ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA KLIEN DENGAN GASTRITIS DI RUANG AIRLANGGA

RSUD KANJURUHAN KEPANJEN

OLEH :

NOVI DWI SYLVIANA

1810025

PROGRAM STUDI PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan pada klien dengan GASTRITIS Di RSUD
Yang Di Lakukan Oleh :
NAMA : NOVI DWI SYLVIANA
NIM : 1810025
PRODI : DIPLOMA III
Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Pemenuhan Tugas Praktek Program Studi Program Diploma
III Departemen Keparawatan Medikal Bedah Yang Di Laksanakan Pada Tanggal 29 Maret 2021 Yang
Telah Disetujui Dan Di Sahkan Pada :
Tanggal :
Hari :

Kepanjen, 29 Maret 2021

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.................................) (.................................)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Novi Dwi Sylviana Tempat Praktik : Ruang Airlangga

NIM : 1810025 Tgl. Praktik : 29/03/2021

A. Identitas Klien
Nama :Ny. N................................. No. RM :5113xx.............................
Usia :58......... tahun Tgl. MRS :29/03/21...........................
Jenis kelamin :P........................................ Tgl. Pengkajian :29/03/21...........................
Alamat :Sumberpucung.................. Sumber informasi :Pasien..............................
........................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:Nn.M.......
Status pernikahan :Menikah............................. Alamat : Sumberpucung................

Agama :Islam.................................. ..........................................

Pendidikan :SMA.................................. Status :Anak.................................
Pekerjaan :Ibu rumah tangga.............. Pekerjaan :Swasta.............................
........................................... Pendidikan :SMA.................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pasien pingsan kurang lebih setengah jam pada pukul 24.00 setelah
mendapatkan kabar buruk dari keluarganya..................................................................................
…..........................................................................................................
2. Keluhan Penyerta : pasien mengatakan nyeri perut dan uluh hati nyeri hilang timbul dan
skala 5, serta pusing cekot – cekot ...............................................................................................
……………............................................................................................
3. Diagnosa medis : .............................................................................................................
a. Gastritis................................................................................
b. HT........................................................................................
c. ...........................................................................................

Riwayat Kesehatan Saat Ini

pasien pingsan kurang lebih setengah jam pada pukul 24.00 setelah mendapatkan kabar buruk dari
keluarganya, pasien mengatakan nyeri perut dan uluh hati nyeri hilang timbul dan skala 5,nafsu makan
menurun dan mual, serta pusing cekot – cekot dan kaki kanan terasa tebal .....................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :tidak pernah ..........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah..........................................................................

c. Penyakit :tidak ada………………………………

d. Terakhir masuki RS : tidak pernah..........................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tidak ada alergi........................... .............................................. .................................................

3. Imunisasi:
( )BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah............... tidak pernah..................... tidak pernah.....................
Kopi 1x............................... 1 gelas............................. tidak sering......................
Alkohol tidak pernah............... tidak pernah..................... tidak pernah.....................

D. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0............................................... 2...............................................
 Mandi 0............................................... 2...............................................
 Berpakaian/berdandan 0............................................... 2...............................................
 Toileting 0............................................... 2...............................................
 Mobilitas di tempat tidur 0............................................... 2
 Berpindah 0............................................... 2...............................................
 Berjalan 0............................................... 2...............................................
 Naik tangga tidak dikaji................................ tidak dikaji................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain,
4 = tidak mampu
F. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan nasi, sayur, lauk................. nasi, sayur, lauk (TKTP).......
 Frekuensi/pola 3x/hari................................ 3x/hari...................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................ setengah porsi......................
 Nafsu makan normal ............................... berkurang.............................
 Jenis minuman kopi, air putih ..................... air putih.................................
 Frekuensi/pola minum 2-4 gelas/hari..................... 3-5 gelas/hari........................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada ........................... tidak ada...............................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada............................ tidak ada...............................

G. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari...................................... tidak BAB............................
- Konsistensi lembek..................................... tidak ada.............................
- Warna & bau kuning kecoklatan khas feses. tidak bab.............................
- Kesulitan tidak ada.................................. tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada.................................. tidak ada.............................
 BAK:
 - Frekuensi/pola 3x/hari...................................... 5x/hari.................................
- Konsistensi cair........................................... cair......................................
- Warna & bau kekuningan khas urin.............. kekuningan khas urin..........
- Kesulitan tidak ada.................................. tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada.................................. tidak ada.............................

