PMKP 6 Ep 3 - Profil Indikator Mutu Rs Kalooran

PROFIL INDIKATOR MUTU
RSU GMIM KALOORAN AMURANG

DAFTAR ISI
Daftar Isi ………………………………………………………………………………………… 1
Indikator Area Klinis …. ……………………………………………………………………….. 2
Indikator Area Manajemen ……………………………………………………………………. 10
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien …………………………………………………….. 14
Indikator Mutu Wajib Nasional ………………………………………………………………. 21
Indikator Mutu Unit …………………………………………………………………………….. 42
- Instalasi Gawat Darurat …………………………………………………………. 42

- Instalasi Rawat Jalan ……………………………………………………………. 43
- Instalasi Rawat Inap …………………………………………………………….. 44
- Instalasi Rawat Inap HCU ………………………………………………………. 48
- Instalasi Farmasi ………………………………………………………………… 53
- Instalasi Laboratorium ………………………………………………………….. 54
- Instalasi Radiologi ……………………………………………………………….. 55
- Instalasi Kamar Operasi ………………………………………………………… 56
- Instalasi Kamar Bersalin ………………………………………………………… 59
- Administrasi Manajemen ………………………………………………………... 61
- Instalasi Rekam Medik ………………………………………………………….. 64
- Administrasi Keuangan …………………………………………………………. 66
- IPSRS ……………………………………………………………………………... 67
- Instalasi Rumah Tangga ………………………………………………………… 68
- Instalasi Gizi ………………………………………………………………………. 71
- Instalasi Pemulasaran Jenazah ………………………………………………… 75
1
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen Awal pasien PONEK lengkap dalam 24 jam
Judul Indikator Assesmen awal medis lengkap dalam 24 jam
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan assesmen awal
medis pasien PONEK dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
masuk rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
Definisi Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan
Operasional oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan
untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien. Kriteria assesmen awal medis lengkap terdapat : Identitas pasien,
Anamnesis, Diagnosis, Pemeriksaan fisik/penunjang,
Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan, Tanggal/ jam, Tanda tangan
dokter dan nama
Jenis Indikator
√
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien PONEK yang dilakukan assesmen awal medis lengkap
dalam 24 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien PONEK pada bulan yang sama
Target Pencapaian 100%

Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan dengan totaL sampling dengan memeriksa
Data semua berkas rekam medis pasien PONEK yang telah dirawat 24 jam
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
2
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Unit
3
2. Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) pada pasien Preeklampsia Berat
Judul Indikator Pemberian Magnesium Sulfat (MgSO4) pada pasien Preeklampsia
Berat
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam memberikan terapi Magnesium
Sulfat pada pasien Preeklampsia Berat.
Definisi Magnesium sulfat merupakan pilihan terapi pada pasien Preeklampsia berat
Operasional
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah pasien Preeklampsia Berat yang mendapatkan terapi Magnesium
Sulfat
Denominator Jumlah seluruh pasien Preeklampsia di bulan yang sama
Target Pencapaian > 80%

Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Concurrent
Data
unit
4
3. Pemberian Ventilasi Tekanan Positif Pada Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
Judul Indikator Pemberian Ventilasi Tekanan Positif Pada Bayi Baru Lahir dengan
Asfiksia (Gawat Napas)
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam memberikan Ventilasi Tekanan
Positif pada bayi baru lahir dengan asfiksia (gawat napas)
Definisi Ventilasi Tekanan Positif merupakan sebuah upaya menyediakan oksigen
Operasional ke otak, jantung dan organ vital lainnya secara efektif dan adekuat pada
bayi dengan gawat napas
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang mendapatkan Ventilasi
Tekanan Positif
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia di bulan yang sama

Kriteria:
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
5
6
4. Pemberian Fototerapi pada Bayi dengan Ikterus Neonatorum/Hiperbilirubinemia
Judul Indikator Pemberian Fototerapi pada Bayi dengan Ikterus Neonatorum/

