KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN
Jl. Dr. Tazar No. 05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi 36123 Telp. ( 0741 ) 65816

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DAN ANAK

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. TANGGAL PENGKAJIAN : 6 Agustus 2021 NAMA MAHASISWA : ......................

2. TANGGAL MASUK : 6 Agustus 2021 NIM : ......................
3. JAM MASUK : 09:00 wib TANDA TANGAN : ......................
4. RUANGAN/ KELAS : II
5. NOMOR KAMAR : ..................................
6. NO. REGISTER : ..................................
7. DIAGNOSA MEDIS : TB Paru dengan BTA (+)

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Nama Bayi/ Anak : An. G
b. Umur : 1 Tahun
c. Berat Badan : 6 kg
d. Nama Ayah : ........................................................................................
e. Umur : ........................................................................................
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Swasta
h. Agama : Islam
i. Alamat : RT 27 Pakuan Baru
j. Nama Ibu : Ny. R
k. Umur :
l. Pendidikan : SD
m. Pekerjaan : Tidak Bekerja
n. Agama : Islam
o. Alamat : RT 27 Pakuan Baru
2. Alasan masuk RS : anak sudah 1 minggu batuk, dan selama tiga hari terakhir anak
pilek, mencret dan batuk berdahak yang sulit untuk dikeluarkan. Ibu R juga mengeluh anaknya
sesak nafas dan demam yang hilang timbul. Ibu mengatakan anaknya rewel dan menolak jika di beri
makan
3. Keluhan Utama / Chief Complain (saat pengkajian) : Anak tambah lemah, sering menangis
dengan suara sengau

4. Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST ) : ........................................................................

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Riwayat Kesehatan Yang lalu : usia 6 bulan anak sering menderita batuk dan pilek
Penyakit waktu kecil/yang lalu : Batuk dan Pilek
 Pernah dirawat ( hospitalisasi) : Tidak pernah
c. Obat-obatan : Tidak ada
d. Operasi : Tidak ada
e. Alergi : Tidak ada
f. Kecelakaan : Tidak ada
g. Lain-lain : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga: TB paru
Keluarga yang menderita penyakit keturunan; DM,Asthma : Tidak ada
Keluarga yang menderita penyakit menular; TBC,hepatitis,peny.kulit : Ayah
Genogram (Minimal 3 generasi)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Antenatal ( Prenatal ) : ( Usia < 2 thn)
a. Kesehatan Ibu : Tidak ada keluhan dalam kehamilan
b. Berapa kali kunjungan : 4 Kali dengan bidan
c..Adakah dalam pengobatan : ……………………………………………….
- Diet : .........................................................................
- Infeksi : .........................................................................
d. Adakah dilakukan RO : .........................................................................
e. Adakah tanda-tanda Pre eklampsia : .........................................................................
f.. Tempat pemeriksaan Kehamilan : .........................................................................
g. Ketergantungan Obat-obatan : .........................................................................

Natal : ( Usia < 2 thn)

a. Usia Kehamilam : 39 Minggu...............................................................
b. Berat Badan Lahir :  < 2500 gr √ 2500 –3000 gr  > 3000 gr
c. Jenis dan Lama Persalinan :
□ Spontan  Vacum ekstraksi  Induksi  Sectio caesaria
d. Keadaan anak setelah Lahir : .........................................................................
Segera menangis : √ Ya  tidak
Resusitasi :  dilakukan  tidak dilakukan
e. Obat yang digunakan selama persalinan : ...................................................................

Neonatal ( Post Natal ) ; Usia 0-28 hari

a. Apgar Score : < 6  6-7  8-10
b. Kelainan Kongenital : .........................................................................
c. Warna Kulit :
- Cyanosis : .........................................................................
- Kuning/Icterus : .........................................................................
d. Panas : .........................................................................
e. Kejang : .........................................................................
f. Adakah kesulitan dalam menelan, :
menghisap atau minum : .........................................................................
g. Mengukur Perkembangan
- Motorik Halus : .........................................................................
- Motorik Kasar : .........................................................................
-Bahasa : .........................................................................
Lingkar kepala : ...............................................................................

Lingkar dada :.......……………………………………………….

Panjang Badan : ......……………………………………………….
Berat badan : ......……………………………………………….
Kebutuhan Dasar
Makan (dirumah)
a. Jenis Minuman ( ASI/PASI ) : ................................................................
b. Interval Minum : ................................................................
c. Waktu yang dibutuhkan untuk minum : ................................................................
d. jumlah minum ( Sekali minum ) : ................................................................
e. Waktu untuk pengenalan makanan
tambahan : ................................................................
f. Nafsu makan : ................................................................
g. Jenis makanan  makanan segar makanan diawetkan Instan
g. Makanan yang disukai : ................................................................
h. Alergi : ................................................................
i. Kebiasaan makan : ................................................................
j. Pantangan : ................................................................
k. Alat yang digunakan : ................................................................

Makan (di Rumah sakit))

a. Jenis Minuman ( ASI/PASI ) : ................................................................
b. Interval Minum : ................................................................
c. Waktu yang dibutuhkan untuk minum : ................................................................
d. jumlah minum ( Sekali minum ) : ................................................................
e. Waktu untuk pengenalan makanan
tambahan : ................................................................
f. Nafsu makan : ................................................................
g. Makanan yang disukai : ................................................................
h. Alergi : ................................................................
i. Kebiasaan makan : ................................................................
j. Pantangan : ................................................................
k. Alat yang digunakan : ................................................................

Pola Tidur (dirumah)

a. Berapa jam : ................................................................
b. Gangguan saat tidur : ................................................................
c. Hal yang memudahkan tidur : ................................................................
( Boneka/Dongeng/Selimut/Bantal dll )

Pola Tidur (dirumah sakit)

a. Berapa jam : ................................................................
b. Gangguan saat tidur : ................................................................
c. Hal yang memudahkan tidur : ................................................................
( Boneka/Dongeng/Selimut/Bantal dll )

Bermain dan Istirahat (dirumah)

a. Berapa jam istirahat : ................................................................
b. Bermain
- Waktu : ................................................................
- Jenis : ................................................................
- Teman : ................................................................
- Tempat : ................................................................
- Hubungan dengan teman : ................................................................

Bermain dan Istirahat (dirumah sakit)

a. Berapa jam istirahat : ................................................................
b. Bermain
 - Waktu : ................................................................
- Jenis : ................................................................
- Teman : ................................................................
- Tempat : ................................................................

Hygiene (dirumah)
- Berapa kali mandi : ................................................................
- Berapa kali gosok gigi : ................................................................
- Mandi pakai apa : ................................................................
- Kebersihan rambut / kuku : ................................................................

Hygiene (dirumah sakit)

- Berapa kali mandi : ................................................................
- Berapa kali gosok gigi : ................................................................
- Mandi pakai apa : ................................................................
- Kebersihan rambut / kuku : ................................................................

Imunisasi
- Dasar < 1 tahun : ................................................................
- Ulangan 1 th – usia sekolah : ................................................................

B. Hasil perkembangan
Motorik Kasar
Usia 1-4 bln
Mengangkat kepala saat tengkurap.......................................................................Yatidak
Dapat duduk sebentar dgn ditopang......................................................................yatidak
Dapat duduk dgn kepala tegak................................................................................yatidak
Jatuh terduduk dipangkuan ketika disokong saat berdiri.................................Yatidak
Kontrol kepala dgn sempurna.................................................................................yatidak
Mengangkat Kepala sambil berbaring telentang................................................yatidak
Berguling dari telentang kemiring.........................................................................yatidak
Posisi lengan dan tungkai lebih fleks....................................................................yatidak
Berusaha untuk merangkak......................................................................................yatidak

Usia 4-8 bln

Menahan kepala tegak lurus...................................................................................Yatidak
Berguling dari telentang ketelungkup...................................................................yatidak
Dapat duduk dgn bantuan selama interval singkat............................................Yatidak

Usia 8-12 bln

Duduk dari tegak tanpa bantuan.............................................................................yatidak
Dapat berdiri tegak dgn bantuan...........................................................................Yatidak
Berdiri tegak tanpa bantuan walaupun sebentar................................................Yatidak
Membuat posisi merangkak.....................................................................................yatidak
Merangkak...................................................................................................................yatidak
Berjalan dgn bantuan...............................................................................................Yatidak

Motorik Halus
Usia 1 – 4
bln
Melakukan usaha untuk memegang suatu objek...............................................Yatidak
Mengikuti objek dari sisi kesisi.............................................................................Yatidak
Mencoba memgang benda tapi terlepas...............................................................Yatidak
Memasukan benda kedalam mulut.......................................................................Yatidak
Memperhatikan tgn dan kaki..................................................................................Yatidak
 Memegang benda dan kedua tgn...........................................................................Yatidak
Menahan benda ditgn walaupun sebentar...........................................................Yatidak

Usia 4-8 bln

Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk memgang................................Yatidak
Mengeksplorasi benda yang sedang dipegang...................................................Yatidak
Mampu menahan kedua benda dikedua tgn secara simultan..........................Yatidak
Memindahkan objek dari satu tgn ketgn lain.....................................................Yatidak
Usia 8 – 12 bln
Melepas objek dgn jari lurus..................................................................................Yatidak
Mampu menjepit benda...........................................................................................Yatidak
Melambaikan tgn.......................................................................................................Yatidak
Menggunakan tangan untuk bermain...................................................................Yatidak
Menempatkan objek kedalam wadah...................................................................Yatidak
Makan biscuit sendiri...............................................................................................Yatidak
Minum dari cangkir dgn bantuan..........................................................................Yatidak
Makan dgn jari...........................................................................................................Yatidak

c. Bahasa : .........................................................................

C. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah........................mmHg
Mean Pressure : ...........................................................................................
- Suhu : 30°c......................................................................................
- Nadi : 120 x/menit...........................................................................
- Pernafasan : 55 x/menit.............................................................................

Keadaan Umum
- Penampilan : ...........................................................................................
- Kesadaran
Kuantitatif (GCS) : E = ……
M= ……
V = ……
Jumlah : ……….
Kualitatif √Composmentis  Apatis Delirium Confulsi
□ Samnolen  Semi coma  Coma
- Tinggi Badan : 62 cm.................................................................................
- Berat Badan : 6 kg..................................................................................
- Lingkar kepala (<2th) : 44 cm......................................................................................
- Lingkar dada(< 2th) ............................................................................................

Kepala
Struktur  Simetris Asimetris Caput succaedenum
Fontanela  Menonjol  Rata  Cekung
Kulit kepala  Bersih Kotor hematoma lesi  kerniks
caseosa
Nyeri / Pusing  ada  tidak
Rambut
Distribusi ............................................................................................
Warna ............................................................................................
- Keluhan lain : ...........................................................................................

Ma ta / Penglihatan
Ketajaman Jauh………… Dekat………
Sklera  Putih  merah icterus
Pupil
Ukuran √ isokor Anisokor
Reflek terhadap cahaya Miosis  midriasis
Konjungtiva  merah Muda  Pucat merah  Lain-lain.
- Gerak bola mata : ...........................................................................................
- Refleks kornea : ...........................................................................................
Kelopak mata  Normal Ptosis Edema
□ Lain-lain,jelaskan…………..

Alat Bantu penglihatan  kaca mata lensa kontak

Sekret  Ada Tidak

Hidung / Penciuman
- Struktur : Simetris...............................................................................
- Fungsi : ...........................................................................................
- Perdarahan : ...........................................................................................
- sinus/polip : - ....................................................................................
- Cairan/lendir : √ada tidak

Rongga mulut
Mukosa mulut √ Lembab Kering  Sariawan
Lidah  Bersih  Kotor Lesi  pecah
pembesaran tonsil ada merah  Abses membran putih Tidak
ada
nyeri menelan ada tidak
Gigi Bersih Berlubang+caries
lengkap tidak lengkap
Telinga / Pendengaran
Struktur  Simetris Asimetris
Fungsi  Baik
Test detik arloji……………….
Test dgn menggesek tangan/rambut
Test garputala
Test Swabach
Test weber
Test rinne

- Nyeri : ...........................................................................................
- Serumen : ...........................................................................................
- Ciran telinga : ...........................................................................................

Leher
- Distensi vena yugolaris : ...........................................................................................
pembesaran thyroid ada tidak
pembesaran kelenjar getah bening  ada √ Tidak
kaku kuduk  Ada √ Tidak

Pernapasan
Kualitas nafas  Dalam  Dangkal  Cepat lambat
Bunyi nafas  Vesicular Rales Ronchi
 Wheezing Pleural Friction rub
Tipe / Pola  Teratur Dispnoe Orthopnoe  Cheynestokes
biot Kussmaul

- Batuk : ...........................................................................................
- Sputum : ...........................................................................................
Struktur dada √Simetris  Asimetris
Bentuk thoraks  Normal  Pigeon chest Funnel chest Barrel chest
- Pemeriksaan Rontgen : ...........................................................................................
- Penggunaan otot Bantu pernapasan.......................................................................... :
Retraksi supraklavikular  Retraksi sub kostal
Retraksi interkostal  Retraksi suprasternal
Penggunaan alat Bantu pernapasan
O2…………l/mnt Ventilator
kardiovaskuler

Ukuran jantung  normal ICS- 5  Kardiomegali lain-lain,jelaskan……

Nyeri dada ada  Tidak
Palpitasi  ada  tidak
- Denyut jantung : ...........................................................................................
Bunyi jantung S1/S2 Murmur  Gallop
Sianosis Ada Tidak
Jari-jari tabuh/Clubbing finger ada tidak
- CRT ; ...........................................................................................
- Lain-lain : ...........................................................................................

Abdomen
Struktur √ Simetris  asimetris
Nyeri tekan  Ada Tidak ada
Bising usus : 12x/Menit
- Benjolan : ...........................................................................................
Pembesaran hati  Ada  Tidak
pembesaran limfa Ada Tidak
kembung  Ada Tidak
MualAda Tidak ada
Muntah
- Frekuensi : ...........................................................................................
- Jumlah : ...........................................................................................
- karakteristik ............................................................................................
- Mulas ............................................................................................
- Ascites ............................................................................................
- Keadaan lainnya ............................................................................................

Kulit :
Ptekie/ekimosis  Ya  Tidak
Turgor  Jelek  Baik
- Lesi : ...........................................................................................
- Kelembaban : ...........................................................................................
- Diaforesis : ...........................................................................................
- Sianosis : ...........................................................................................
- Lain-lain : ...........................................................................................

Eliminasi
- Frekuensi BAK/24 jam : ...........................................................................................
Jumlah urine...................................................cc/24 jam
Keluhan BAK  Nyeri  Inkontinensia
 Jelaskan ............................................................................................
Penggunaan kateter  Ya Tidak
Karakteristik urine
Warna  jernih keruh merah
Bau  ammonia  aseton  pesing/Khas
- Frekuensi BAB/24 jam : ...........................................................................................
Keluhan BAB  Konstipasi  Diare  Tenesmus
karakteristik Feses √Cair Berlendir Berdarah ada ampas
Lunak  keras  lain-lain, jelaskan …………………
- Colostomi ............................................................................................

Muskuloskeletal
- kekuatan otot ............................................................................................
- Tonus otot ............................................................................................
- Fraktur ............................................................................................
- Atropi ............................................................................................
- Edema ............................................................................................
Persendian
Rentang gerak  Terbatas Jelaskan…….. Bebas/aktif  kaku sendi
Kontraktur  Ada  Tidak
Tanda-tanda radang  Nyeri Edema Merah Panas Functiolasea

tulang belakang Skoliosis Kyposis  Lordosis  Tak ada kelainan

Aktivitas  Mandiri Bantuan sebagian Bantuan sepenuhnya

Neurology
- Fungsi Nervus I ............................................................................................
- Fungsi nervus II ............................................................................................
- fungsi nervus III ............................................................................................
- Fungsi nervus IV ............................................................................................
- Fungsi nervus V ............................................................................................
- Fungsi nervus VI ............................................................................................
- Fungsi nervus VII ............................................................................................
- Fungsi nervus VIII ............................................................................................
- Fungsi nervus IX ............................................................................................
- Fungsi nervus X ............................................................................................
- Fungsi nervus XI ............................................................................................
- Fungsi nervus XII ............................................................................................
Aktivitas kejang
jenis ............................................................................................
Lama ............................................................................................
- kelumpuhan ............................................................................................
Reflek patologis
Babinski ya tidak
Fungsi sensoris
a.Reaksi terhadap nyeri.........................................................  Ada  tidak ada
b.Reaksi terhadap suhu .................................................  ada tidak ada
c.Reaksi thd raba ........................................................... ada tidak ada
Afek

Emosi  Labil  stabil

alam perasaan Sedih Gembira Cemas  Lain-lain
Orientasi
a. Waktu ............................................................................................
b. Tempat ............................................................................................
 8. Orang ............................................................................................

Genitalia
Struktur ............................................................................................
Kelainan ............................................................................................
Iritasi  ada tidak
Sekret ada tidak
Anus Normal Atresia ani

Psikososial
Hubungan dgn keluarga ............................................................................................
Pola interaksi ............................................................................................
Komunikasi ............................................................................................
Norma dan keyakinan yang dianut...........................................................................................
Tanggapan keluarga ttg penyakit ............................................................................................
13. Diagnosa medis : ...........................................................................................

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

- Laboratorium : ...........................................................................................
urine : ...........................................................................................
Darah : ...........................................................................................
Sputum : ...........................................................................................
: ...........................................................................................
- X-Ray / ECG : ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
- Lain-lain : ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

15. Program Pengobatan Dokter : ...........................................................................................

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

16. Catatan Tambahan : ...........................................................................................

: ...........................................................................................
: ...........................................................................................

17. Ringkasan secara umum tentang pasien : ....................................................................

: ...............................................................................
................................................................................
................................................................................

Yg melakukan Pengkajian

( ……………………….. )
NIM.
ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data subjektif : Bersihan jalan nafas tidak Penumpukan sputum
1. Ibu pasien mengatakan Anak Sudah 1 efektif
minggu batuk
2. Ibu Pasien mengatakan selama 3
hari anak pilek
3. Ibu pasien mengatakan anak
gelisah tidur karena sulit bernapas
4. Ibu mengatakan anak batuk batuk
berdahak yang sulit untuk
dikeluarkan
5. Ibu mengeluh anaknya sesak
nafas dan demam yang hilang
timbul

Data Objektif
1. Anak sering menangis dengan
suara sengau
2. Kesadaran komposmentis
3. Suhu 38°c
4. Nadi 150 x/menit

5. Pernapasan 55 x/menit

6. Panjang badan 62 cm
7. Berat badan 6 kg
8. Lingkar kepala 44 cm

2. Data Subjektif
1. Ibu pasien mengatakan anak Risiko Defisit Nutrisi Keengganan Untuk Makan
mengalami mencret
2. Ibu pasien mengatakan anaknya
rewel dan menolak jika diberikan
makan
3. Ibu pasien mengatakan jika
diberikan makan anak hanya
menghabiskan 1/5 porsi

Data Objektif
1. Anak tambah Lemah
2. Mukosa bibir tampak lembab
3. Gigi belum lengkap
 4. Tidak ada sariawan dimulut
5. Bising usus 12 x/menit
6. Konsistensi feses encer ada sedikit
ampas
3. Data Subjektif
1. Ibu pasien mengatakan tidur Gangguan Pola Tidur Merasa gelisah saat tidur
malam 8 jam sering terbangun dan
nangis

2. Ibu pasien mengatakan anak

gelisah saat tidur
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif B.d penumpukan sputum

2. Resiko defisit nutrisi B.d Keengganan untuk makan
3. Gangguan pola tidur B.d merasa gelisah saat tidur
INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanda
No.
Tanda
Diagnosis Tujuan Intervensi
Peraw
perawatan
at
MANAJEMEN JALAN NAFAS(I.01011)

Observasi :

-Monitor pola nafas(frekuensi,kedalaman,usaha napas)

-Monitor bunyi napas

tambahan(mls,gurgling,mengi,wheezing)

-Monitor sputum(jumlah,warna,aroma)
Setelah
Bersihan
dilakukan Terapeutik
jalan napas
tindakan -Pertahankan kepatenan jalan napas
tidak
keperawat
efektif B.d -Posisikan semi-fowler atau fowler
an selama
penumpuk
2 x 24 jam -Berikan minum hangat
an sputum
diharapkan
-Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
produksi
sputum Edukasi
menurun
-Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
kontraindikasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

 MANAJEMEN NUTRISI

Observasi :

- Identifikasi status nutrisi

Setelah - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Resiko
dilakukan - Monitor asupan makan
defisit
tindakan - Moniotor berat badan
nutrisi B.d
keperawat Terapeutik :
keenggana
an 2 x 24 - Lakukan oral hygine sebelum makan,jika perlu
n untuk
jam - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
makan
diharapkan sesuai
status - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
nutrisi konstipasi
membaik - Berikan suplemen makanan,jika pertlu
Edukasi :

- Anjurkan posisi duduk,jika mampu

- Ajarkan diet yang diprogranmkan

MENFASILITASI SIKLUS TIDUR DAN TERJAGA YANG

TERATUR

Observasi :

- Identifikasi pola aktivitas dan tidur

- Identifikasi faktor penggangu tidur
Gangguan Setelah - Identifikasi makanan dan minuman yang
pola tidur dilakukan menggangu tidur
B.d merasa tindakan - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
gelisah saat Terapeutik :
keperawat
tidur an 2x - Modifikasi
24jam lingkungan(mis:pencahayaan,kebisisngan,susu,mat
diharapkan ras,dan tempat tidur)
pola tidur - Batasi waktu tidur siang jika perlu
- Atetapkan jadwal rutin
membaik
Edukasi :

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati kebiasaan tidur cepat
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menggangu pola tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosis Tanda Tanda

Implementasi
Keperawatan Perawat

1. Memonitor pola pola nafas

2. Dst pakek tambahan me, initu apo bae yg udah
kito lakukan
EVALUASI
No. Diagnosis Tanda Tanda
Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Perawat

S:
-klien mengatakan