H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam.................................. 1 jam........................................
- Jam …s/d… 14.00 – 16.00..................... 13.00 – 14.00.....................
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ............................. tidak nyaman......................
 Tidur malam: Lamanya 8 jam.................................. 5 jam........................................
...........................................
- Jam …s/d… 21.00 – 06.00..................... 21.00 – 04.00.....................
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman ............................. tidak nyaman......................
- Kebiasaan sblm. tidur main hp ............................. tidak ada.............................
- Kesulitan tidak ada............................ tidak ada.............................
- Upaya mengatasi tidak ada............................ tidak ada.............................

I. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/ hari.................................. tidak mandi...........................
 Keramas: Frekuensi 3x/minggu............................. tidak keramas.......................
 Gososok gigi: Frekuensi 2x/hari .................................. tidak gosok gigi.....................
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari................................... tidak ganti baju.....................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu............................. tidak potong kuku.................
 Kesulitan tidak ada............................... tidak ada...............................
 Upaya yg dilakukan tidak ada............................... tidak ada...............................

J. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,keluarga..........
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):. .
tidak ada..................................................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:menghibur diri..............................
Harapan setelah menjalani perawatan:lekas membaik dan sembuh......................................
K. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):tahlil 1 minggu sekali........
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:sholat.....................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:bisa membantu untuk ibadah.......

L. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :lemah
a. Kesadaran :CM
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah :199/100 Suhu : 36,7°C
- Nadi :88x/i Pernafasan :20x/i
- GCS : 456

2. Kepala dan Leher

a. Kepala : Bentuk : simestris Massa : tidak ada

b. Mata : Bentuk : simestris Konjungtiva : tidak anemis

Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Riwayat Operasi :………………………………………………………
c. Hidung : Bentuk : simestris
Nyeri tekan : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Riw. Alergi : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : normal Mukosa : lembab Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah : normal
Perdarahan gusi : tidak ada Karies : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada Sakit tenggorok : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga : Bentuk : simestris Warna: normal Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Nyeri : tidak ada

f. Leher : Kekakuan : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada

Benjolan/massa : tidak ada benjolan kelenjar tiroid Keterbatasan
gerak : tidak ada
 3.Dada : Bentuk: simetris Pergerakan Dada: normal
Nyeri/nyeri tekan : tidak ada Massa : tidak ada
Peradangan : tidak ada
Jantung : perkusi : pekak
Auskultasi : Bj 1 Bj 2 normal
Paru : perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

4. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa …tidak dikaji Nyeri/nyeri tekan tidak dikaji
Bengkak tidak dikaji … Kesimetrisan tidak dikaji

5.Abdomen :
Inspeksi : simetris tidak ada luka
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : tidak ada massa
Perkusi : thympani

6. Genetalia :
Tidak di kaji

7. Ekstremitas : terpasang infus NS 20 tpm di tangan kanan , Akral teraba dingin, kaki
kanan terasa tebal

8. Kulit :
Kulit : warna : sawo matang jaringan parut : tidak ada
Lesi : tidak ada suhu : 36,8°c Turgor : <2detik

M. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujuk
 Hematologi

Hemoglobin 13.8 g/dL 11,4-15,1

Hematokrit 41.5 % 36-42
 Indexs Eritrosit
 MCV 88.8 fL 80-93
MCH 29.5 pg 27-31
MCHC 33.2 g/dL 32-36
Eritrosi 4.67 Juta/cmm 4,0-5,0
11.800 Sel/cmm 4,700-11,300
Leukosit 203.000 Sel/cmm 142,00-424,000
Trombosit
 Hitung jenis lekosit
%
Eosinofil 14.1 0-4
Basofil 1.1 % 0-1
Neutrofil 50.9 51-67
%
Limfosit 27.9 25-33
monofosit 6.0 % 2-5
 Kimia Klinik

