BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien
Nama : Ny. G
Usia : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. A. Yani no. 56, Malang
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan terakhir : IRT
Tgl. Masuk : 14 September 2021
Tgl. Pengkajian : 14 September 2021
Dx. Medis : Osteoartritis
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Klien mengatakan bahwa sering terasa nyeri di daerah
lutut.
b. Saat Pengkajian: Klien mengatakan bahwa sering terasa nyeri di daerah
lutut. Biasanya muncul di saat pagi hari dan tengah malam sekitar 30
menit sampai 1 jam, kemudian dilakukan pemeriksaan TTV dengan TD:
150/90 mmHg; N: 90 x/mnt; S: 36, 1 oC; dan RR: 28 x/mnt. Klien terlihat
meringis dan menahan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Saat dikaji, klien mengatakan bahwa sering terasa nyeri di daerah lutut.Klien
mengatakan agak susah berjalan dan terasa kaku, kemudian dilakukan
pemeriksaan TTV dengan TD: 150/90 mmHg; N: 75 x/mnt; S: 36, 1 oC; dan
RR: 20 x/mnt. Klien terlihat meringis dan menahan nyeri.
 P (Provokasi) : Nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan beraktifitas
serta berkurang saat tiduran
 Q (Qualitatif) : Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum
 R (Regio) : Nyeri di bagian lutut
 S (Skala) : 5 skala nyeri
 T (Time) : Biasanya muncul di saat pagi hari dan tengah malam
sekitar 30 menit sampai 1 jam
B. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit:
 Kronis :-
 Akut :-
d. Terakhir masuk RS : Belum Pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
- - -
 3. Imunisasi:
(+) BCG (+) Hepatitis
(+) Polio (+) Campak
(+) DPT (-)
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
- - -
C. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan bahwa klien anak ke-2 dari 2 bersaudara dan memiliki 2 anak.
Karena anak-anak kandung klien telah meninggal sehingga klien dibawa oleh
menantu dan cucu ke Panti.Di dalam anggota keluarganya tidak adanya yang
mempunyai riwayat penyakit seperti klien.
GENOGRAM

: Meninggal : Laki-laki

: Perempuan : Klien Garis Keturunan:

D. Riwayat Lingkungan
Jenis Panti/Wisma
 Kebersihan Bersih
 Bahaya kecelakaan Kecil
 Polusi Bersih
 Ventilasi Cukup
 Pencahayaan Cukup
E. Pola Aktifitas-Latihan
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 0
 Berpakaian/berdandan 0 0
 Toileting 0 0
  Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 1
 Naik tangga 0 2
Keterangan : mandiri : 0, dibantu sebagian : 1, dibantu orang lain : 2, dibantu
orang/peralatan : 3, ketergantungan/tidak mampu : 4

F. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum Sakit Saat Sakit
 Jenis diit/makanan Makanan Padat Makanan Padat
 Frekuensi/pola 3 kali 3 kali
 Porsi yg dihabiskan Habis Habis
 Komposisi menu Nasi Nasi
 Pantangan - -
 Napsu makan Tetap Tetap
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir - -
 Jenis minuman Air Putih Air putih
 Frekuensi/pola minum 5-7 kali/hari 5-7 kali/hari
 Gelas yg dihabiskan 5-7 gelas/hari 5-7 gelas/hari
 Sukar menelan (padat/cair) - -
 Pemakaian gigi palsu (area) - -
 Riw. masalah penyembuhan luka - -
G. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 kali/hari 1 kali/hari
- Konsistensi Lunak Lunak
- Warna & bau Kuning ,berbau khas Kuning ,berbau khas
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola +4-5 kali/hari +4-5 kali/hari
- Warna & bau Jernih,berbau khas Jernih,berbau khas
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
H. Pola Tidur-Istirahat
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d… 12.00 – 14.00 12.00-14.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Nyaman
  Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… 21.00 – 05.00 21.00 – 05.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur - -
- Kesulitan - -
- Upaya mengatasi - -
I. Pola Kebersihan Diri
Sebelum Sakit Saat Sakit
 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun 2 kali sehari 2 kali sehari
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo 2 hari sekali 2 hari sekali
 Gosok gigi: Frekuensi
- Penggunaan pasta gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Ganti baju:Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Memotong kuku: Frekuensi 3 minggu sekali 3 minggu sekali
 Kesulitan - -
 Upaya yg dilakukan - -
J. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: (+) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): -
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidur
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa menjalankan aktifitas sehari-hari
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Membaik
K. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien tidak mempersalahkan dengan bentuk fisiknya
2. Ideal diri: Harapan klien agar bisa sehat lagi dan bekerja lagi
3. Harga diri: Klien tidak malu dengan keadaannya saat ini dan menganggap
sakit ini cobaan
4. Peran: Peran klien sebagai anak yang ingin membantu perekonomian
keluarga
5. Identitas diri: Klien tidak mempersalahkan tentang identitas dirinya
L. Pola Peran & Hubungan
Peran dalam keluarga sebagai anak dan cucu
1. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-
lain, sebutkan:
Ayah,ibu, nenek dan kakek
2. Kesulitan dalam keluarga:
(-) Hub. dengan orang tua (-) Hub.dengan pasangan
(-) Hub. dengan sanak saudara (-) Hub.dengan anak
 ( ) Lain-lain sebutkan,
3. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
Tidak ada
4. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: merawat klien dengan penuh kasih
sayang
M. Pola Komunikasi
1. Bicara: (+) Normal (+)Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (+)Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatian: -
(+) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( )Afek: -
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(+) Panti/Wisma
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Suku Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam
c. Penghasilan keluarga: -
N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (+) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
Solat 5 waktu & mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 150/90 mmHg - Suhu : 36,5 oC
- Nadi : 90 x/menit - RR : 28 x/menit
 Tinggi badan: 164 cm Berat Badan: 55 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala tampak simetris,rambut klien tampak hitam, lurus, kulit
kepala klien kering dan tidak ada lesi
b. Mata:
Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva
normal,pupil isokor,tidak terdapat oedem, mata pasien cekung
 c. Hidung:
Hidung pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak terdapat polip, pernafasan 20 x/menit
d. Mulut & tenggorokan:
Bersih, mukosa bibir lembab, bibir simetris kiri dan kanan, dan tidak ada
kelainan
e. Telinga:
Telinga pasien bersih tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, dan
telinga pasien simetris kiri dan kanan.
f. Leher:
Dileher pasien tidak ada pembengkakan thiroid, tidak ada kelainan pada
leher.
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada
palpitasi
- Palpasi: Ictus cordis tidak teraba,dan tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: bunyi pekak
- Auskultasi: Suara jantung terdengar S1 S2, lup lup
 Paru
- Inspeksi: Simetris, tidak ada lesi
- Palpasi: Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak
ada odema,tidak ada nyeri tekan
- Perkusi: Bunyi Sonor
- Auskultasi: Irama pernafasan vesikuler,tidak ada tambahan bunyi
napas
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak terdapat luka dan lesi pada punggung,dan tidak ada kelainan pada
tulang punggung pasien.
6. Abdomen
 Inspeksi: Perut pasien simetris, tidak terdapat lesi
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Timpani
 Auskultasi: Suara peristaltik terdengar, bising usus ±10 x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak ada lesi dan nyeri pelvic
8. Ekstermitas
 Atas: Tidak ada udema, kekuatan otot 5
  Bawah: Terdapat pembengkakan sendi, kekuatan otot 4

9. Sistem Neorologi
Kesadaran Compos Mentis, reflek normal
10. Kulit & Kuku
 Kulit: Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, derajat 0 oedema
 Kuku: Kuku bersih
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
R. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

S. Terapi
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien tidak merasa sedih,menerima dengan lapang dada dan menganggap sakit ini
ada cobaan
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. G
Umur : 74 tahun
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. Data Subjektif Agen pencedera fisik Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri di bagian
lutut
 P (Provokasi) : Nyeri bertambah
saat melakukan gerakan dan
beraktifitas serta berkurang saat
tiduran
 Q (Qualitatif) : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum
 R (Regio) : Nyeri di bagian lutut
 S (Skala) : 5 skala nyeri
 T (Time) : Biasanya muncul di
saat pagi hari dan tengah malam
sekitar 30 menit sampai 1 jam
Data Objektif
 Klien tampak meringis
 Klien tampak menahan nyeri
 Dx medis Osteoartritis
2. Data Subjektif Kekakuan sendi Gangguan Mobilitas
 Klien mengatakan agak susah Fisik
berjalan dan terasa kaku
Data Objektif
 Klien terlihat pelan saat
beraktivitas
 Terdapat pembengkakan sendi
 Ekstermitas bawah: kekuatan otot
4
 DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.G
Umur : 74 tahun
Tanggal Tanggal
No. Dx Diagnosis Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri Akut berhubungan dengan 15 September
Atau Agen pencedera fisik dibuktikan 2021
D.0077 dengan
mengeluh nyeri, tampak meringis,
menahan nyeri
2 Gangguan Mobilitas Fisik 15 September
Atau berhubungan dengan Kekakuan sendi 2021
D.0054 dibuktikan dengan mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan
otot menurun, sendi kaku
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.G
Umur : 74 tahun
Nama dan
No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Paraf
1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
Atau keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Tindakan Observasi
D.0077 Tingkat Nyeri Menurun dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Intensitas
kriteria hasil: nyeri
1. Keluhan Nyeri menurun (5)  Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5)  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Tindakan Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mongurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,kompres hangat dingin, terapi
bemain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Tindakan Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan anelgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Tindakan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ambulasi
 Atau keperawatan selama 2 x 24 jam maka 1. Tindakan Observasi
D.0054 Mobilitas Fisik Meningkat dengan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kriteria hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1.  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
2. ambulasi
3.  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. Tindakan Terapeutik
 Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
3. Tindakan Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)