Hiperbilirubinemia
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam memberikan fototerapi pada bayi
dengan Ikterus Neonatorum/ Hiperbilirubinemia
Definisi Fototerapi atau terapi sinar adalah bentuk pengobatan untuk kulit dengan
Operasional menggunakan panjang gelombang cahaya buatan dari ultraviolet. Fototerapi
termasuk pilihan penanganan yang paling umum digunakan untuk merawat
bayi yang kuning akibat kadar bilirubin yang tinggi dalam tubuh bayi baru
lahir.
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah bayi dengan Ikterus Neonatorum/Hiperbilirubinemia yang diberikan
fototerapi
Denominator Jumlah seluruh bayi dengan Ikterus Neonatorum/Hiperbilirubinemia di bulan
yang sama

Kriteria:
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
7
8
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergency di ruang resusitasi
Judul Indikator Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergency di ruang resusitasi
Dimensi Mutu 1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas √
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat/alkes
emergensi sesuai kebutuhan di gawat darurat
Definisi Fototerapi atau terapi sinar adalah bentuk pengobatan untuk kulit dengan
Operasional menggunakan panjang gelombang cahaya buatan dari ultraviolet. Fototerapi
termasuk pilihan penanganan yang paling umum digunakan untuk merawat
bayi yang kuning akibat kadar bilirubin yang tinggi dalam tubuh bayi baru
lahir.
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah hari yang tersedia incubator dengan alat fototerapi
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
unit
9
10
2. Ketersediaan Inkubator dengan alat Fototerapi
Judul Indikator Ketersediaan Inkubator dengan alat fototerapi
2. Efektifitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan incubator
dengan alat fototerapi untuk memenuhi kebutuhan pasien
Definisi Inkubator dengan alat fototerapi (terapi sinar) merupakan alat yang
Operasional digunakan untuk pemberian fototerapi pada bayi dengan icterus
neonatorum/hyperbilirubinemia
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah hari yang tersedia incubator dengan alat fototerapi
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
11
PROFIL INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Ketepatan Memasang Gelang Pasien

Tipe indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Definisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien

Operasional untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir
dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru: untuk pasien laki-laki.
Pink: untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan
benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan
maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink
untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tgl lahir dan no Rekam
Medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh
pasien yang rawat inap
Nomerator Jumlah pasien yang terpasang gelang pasien saat admisi di ruangan
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Formula Jumlah pasien yang terpasang gelang pasien saat admisi di ruangan
:Jumlsh pasien rawat inap x 100 % =___ %
Standar 100%
Kriteria inklusi Seluruh pasien rawat inap baru
Kriteria eksklusi Pasien pindahan ruangan lain
Pencatatan Setiap hari
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator

Pelaporan Ruangan Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP dan direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP.
Area Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
12
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Judul Ketepatan melakukan T-B-A-K saat menerima instruksi verbal

Indikator melalui telepon
Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome
dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
Definisi Prosedur T-B-A-K adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
Operasional verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau dengan ejaan
huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a like /
ucapan mirip, harus dipenuhi
· Tanda tangan dokter dan pelapor
· Tulisan instruksi dari dokter
· Tanggal dan jam pemberian instruksi
Formula Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip T-B-A-K dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
Numerator Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip T-B-A-K dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
Target 100%
Sampling Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

Kriteria inklusi Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim
KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan
direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP.
Area Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Tim KP-RS
13
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Judul Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

Indikator
Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Outcome
dalam pemberian obat elektrolit pekat
Definisi Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
Operasional yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Obat-obat elektrolit pekat hanya dapat disimpan di ruangan tertentu
Formula Jumlah ruangan yang menyimpan elektrolit pekat sesuai ketentuan
penyimpanan : jumlah seluruh ruangan penyimpanan elektrolit pekat x
100%
Numerator Jumlah ruangan yang menyimpan elektrolit pekat sesuai ketentuan
penyimpanan
Denominator Jumlah seluruh rurangan penyimpanan elektrolit pekat
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

Kriteria
Inklusi
Kriteria -
Eksklusi
Pencatatan Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan rawat inap dan farmasi
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator

Pelaporan Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim
KPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan
Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
14
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
Area Ruangan Rawat Inap
PIC Koordinator Tim KP-RS
15
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
Indikator operasi
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan
pasien tindakan operasi.
Definisi Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu
Operasional yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit.
Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di
dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas
satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara
konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang
akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
multipel level (tulang belakang).
Formula Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap :
Jumlah seluruh tindakan operasi yang memerlukan SITE MARKING x
100% = ___%
Numerator Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
Denominator Jumlah seluruh tindakan operasi yang memerlukan SITE MARKING
dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).
Target 100%
Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan
Kriteria inklusi Seluruh tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar
operasi
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
Pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-
RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite PMKP dan
oleh Komite PMKP.
Area Instalasi Kamar Operasi
PIC Ketua Tim KP-RS
16
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
Judul Kepatuhan Cuci Tangan

Indikator

Outcome
khususnya dari infeksi nosocomial
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
Operasional prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh
kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan
benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
Numerator Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
benar dalam suatu periode survey (momen)
Denominator Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
(momen)
Target 100 %
Sampling Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling
ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen.
Kriteria inklusi -
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample
tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
Pelaporan kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komiten PMKP dan
oleh Panitita PMKP
Area Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim KP-RS
17
6. Pengurangan Risiko Jatuh
Judul Angka Pasien Jatuh Di Ruang Perawatan/IGD

Indikator

Outcome
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
Definisi Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
Operasional tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah
atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan
cedera.
Formula Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah pasien dirawat
dalam bulan yang sama (hari) x 100%
Numerator Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan yang sama

Target 0%
Sampling Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
Kriteria inklusi Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Kriteria eksklusi -
Pencatatan Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
Pelaporan Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Panitai PMKP dan direktur RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Panitita PMKP
Area Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
18
PROFIL INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
Operasional
gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas

dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan
terapi (operasi, debridement dll)
Jenis Indikator
√
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Kriteria:
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
19
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
20
2. Waktu Tanggap Pelayanan
Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat

Darurat ≤ 5 menit).
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numerator .
Denominator (menit)
X 100%
Sumber data Sensus harian

Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Data
Rencana Analisis Data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
21
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. Efektifitas √
4. Keselamatan
6. Kesinambungan √
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Survei
Data
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
22
4. Penundaan Operasi Elektif
Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

2. Efektifitas
√
3. Aksesibilitas
√
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Jenis Indikator
Struktur Prosesv v
Outcome Proses &
Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkan
Penundaan atas indikasi medis
- Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan Data bulan berjalan.
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
23
24
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

√
2. Efektifitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome √

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap
Berkas rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik
Data
Instrumen Formulir Harian
Pengambilan Formulir Rekapitulasi Bulanan
Data
Penanggung Kepala Unit
Jawab
25
26
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses √
Outcome Proses &
Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target 100 %
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
27
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis Grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
Jawab
28
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar
yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para
dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-
obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & √
Outcome
Numerator Jumlah R/ pasien BPJS yang patuh dengan formularium nasional.

Denominator Jumlah seluruh R/ pasien BPJS
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Semua resep yang dilayani di RS (pasien BPJS)
- Inklusi
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
- Eksklusi mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Data
Sampel Sesuai kaidah – kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
29
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
30
8. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

√
2. Efektivitas
√
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
Operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
31
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome √
Proses & Outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

Denominator Peluang kebersihan tangan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan Setiap hari jumat
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Unit
Jawab
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
32
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada pasien Rawat Inap
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
√
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Asesmen awal risiko jatuh
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh

pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh
rs.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome √
Proses & Outcome
Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien
jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
33
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian
Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Tim Mutu RS
34
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

√
2. Efektifitas
√
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat
memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
Operasional dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi
dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v
Proses & Outcome
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode 3 Bulan
35
analisis
Cara Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-masing
Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan Medis
Jawab
36
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan
RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat
Inap
 Kepuasan Pasien dan keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui metode kuesioner
dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas*  1
–5
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner pada saat pasien Rawat Inap sudah
diizinkan pulang oleh DPJP
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga ≥ 85 %
37
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Data kuesioner
Survei
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang
disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden
Penanggung Jawab Humas, Customer Service
38
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
Operasional menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7
hari
Jenis Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
39
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti x100%
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media
Data massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis PDSA
Data
Instrumen 1. Kotak Saran
Pengambilan Data
2. Survei kepuasan pelanggan
3. Form pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
Penanggung Jawab Humas, Customer Service
40
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
Instalasi Gawat Darurat
Judul Indikator Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat

2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
√
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di RSU GMIM Kalooran
Amurang
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
Operasional selama 24 jam penuh.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
(pembilang)
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
(penyebut)
Target 24 jam
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Jam buka pelayanan gawat darurat setiap hari
- Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Data dikumpul dari laporan bulanan
Pengumpulan
Data
Rencana -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisis Data
Instrumen Laporan Bulanan
Pengambilan
Data
PIC Grefi Lalogirot, Amd.Kep
Validator Trisna Masahengke, Amd.Kep
41
Instalasi Rawat Jalan
Judul Indikator Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
2. Efektifitas
4. Keselamatan
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat
dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang
diberikan)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Register Poliklinik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Data
Sampel Total Sampling
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Rekapitulasi Bulanan

Pengambilan Data
PIC Ervina Lontaan
Validator Stansye Mendur, Amd.Kep
42
Instalasi Rawat Inap
1. Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
medis pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah
berdasarkan surat masuk perawatan
dokter dan nama
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien rawat ini yang dilakukan assesmen awal medis lengkap
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap pada bulan yang sama

Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling dengan memeriksa
semua berkas rekam medis pasien yang telah dirawat 24 jam

43
unit
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
PIC 1. Frenny Bororing, Amd.Kep (Sifra)
2. Asri Udampo,S.Kep.Ns (Eunike)
3. Livia Kilapong, Amd.Kep (Lukas)
4. Delaya Waladow, Amd.Kep (Timotius)
5. Citra Lengkey Amd.Kep (Lidia)
6. Novita Runtuwene, Amd.Kep (Elia)
Validator 1. Poclanita Latuny, Amd.Keb (Sifra)
2. Ariane Repi, Amd.Kep (Eunike)
3. Mega Hukubun, S.Kep.Ns (Lukas)
4. Menny Lolowang, Amd.Kep (Timotius)
5. Noviane Egeten, S.Kep.Ns (Lidia)
6. Nixon Tambani, Amd.Kep (Elia)
44
2. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang APS adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
Operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pulang dalam bulan yang sama
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling dengan pencatatan
semua pasien yang pulang APS

unit
PIC 1. Frenny Bororing, Amd.Kep (Sifra)

2. Asri Udampo,S.Kep.Ns (Eunike)
3. Livia Kilapong, Amd.Kep (Lukas)
4. Delaya Waladow, Amd.Kep (Timotius)
5. Citra Lengkey Amd.Kep (Lidia)
6. Novita Runtuwene, Amd.Kep (Elia)
45
Validator 1. Poclanita Latuny, Amd.Keb (Sifra)
2. Ariane Repi, Amd.Kep (Eunike)
3. Mega Hukubun, S.Kep.Ns (Lukas)
4. Menny Lolowang, Amd.Kep (Timotius)
5. Noviane Egeten, S.Kep.Ns (Lidia)
6. Nixon Tambani, Amd.Kep (Elia)
46
Instalasi HCU
1. Pasien yang Kembali ke Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam
Judul Indikator Pasien yang Kembali ke Pelayanan Intensif dengan kasus yang sama ≤
72 jam
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Operasional
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome √
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Target Pencapaian ≤3%
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data

unit
PIC Julia Durandt, S.Kep.Ns

Validator Jeanly Kumaat, S.Kep.Ns
47
masuk rawat inap
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
dokter dan nama
Jenis Indikator
(pembilang) dalam 24 jam dalam 1 bulan
(penyebut)
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data

48
unit

49
3. Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
Judul Indikator Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang APS adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
Operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien pulang dalam bulan yang sama
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling dengan pencatatan
semua pasien yang pulang APS
unit
50
Instalasi Farmasi
Judul Indikator Tidak adanya kesalahan dalam pemberian obat

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Data
Sampel Sesuai kaidah – kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar SMF.
Instrumen Formulir Data Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Pengambilan Data
PIC Siska Pangalo
Validator Fillia Lintong, SSi.Apt
51
Instalasi Laboratorium
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
Definisi Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah

Operasional pelayanan pemeriksaan kimia darah dan darah rutin. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima. Hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah.
Standar waktu yang dipakai adalah < 140 menit
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

√
Numerator Jumlah sampel kimia darah dan darah rutin yang diperiksa < 140 menit
Denominator Jumlah total sampel yang diperiksa
Target 100%.
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
- Eksklusi Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.

Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan ≤ 140 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan Data
PIC Junita Pasla, Amd.Kes
Validator Hendra Pangelawan, AMK
52
Instalasi Radiologi
Judul Indikator Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat
Operasional dibaca
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
√
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Target ≤ 2%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi -
- Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data Register Radiologi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
Data
Pengambilan
Data
PIC Elvis Ramopolii
Validator Ferdij Nangka
53
Instalasi Kamar Operasi
1. Pelaksanaan time-out sebelum pembedahan
Judul Indikator Pelaksanaan time-out sebelum pembedahan

2. Efektifitas  √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
√
6. Kesinambungan
Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan time-out
Definisi Operasional Time out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan insisi
pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi pasien,
prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out

Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien operasi
- Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Rekam Medis
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel
Data
Instrumen Formulir harian data operasi
Pengambilan Data Formulir Bulanan
PIC Marselita Thomas, Amd.Kep
Validator Jappy Waladow, Amd.Kep
54
2. Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Indikator Kejadian Kematian di Meja Operasi

2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja
operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anastesi maupun tindakan pembedahan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel
Data
55
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi
pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi
kanan, ternyata yangdilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau
sebaliknya
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel
Data
56
Instalasi Kamar Bersalin
masuk rawat inap
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
dokter dan nama
Jenis Indikator
Struktur Proses √ Outcome Proses Outcome

Kriteria:
- Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data

unit
57
PIC Albertin Paku, Amd. Keb

Validator Poclanita Latuny, Amd.Keb
58
Indikator Mutu Administrasi
1. Ketepatan waktu pemasukan laporan tiap-tiap ruangan/bagian ≤ tanggal 5 bulan

berjalan
Judul Indikator Ketepatan waktu pemasukan laporan tiap-tiap ruangan/bagian ≤

tanggal 5 bulan berjalan
√
2. Efektifitas
4. Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pemasukan laporan unit kerja sebelum
atau pada tanggal 5 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed
back yang lebih cepat.
Definisi Operasional Pemasukan laporan tiap unit kerja merupakan suatu bukti hasil
pelayanan dari unit tersebut secara tertulis.
Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap unit di
rumah sakit untuk dapat ditindak lanjuti dalam rapat satuan organisasi
dan keperluan pelaporan eksternal rumah sakit
Jenis Indikator
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah unit kerja yang memasukkan laporan < tanggal 5
Denominator Jumlah seluruh unit kerja

Kriteria: - Inklusi -
-
- Eksklusi
Formula Jumlah unit kerja yang memasukkan laporan < tanggal 5 X 100%
jumlah seluruh unit kerja
Sumber data Data pemasukan laporan bulanan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang masuk dari tiap unit kerja.
Data
Pengambilan Data
PIC Aldi Sarajar
Validator Yulita Turang, SE
2. Ketepatan waktu pemasukan berkas DP3 ≤ tanggal 15 bulan berjalan
59
Judul Indikator Ketepatan waktu pemasukan berkas DP3 ≤ tanggal 15 bulan
berjalan

√
2. Efektifitas
4. Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pemasukan berkas DP3 sebelum atau
pada tanggal 5 pada bulan berjalan, untuk mendapatkan tindak lanjut
dari pimpinan.
Definisi Operasional DP3 (Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan) adalah penilaian yang
diberikan atasan bertujuan untuk memperoleh bahan-bahan
pertimbangan yang obyektif dalam pembinaan karyawan berdasarkan
sistem karier dan sistem prestasi kerja di RSU GMIM Kalooran.
Jenis Indikator
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah berkas DP3 yang masuk < tanggal 15 bulan berjalan
Denominator Jumlah seluruh berkas DP3 yang seharusnya masuk pada bulan
berjalan

- Eksklusi -
Formula Jumlah berkas DP3 yang masuk < tanggal 15 bulan berjalan
x 100%
Jumlah seluruh berkas DP3 yang seharusnya masuk pada bulan
berjalan
Sumber data Data pemasukan berkas DP3
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat berkas DP3 yang masuk.

