran dan Kriteria hasil : - Monitor tingkat kemandirian
kelemahan neuromuscular Perawatan diri (L.11103) - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
(D.0109) Indicator SA ST diri, berpakaian, berhias, dan makan
Kemampuan mandi T:
Kemmapuan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
mengenakan pakaian
Kemampuan makan suasana hangat, rileks, privasi)
- Damping dalam melakukan perawatan diri
Kemampuan ke toilet
(BAK/BAB) sampai mandiri
Keterangan : - Fasilitasi untuk menerima keadaan
1= Menurun ketergantungan
2= Cukup menurun - Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
3= Sedang mampu melakukan perawatan diri
4= Cukup meningkat - Jadwalkan rutinitas perawatan diri
5= Meningkat E:
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Manajemen peningkatan TIK (1.06194)
tidak efektif ditandai oleh masalah teratasi : O:
stroke Kriteria hasil : - Mengidentifikasi penyebab peningkatan
(D.0017) Perfusi serebral (L.02014) TIK
Indicator SA ST - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Tingkat kesadaran - Monitor MAP (Mean Arterial Preassure)
Nilai rata-rata tekanan
darah - Monitor status pernafasan
Kesdaran - Monitor intake dan output cairan
Keterangan : T:
1= Menurun - memburuk - Berikan posisi semi fowler
2= Cukup menurun – cukup memburuk - Cegah terjadinya kejang
3= Sedang - Hindari pemberian cairan IV hipotonik
4= Cukup meningkat – cukup membaik - Pertahankan suhu tubuh normal
5= Meningkat - membaik -
K:
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis

Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan, masalah Perawatan integritas kulit (1.11353)
kulit ditandai dengan teratasi : O:
penrunan mobilitas Integritas kulit dan jaringan (L.141125) - Identifikasi gangguan integritas kulit
(D.0139) Indikator SA ST T:
Kemerahan - Ubah posisi tiap 2 jam sekali jika tirah
Nyeri
Suhu kulit baring
Keterangan : - Bersihkan perineal dengan air hangat, jika
1= meningkat perlu
2= cukup meningkat - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
3= sedang kuli kering
4 = cukup menurun E:
5 = menurun - Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan penggunaan pelembab
Resiko cidera ditandai Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Manajemen keselamatan lingkungan (1.14513)
dengan penurunan masalah teratasi : O:
kesadaran. Tingkat cedera (L.14136) - Identifikasi kebutuhan keselamatan
(D.0136) Indikator SA ST - Monitor perubahan status keselamatan
Tekanan darah lngkungan
Pola istirahat / tidur
Ketegangan otot T:
Keterangan : - Modifikasi lingkungan meminimalkan
1= memburuk bahaya dan resiko
2= cukup memburuk - Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
3= Sedang - Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
4= cukup membaik E:
5= membaik - Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan
Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, Manajemen nutrisi ( 1.03119)
ditandai dengan mual masalah teratasi : O:
muntah Kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi
(D.0032) Status nutrisi (L.03030) - Identifikasi makanan disukai
Indikator SA ST - Monitor asupan makan
Nyeri abdomen T:
Nafsu makan
Frekensi makan - Berikan makan dalam jumlah kecil tapi
Keterangan : sering
1= memburuk - Berikanan makan tinggi karbohidat dan
2= cukup memburuk protein
3= sedang - Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
4= cukup membaik perlu
5= membaik E:
- Anjurkan posisi duduk yang nyaman, jika
mampu
- Anjurkan diet yang di programkan
K:
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
DAFTAR PUSTAKA

Amiman, R., Tumboimbela, M., & Kembuan, M. 2016. Gambaran Length of Stay
pada Pasien Stroke Rawat Inap di RSUP Prof. Dr.R.D Kandaou Manado
Periode Juli 2015 – Juni 2016. Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor 2,
Juli - Desember 2016. Manado
Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya
Media
Okdiyantino, R. G., Sri S, S. F., & Setyaningsih, M. M. 2019. Asuhan
Keperawatan pada Pasien Cerebro Vaskular Accident (CVA) dengan
Masalah Resiko Apirasi di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang.
Prodi D-III Keperawatan STIKES Panti Wahya Malang
Sari, S. H., Agianto, & Wahid, A. 2015. Batasan Karakteristik dan Faktor yang
Berhubungan (Etiologi) Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas
Fisik pada Pasien Stroke. Batasan Karakteristik dan Etiologi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Anda mungkin juga menyukai