PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. G DENGAN MATERNITAS

DI PUSKESMAS KEBONSARI

Dosen Pembimbing :

Qori’illa Saidah, S. Kep., Ns., M.Kep.,Sp.Kep.Anak

Disusun Oleh :

FADHILAH AYU FEBYANTI ( 1820016)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
TA 2020/2021

1
 FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang/kelas : Puskemas Kebonsari Kamar No :
Pengkajian tanggal : 6 Mei 2021 Jam :

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny A Nama Suami : Tn H
2. Umur : 25 th Umur : 30 th
3. Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pekerjaan : Dishub
7. Alamat : Jl Karah Agung II/4 Alamat : .Jl Karah Agung II/4
8. Status Pernikahan Suami Istri

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : ....................................................……................
..............................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………..…

2. Keluhan utama saat ini : ..................................................................……..................

..............................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….……
3. Riwayat kesehatan saat ini

4. Diagnosa medik : ...........................................................................……....................

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( )
tidak ( )
 Banyaknya : ............................ Lamanya : ...........................
Keluhan : ...........................
 HPHT : ............................
 TP :

2
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia anak Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

c. Genogram :
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : (V) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : KB suntik
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Ibu Klien mengatakan menggunakan KB
suntik Mulai anak Pertama
 Masalah yang terjadi : IBu kalien mengatakan tidak ada masalah saat kontrasepsi
KB

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Ibu Klien mengatakan tidak ada yang d alami
sakait pada ibu
 Pengobatan yang didapat : Ibu Klien mengatakan tidak ada pengobatan yang d
konsumsi
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan Ibu Klien mengatakan tidak ada riwayat sakit seperti
diabetes melitus , Jantung , Hipertensi , dlll

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : ...........................................................................................................…………….......
- Bahaya :
…………......................................................................................................................
- Lainnya sebutkan : .................................................................................
…………………….....................

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan : ................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?............
Bila ya bagaimana ..................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ..................................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : Ibu Klien mengatakan ibu tinggl bareng orang tuah pasien dan
suami pasien
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu orang tuah pasien dan suami pasien
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini Ibu Klien mengatakan sikap anggota
sangat baik-baik aja
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (V) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : (SMRS DAN MRS)

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : (V ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan Ibu klien mengatakan tidak ada
nafsu makan
 Jenis makanan rumah : Ibu klien mengatakan jenis makan di rumah seperti nasi ,
lauk dan pauk
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Ibu klien mengatakan tidak ada
alergi makan

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : ....................kali
- Warna : .......................……………………………………………….
- Keluhan saat BAK : .................................................………......................

 BAB
- Frekwensi : ....................kali

4
 -Warna : ..........................
-Bau : ..........................
- Konsistensi : .............……………………………………………….........
- Keluhan : ..............................................................................
………....
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi :2x/hari
- Sabun : ( V) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : ...................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2x/hari
- Shampo : (V ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur :2jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan : Ibu klien mengatakan tidak bisa tidur saat siang hari dan mlm hari

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : .....................................................................................
 Keluhan dalam beraktifitas : ............................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Ibu klien mengatakan tidak pernah merokok
 Minuman keras : Ibu klien mengatakan tidak pernah minum keras
 Ketergantungan obat : Ibu klien mengatakan tidak ada ketergantungan obat

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ......................................Kesadaran : .........................
 Tekanan darah : ......................................Nadi :
.............x/menit
 Respirasi : ......................................Suhu : .......…........C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan : ................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................

Mata :
 Kelopak mata : .....................................................................................................
 Gerakan mata : ....................................................................................................
 Konjungtiva : .....................................................................................................
 Sklera : ....................................................................................................
 Pupil : .....................................................................................................
 Akomodasi : .....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : .....................................................................................................
 Sinus : ....................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

5
 Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi : .....................................................................................................
 Kesulitan menelan : ................................................................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ..................................................................................................
 Papila mammae : ....................................................................................................
 Colostrum : .....................................................................................................

Pernafasan
 Jalan nafas : .....................................................................................................
 Suara nafas . : ....................................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ............................................................
 Lainnya sebutkan : .................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ...............................x/menit
 Irama : ...............................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : ........................................................................................
 Sakit dada : ...............................................................................................
 Timbul .: ...............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ..............................................................................................