Data
Pengambilan Data
PIC Linda Lambani
Validator Jantje Frans, SE
3. Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Indikator Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20 jam pertahun
60
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per
tahun.
Jenis Indikator
Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
- Eksklusi -
Formula Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
X 100%
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sumber data Data pelatihan karyawan

Frekuensi Tahunan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Data
Sampel Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling

Data
Instrumen Formulir Rekapitulasi
Pengambilan Data
PIC Rifka Piay

Validator Terry Takapente, SE
61
Instalasi Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai

Pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
Operasional oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Standar 100%
Kriteria :
- Inklusi -
- Ekskusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data Survey
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara Retrospektif
Pengumpulan Data
Sampel Sesuai kaidah statistic
Data
Intstrumen Register Rekam Medik
Pengambilan Data
PIC Adita Ahad
Validator Arcy Rondonuwu, SE
62
2. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul Indikator Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien

dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang dilakukan.
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien
Operasional atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medis dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang disurvey dalam 1 bulan
Standar 100%
Formula N/D x 100%
Kriteria :
- Inklusi -
- Ekskusi -
Sumber data Survey
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Sesuai kaidah statistik
Data
Intstrumen Register Rekam Medik
Pengambilan
Data
PIC Adita Ahad
Validator Arcy Rondonuwu, SE
Indikator Mutu Administrasi Keuangan
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien

Indikator Rawat Inap
Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Outcome
Tujuan Mengetahui kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
63
pasien rawat inap
Definisi Waktu yang diperlukan oleh pasien untuk mendapatkan informasi
Operasional tagihan setelah penyerahan berkas rekam medis ke bagian keuangan
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan informasi

tagihan sejak petugas ruangan menyerahkan berkas dalam 1 bulan :
Jumlah pasien pulang dalam 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan informasi
tagihan sejak petuga ruangan menyerahkan berkas dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien pulang dalam 1 bulan
Target < 2 jam

Kriteria -
Inklusi
Kriteria -
Eksklusi
Sumber Data Data Register Keuangan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan

Data
Analisa & Analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Keuangan sebagai
Pelaporan informasi awal untuk bagiannya, kemudian setiap tiga bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite PMKP.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
Rencana Analisis Grafik Garis
Data
PIC Cherish Werupangkey
Validator Lingkan Ondang, SE
64
Instalasi Prasarana dan Sarana Rumah Sakit
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Indikator Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan alat
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas
Operasional melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan
15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Standar 80%
Formula N/D X 100%
Kriteria :
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Hasil pengamatan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampling Total Populasi
Cara Analisis Grafik Garis
Data
PIC Fernando Karwur
Validator Refli Najoan
65
Indikator Mutu Rumah Tangga
1. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap

√
2. Efektifitas
√
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Defi`nisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen di
Operasional ruang rawat inap sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan, yakni
sebelum jam 13.00 WITA
Numerator Jumlah ruangan rawat inap dengan penyediaan linen dari laundry ≤ jam
13.00 WITA
Denominator Jumlah ruangan rawat inap
Standar 100%
Formula N/D x 100%
Kriteria :
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Data distribusi linen
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Cara concurrent
Pengumpulan Data
Sampling Sesuai kaidah statistik
Cara Analisis Data Grafik Garis
PIC Selvi Muntu
Validator Chres Lumintang
66
2. Waktu pelayanan ambulance (24 jam)
Judul Indikator Waktu Pelayanan Ambulance
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses

setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Definisi Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu

penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan
Operasional pasien/keluarga pasien
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Standar 24 jam
Formula N/D
Kriteria :
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Data penggunaan Ambulance
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampling Total Sampling
Data
PIC Steven Lelengboto
67
3. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit (maksimal 30 menit)
Judul Indikator Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance di Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan

pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
Operasional pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Standar 100%
Formula N/D
Kriteria :
- Inklusi -
- Eksklusi -
Sumber data Survey
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampling Total Sampling
Data
PIC Steven Lelengboto
68
Indikator Mutu Gizi
1. Kepatuhan Penggunaan APD
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan APD
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan terhadap keselamatan dan kecelakaan kerja
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
Operasional pasien atau pengunjung dari penularan penyakit seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan apron/celemek
Jenis Indikator
Numerator Jumlah proses yang diamati menggunakan APD masker secara benar dan
tepat dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh proses yang diamati dalam bulan yang sama
Target Pencapaian ≥ 80 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
69
70
2. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan kepada Pasien
Judul Indikator Ketepatan jam distribusi makanan ke ruangan rawat inap
2. Efektifitas √
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan jam distribusi makanan ke ruang rawat inap adalah ketepatan
Operasional penyediaan makanan dari instalasi gizi sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan :
- makan pagi : 06.00 – 07.00
- makan siang : 11.30 – 12.30
- makan malam : 16.30 – 17.30
Jenis Indikator
Numerator Jumlah distribusi makanan tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan dikali waktu distribusi makanan
Target Pencapaian ≥ 90 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data Survei
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
unit
71
72
Instalasi Pemulasaraan Jenasah
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
Operasional
mulai ditangani oleh petugas
Jenis Indikator
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Target Pencapaian < 2 jam
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi
Formula N/D
Sumber data HAsil Pengamatan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Data
Sampel Total sampling
unit
Penanggung Jawab Dr. Rendy Susanto
73

PMKP 6 Ep 3 - Profil Indikator Mutu Rs Kalooran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 6 Ep 3 - Profil Indikator Mutu Rs Kalooran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP 6 Ep 3 - Profil Indikator Mutu Rs Kalooran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROFIL INDIKATOR MUTU

RSU GMIM KALOORAN AMURANG

Daftar Isi ………………………………………………………………………………………… 1

Indikator Area Klinis …. ……………………………………………………………………….. 2

Indikator Area Manajemen ……………………………………………………………………. 10

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien …………………………………………………….. 14

Indikator Mutu Wajib Nasional ………………………………………………………………. 21

Indikator Mutu Unit …………………………………………………………………………….. 42

- Instalasi Gawat Darurat …………………………………………………………. 42

1. Asesmen Awal pasien PONEK lengkap dalam 24 jam

Judul Indikator Assesmen awal medis lengkap dalam 24 jam

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

5. Fokus kepada pasien √

Target Pencapaian 100%

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

5. Fokus kepada pasien √

Target Pencapaian > 80%

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

5. Fokus kepada pasien √

Target Pencapaian 100%

Judul Indikator Pemberian Fototerapi pada Bayi dengan Ikterus Neonatorum/

5. Fokus kepada pasien √

Target Pencapaian > 90%

1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan emergency di ruang resusitasi

Dimensi Mutu 1. Efisiensi √

5. Fokus kepada pasien

Judul Indikator Ketersediaan Inkubator dengan alat fototerapi

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

5. Fokus kepada pasien

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Ketepatan Memasang Gelang Pasien

Definisi Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien

Kriteria eksklusi Pasien pindahan ruangan lain

Pencatatan Setiap hari

Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator

Judul Ketepatan melakukan T-B-A-K saat menerima instruksi verbal

Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Sampling Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi

Judul Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat

Tipe indikator Struktur √ Proses Outcome Proses &

Sampling Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

Analisa & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator

Tipe indikator Struktur Proses √ Outcome Proses &

Judul Kepatuhan Cuci Tangan

Tipe indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

Judul Angka Pasien Jatuh Di Ruang Perawatan/IGD

Tipe indikator Struktur Proses Outcome √ Proses &

Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan yang sama

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

5. Fokus kepada pasien √

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat

5. Fokus kepada pasien

Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

Sumber data Sensus harian

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif