Asuhan Kebidanan Persalinan

Pada Ny. “R” G2P1A0 UK 38 - 39 Minggu Inpartu Kala 1 Fase Aktif Dilatasi
Maksimal Janin T/H/I
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2020 Pukul 13.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Faulia Isnanda Feramita Amd.Keb
Pengkaji : Maurizki Putri Wulansari
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny. R Nama Suami : Tn. A
Umur : 20 th Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Kuli
Bangunan
Alamat : Banjarsengon

2. Keluhan utama
Ibu hamil anak kedua mengatakan kenceng-kenceng sejak tadi pagi pukul
08.00 (22-12-2020) dan keluar lendir darah sedikit sejak pukul 10.30
( 22-12-2020) lalu ibu datang ke bidan pukul 13.30 (22-12-2020).
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistematik
(jantung, ginjal), penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC, IMS,
 Typoid), maupun penyakit menurun seperti asma, jantung dan diabetes
serta ibu tidak memiliki keluarga riwayat kehamilan kembar.
4. Riwayat Menstruasi :
HPHT : (lupa)
TP :-
5. Riwayat Pernikahan
Menikah Usia : 18 Tahun
Lama Pernikahan : 2 Tahun
6. Riwayat Obstetri
Kehamilan Persalinan Anak Nifas KB
K UK Ko Jen Peno Tmpt Ko J BB/ T/ H/ Usi La Lak Jen La
e mp is long mp K PB G M a ma tasi is ma
1 9 - spontan bidan PMB - P 3kg/ T H 18 42 1 Kb 9
bulan 49cm Bulan hari tahun suntik bulan
3
bulan
2 H A M I L I N I

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM Frekuensi Keluhan UK Terapi Pemeriksaan laborat/USG/KIE

28
Taa - Nutrisi Bumil, ANC rutin
minggu
Nyeri ±30 Fe, Vit C,
3 3x ANC Terpadu (dokter)
Pinggang minggu Kalk
31 – 32
Taa Tx Lanjut Rujuk USG
minggu

Gerakan janin terasa sejak usia kehamilan 4 bulan, gerakan janin terakhir
saat ini masih bergerak dan selama hamil sudah mendapatkan Fe
sebanyak 30 tablet
8. Riwayat Persalinan Sekarang
 Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tadi pagi pukul 08.00 (22-12-
2020) dan keluar lendir darah sedikit sejak pukul 10.30 ( 22-12-2020)
lalu ibu datang ke bidan pukul 13.30 (22-12-2020).
Pengeluaran pervaginam:
a. Darah lendir : ada darah campur lendir
b. Air ketuban : (+) utuh

9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum hamil anak kedua ibu menggunakan KB suntik
3 bulan selama 9 bulan.
10. Pola Kegiatan Sehari-Hari
Kriteria Selama Persalinan
Nutrisi Makan : nasi, sayur, ikan
Minum : air putih ± 200 cc
Eliminasi BAB : tidak
BAK : 1 x
Pola Tidur Terganggu karena adanya keceng-kenceng
Aktivitas Tidur, berjalan-jalan

11. Riwayat Psikososial, Sosial, Ekonomi, Budaya (termasuk P4K)

a. Psikologi
Ibu mengatakan senang atas kehamilannya dan saat ini ibu merasa
sedikit cemas dalam menghadapi proses persalinan
b. Sosial
 Ibu dan keluarga sangat menantikan kehamilan ini
 Ibu berhubungan baik dengan suami dan keluarga
 ibu dalam melakukan pekerjaan rumah sering dibantu suami dan
adiknya
 pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
 ibu berencana bersalin di praktik bidan mandiri dan ditolong
bidan bu Faulia Isnanda Feramita
 ibu berencana jika terjadi kegawatan ingin dilakukan rujukan ke
RS Srikandi, calon pendonornya adiknya, transportasi yang
 digunakan saat hendak bersalin atau terjadi kegawatan mobil
pribadi milik sendiri dan pendamping saat bersalin suami.
c. Ekonomi
Ibu mengatakan untuk dana persiapan persalinan sudah ada.

d. Budaya
Ibu mengatakan ada budaya yang diterapkan saat persalinan yakni
selamatan tiga bulanan dan tujuh bulanan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital :
a) Tekanan Darah : 100/70 mmHg c) Suhu : 36,5oC
b) Nadi : 80x/menit d) Pernapasan : 20x/menit
Pemeriksaan Fisik :
Muka : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran vena
jugularis (-) dan Pembesaran kelenjar limfe (-)
Payudara : kedua payudara simetris ,puting susu datar (+/+),
kolostrum (+/+)
Abdomen : Pembesaran perut memanjang, sesuai UK, tidak
ada luka bekas operasi
LI : TFU : 3 jari dibawah PX, teraba bokong
LII : Sebelah kanan ibu teraba keras memanjang
(puka) dan sebelah kiri teraba bagian kecil
LIII : Teraba kepala, kepala masuk PAP
LIV : Divergen
TBJ : 2,635 gram
His : 4 x 35’’/ 10’
Auskultas : DJJ : 150 x/menit
i
Genetalia : - Vulva : ada blood slym, tidak varises, tidak
edema, tidak ada tanda IMS
- Vagina : Tidak ada septum vagina, tidak ada
sistokel dan rektokel
 VT : Serviks : portio lunak teraba, eff 50 %, Ø 4 cm,
ketuban (+), presentasi kepala,denominator UUK
, tidak ada molase, kepala Hodge III dan tidak ada
bagian terkecil dibagian terendah janin.
Ekstremitas : Atas : Oedema (-/-)
Bawah : Oedema (-/-), varises (-/-)

C. Assessment
Dx : Ny R G2P1A0 usia kehamilan 38-39 minggu Inpartu
Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal Janin T/H
Masalah : Cemas.
D. Plan
Tanggal 22 Desember 2021 jam 13.30 WIB
Tangga Plan Paraf
l/Jam
22 (1) Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
Desem (2) Memberikan dukungan psikologis kepada ibu
ber (3) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama
Jam proses persalinan

13.30 (4) Mengajarkan teknik relaksasi kepada ibu

WIB (5) Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
asupan nutrisi kepada ibu
(6) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan atau
miring kiri, jongkok dan berjalan – jalan agar kepala
janin lebih cepat turun
(7) Melakukan observasi DJJ dan His setiap 30 menit
(8) Melakukan observasi pembukaan dan tekanan darah
setiap 4 jam
(9) Melakukan pendokumentasian dilembar partograf

Lembar Implementasi
Tangga Plan Paraf
l/Jam
22 (1) Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
Desem bahwa kondisi ibu dan janin baik. TD : 100/70
ber mmHg, periksa dalam : portio lunak teraba, eff 50
Jam %, Ø 4 cm, ketuban (+), presentasi kepala, DJJ :
13.30 150 x/menit. Ibu dan keluarga mengerti dengan
WIB penjelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan.
(2) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses persalinan. Suami dan keluarga ibu
mendampingi ibu selama proses persalinan.
(3) Mengajarkan teknik relaksasi kepada ibu yaitu
dengan cara mengambil nafas panjang dari hidung
dan mengeluarkannya melalui mulut untuk
mengurangi rasa nyeri ketika kontraksi dan
menganjurkan ibu melakukan relaksasi saat ada his, ibu
dapat melakukan teknik relaksasi dengan baik.
(4) Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
asupan nutrisi kepada ibu, keluarga mau melakukan
anjuran bidan dan memberikan makan dan minum
kepada ibu.
(5) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan atau
miring kiri dan berjalan – jalan agar kepala janin lebih
cepat turun, ibu melaksanakan anjuran bidan dengan
berjalan – jalan.
(6) Melakukan observasi DJJ dan His setiap 30 menit.
Hasil observasi terlampir dipartograf.
(7) Melakukan observasi pembukaan dan tekanan darah
setiap 4 jam. Bidan akan melakukan obse rvasi 4 jam
kemudian.
(8) Melakukan pendokumentasian dilembar partograf.
Hasil pendokumentasian terlampir dipartograf.
 Catatan Perkembangan
Tanggal : 22 Desember 2020 (14.30)
S: Ibu merasa kenceng-kenceng semakin sering dan
ingin meneran seperti BAB serta ketuban pecah
pada pukul 14.30
O: N : 80 x/menit
HIS : 5 x 45’’/ 10’
Auskultasi : DJJ : 148 x/menit
VT : Portio tidak teraba, eff 100%, Ø 10 cm, ketuban
(-),moulage = 0, presentasi kepala, kepala HIII +,
uuk jam 12, tidak ada bagian kecil janin di
samping kepala.
Terlihat adanya tanda gejala kala II :
a. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran.
b. Perineum menonjol.
c. Tekanan pada anus
d. Vulva dan sfingter ani membuka
Assasement :
Dx : Ny “R” G2P1 A0 Uk 38-39 minggu, Inpartu Kala II, Janin T/H/I
Masalah : -

Plan :
Waktu Plan Paraf
14.30 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan
2. Melakukan pimpinan persalinan kala II

Lembar Implementasi
Waktu Plan Paraf
14.30 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin
dalam keadaan baik DJJ= 148x/m, ibu mengerti dengan
penjelasan yang disampaikan bidan
2. Melakukan pimpinan persalinan kala II
3. Menanyakan kepada ibu ingin di dampingi siapa saat
persalinan, ibu mengatakan ingin didampingi suami saat
persalinan.
 4. Mendiskusikan dengan ibu posisi yang nyaman untuk
meneran, ibu memilih untuk posisi setengah duduk
(litotomi)
5. Mengajarkan ibu cara meneran secara benar dan efektif,
ibu dapat melakukan dengan benar sesuai anjuran bidan
15.20 6. Melakukan sanggah susur yakni tangan kanan
menyanggah kepala, leher dan bahu, tangan kiri
menyusuri punggung sampai kaki,seluruh badan
bayi lahir jam 15.20 (22-12-2020)
7. Melakukan penilaian selintas, bayi baru lahir menangis
kuat dan warna kulit merah muda A-S : 8-9, jk
perempuan
8. Meletakksan bayi di atas perut ibu, bayi dikeringkan dan
dilakukan IMD

Catatan Perkembangan
Tanggal : 22 Desember 2020 pukul 15.25
S: Ibu mengeluh perutnya seperti mules
O: Abdomen : Tfu : setinggi pusat, uterus globuler, tidak ada janin
kedua
Genetalia : Kandung kemih : kosong, tali pusat bertambah
panjang, ada semburan darah
Assasement :
Dx : Ny “R“ P2A0 Inpartu Kala III
Masalah : Ibu merasa perutnya mules

Plan :
Waktu Plan Paraf
15.25 1. Melakukan asuhan kala III

Lembar Implementasi
Waktu Plan Paraf
15.25 1. Melakukan asuhan kala III
2. Melakukan PTT dan dorso kranial, ada tanda-tanda
pelepasan plasenta
15.30 3. Melahirkan plasenta, plasenta lahir spontan pada
jam 15.30 WIB
4. Melakukan massase uterus 15 kali dalam 15’’,
kontraksi uterus baik
 5. Mengecek plasenta, memeriksa kelengkapan
plasenta. Plasenta lahir lengkap, selaput
lengkap, diameter ±20 cm, tebal 3 cm,
panjang tali pusat ±40 cm.

Catatan Perkembangan
Tanggal : 22 Desember 2020 (15.45)
S: Ibu merasa senang bayinya telah lahir dan penjahitan telah selesai
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
O: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Rr : 20 x/menit, Suhu :
36,7oC
Abdomen : Tfu : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong.
Genetalia : Terdapat luka jahitan derajat II, ppv 100 cc
Assasement :
Dx : Ny “R” P2A0 Inpartu Kala IV
Masalah : Ibu merasa nyeri pada luka bekas penjahitan

Plan :
Waktu Penatalaksanaan Paraf
15.45 1. Melakukan asuhan kala IV
2. Melihat kembali bayi
3. Mengajarkan ibu cara mengecek sendiri kontraksi
uterus
4. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan
darah
5.Memeriksa tekanan darah, nadi, tfu, perdarahan
pervaginam dan kandung kemih tiap 15 menit pada 1
jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
6.Menyeka ibu dan mengganti underpad bersih dan
menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih
7.Membereskan alat dan merendam alat di larutan
klorin 0,5 % dan membuang bahan habis pakai
8.Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
9.Memberikan profilaksis dan vit K
11.Mendekontaminasi tempat persalinan dan celemek
12.Melakukan pemantauan kala IV dan melengkapi
partograf
Lembar Implementasi
Waktu Penatalaksanaan Paraf
15.45 1. Melakukan asuhan kala IV
2.Melihat kembali bayi, bayi berhasil melakukan IMD
3.Mengajarkan ibu cara mengecek sendiri kontraksi
uterus dengan masase uterus 15x dalam 15”, ibu dapat
melakukan masase uterus yang diajarkan oleh bidan
4. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan
darah, perdarahan ± 100 cc
5.Memeriksa nadi dan kandung kemih tiap 15 menit
pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua,
hasil terlampir dipartograf
6.Menyeka ibu dan mengganti underpad bersih dan
menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih, ibu
sudah diseka dan underpad sudah diganti dan ibu
merasa nyaman
7.Membereskan alat dan merendam alat di larutan
klorin 0,5 % dan membuang bahan habis pakai, alat
sudah direndam dan bahan habis pakai telah dibuang
8.Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir,
BB: 2700 gram PB : 49cm LK : 30 cm
0
Rr : 45 x/menit S : 36,8 C
9.Memberikan profilaksis dan vit K, bayi telah diberi
salep mata dan vit K
11.Mendekontaminasi tempat persalinan dan celemek,
tempat persalinan dan celemek telah didekontaminasi
12.Melakukan pemantauan kala IV dan melengkapi
partograf, hasil terlampir dipartograf