Abdomen
 Tinggi fundus uterus: cm Kontraksi: ya/ tidak
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III:
 Leopold IV:
 Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus:

Genitourinary
 Perineum : Terliha kurang bersih dan ada darah di pembalut
 Vesika Urinaria : Kondisi vesica urinare kosong
 Hemorrhoid: derajat...............lokasi..........................
Berapa lama........................................nyeri : ya/ tidak

 Vagina : varises: ya V / tidak

 Kebersihan : Sangat bersih
 Keputihan : Tidak ada ke putihan
 Jenis/warna :

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Elstis
 Warna kulit : warna kulit kuning Langsat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

8. Kesiapan dalam kehamilan dan persalinan:

a. Senam hamil

6
 b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses persalinan

9. Data Penunjang
1) Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HGB 9.4 g/dl 11.5 – 16.5
RBC 3.81 10^3/ul 4.0-5.2
HCT 29.7 %
MCV 78.0 FL 27.0-31.0
MCH 31.6 Pg 32.0-37.0
MCHC 43.6 G/dl 35-47
RDW-CV 17.1 % 11.5-14.5
WBC 23.68 10^3/ul 4.0-11.0
EOS % 0-0 % 0-1
BASO % 0.0 % 0-1
NEUT% 92.9 % 50-70
LYMPH% 2.9 % 25-33
MONO % 4.2 % 3-8
PLT 269 10^3/ul 150-400
PDW 13.7 FL 9.0-13.0
MPV 11.2 FL 7.2-11.1
P-LCR 34.6 % 15.0-25.0
PCT 0.30 % 0.150-0.400
Masa perdarahan (BT) 2 Menit 1-6
Masa pembukaan (CT) 10 Menit 6-14
GDS STIK 105 Mg /dl 70-140
HbsAg Rapid Non Reaktif - Non Reaktif
ANTI HIV ( RAPID) Non Reaktif - Non Reaktif

2) USG : Tidak dilakukan di masa post natal

3) Rontgen : Tidak ada Rontgen
4) Terapi yang didapat:
- Infus RL 28 tpm
- Metrinidazole 3x500
- mgCeptriaxone 2x1gr
- Asam Traneaxamat 3x500
- Mg Ketorolak 3x30mg

10. Data Tambahan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds :Klien mengatakan Luka Post Nyeri Akut
nyeri pada perut bekas ⬇️
operasi Operasi
P: Nyeri dirasakan saat ⬇️
bergerak Jaringan terputus
Q: Nyeri seperti ⬇️

7
 ditusuk-tusuk Merangsa ngarea
R: Pada saat bagian sensori morotik
perut bawah ⬇️
S : Skala 6 dan kriteria Nyeri
nyeri
T:Nyeri dirasakan
diperut
Do : Klien mengatakan
tampak tidak nyaman
Klien tampak lemas
Tampak jahitan post SC
TTV :
TD : 110/70
N : 86x/menit
RR : 16x/menit
S : 36,5 C
SPO 2 : 98%
2. DS : Regenerasi sel darah Resiko perdarahan
Klien mengatakan sakit merah
kepala ⬇️
DO : Penurunan HB
Keadaan umum ⬇️
Klien tampak baik Penurunan suplai 02
Klien tampak pucat ⬇️
TTV Resiko perdarahan
TD : 110/79mmHg
Nadi : 86x/ menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 16x/menit
HB :9,4 g/dl
3. Ds : Insisi Resiko Infeksi
Klien mengatakan ⬇️
lukanya masih sakit Luka Post SC
Klien tampak meringis ⬇️
Do : Resiko Infeksi
Operasi pada bagian
perut klien
Keadaan luka masih
belum kering
TTV
TD : 110/70mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,5° C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan penurunan kadar HB
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post SC

8
 PERENCANAA INTERVENSI KEPERAWATAN
No DX Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri
berhubungan tindakan 2. Kaji respon
dengan cedera fisik keperawatan nyeri non verbal
selama 1x24jam 3. Kontrol
diharapkan nyeri lingkungan yang
berkurang dengan memperberat
ceritera rasa nyeri
Kriteria hasil 4.Jelaskan
-skala nyeri strategi
berkurang meredakan nyeri
-klien tampak 5. Kolaborasi
riileks pemberian
-ekspresi wajah analgesik jika
tidak kesakitan perlu
2. Resiko perdarahan Setelah di lakukan
berhubungan tindakan
dengan penurunan keperawatan
Kadar selama 1x24 jam
resiko perdarahan
dapat teratasi
dengan

Kriteriaria hasil
1.memrbran
mukosa baik
2.kelembapan kulit
baik
3.perdarahan
vagina menurun
4. perdarahan
pasca operasi
menurun
5.Hemoglobin
meningkat
6.Tekan darah
normal
3. Resiko infeksi
berhubungan
dengan luka post
SC

9
Surabaya, ........................................
Pemeriksa

(..................................................)

10