GDS 121 Mg/dl <200

AST (SGOT) 29 U/L 0-32
ALT (SGPT) 63 U/L 0-32
Ureum 24 Mg/dl 10-20
kreatinin 0.88 Mg/dl <1.2
Sars Cov 2 Rapid Antigen Negatif Negatif

N. Terapi Pengobatan
 Infuse NS 20 Tpm
 Injeksi Ranitidin 2x50 mg
 PO Captrofil 3x25 mg
 Sucralfat Syr 3x15

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d inflamasi mukosa lambung.
2. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah)
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Pasien mengatakan nyeri uluh hati Gastritis Nyeri Akut

dan perut sebelah kiri, nyeri hilang timbul
skala 5 Peningkatan Asam
lambung
DO : pasien tampak meringis kesakitan
memegangi perut,
k/u : lemah Asam Lambung
Tekanan darah :199/100 berdifusi dengan
Suhu : 36,7°C mukosa
Nadi :88x/i
Pernafasan :20x/i
GCS : 456 Nyeri Akut

Peningkatan Asam Resiko

lambung Ketidakseimbangan
2. DS : pasien mengatakan nafsu makan elektrolit
menurun dan mual
Asam Lambung
DO : pasien tampak lemas dan makan berdifusi dengan
hanya habis setengah porsi saja mukosa
k/u lemah

Anoreksia,
mual,muntah

Masukan nutrient
inadekuat

Resiko
Ketidakseimbangan
elektrolit
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri Akut Tujuan: 1. Kaji tanda-tanda vital.
Setelah 2. Kaji karakteristik nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
lokasi
dilakukan tindakan
3. Atur posisi senyaman
keperawatan mungki
selama 2 x 24 jam 4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
- Nyeri klien nyeri
berkurang 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi
atau hilang. Kolaborasi dengan tim medis lain
- Skala nyeri dalam pemberian obat analgetik
berkurang

2 Risiko Ketidakseimbangan Tujuan: 1. Monitor status hidrasi

( mis, frek nadi,
elektrolit Setelah kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembapan mukosa,
dilakukan tindakan turgor kulit, tekanan
keperawatan darah)
2. Monitor hasil
selama 2 x 24 jam pemeriksaan
laboratorium (mis.
Keseimbangan Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
cairan : meningkat 3. Berikan  asupan
cairan sesuai
Kelembaban kebutuhan
4. Berikan cairan
mukosa bibir : intravena bila perlu
5. Kolaborasi pemberian
meningkat diuretik,  jika perlu

Asupan makanan :
meningkat
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. nyeri akut 1. mengkaji tanda-tanda vital. S : pasien mengatakan nyeri
29/3/2 2. mengkaji karakteristik nyeri uluh hati dan perut sebelah
1 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, kiri, nyeri hilang timbul
lokasi dengan skala 5
3. mengatur posisi senyaman
O : pasien tampak meringis
mungkin
kesakitan memegangi perut,
4. mengidentifikasi faktor yang
k/u : lemah
memperberat dan memperingan nyeri Tekanan darah :199/100
5. mengajarkan teknik relaksasi Suhu : 36,7°C
dan distraksi Nadi :88x/i
6. melakukan Kolaborasi dengan tim Pernafasan :20x/i
medis lain dalam pemberian obat GCS : 456
analgetik
A : Masalah Teratasi
Sebagian
P : lanjut intervensi
2. nyeri akut 1. mengkaji tanda-tanda vital. S : pasien mengatakan nyeri
29/3/2 2. mengkaji karakteristik nyeri perut sebelah kiri,dan nyeri
1 frekuensi, kualitas, intensitas kepala seperti cekot-cekot
nyeri, lokasi nyeri hilang timbul dengan
3. mengatur posisi senyaman skala 3
mungkin
O : pasien tampak meringis
4. mengidentifikasi faktor yang
kesakitan memegangi perut,
memperberat dan k/u : lemah
memperingan nyeri Tekanan darah :150/100
5. mengajarkan teknik relaksasi Suhu : 36°C
dan distraksi Nadi :78x/i
6. melakukan Kolaborasi Pernafasan :20x/i
dengan tim medis lain dalam GCS : 456
pemberian obat analgetik
A : Masalah Teratasi
P : hentikan intervensi
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Risiko 1. memonitor status hidrasi S : Pasien mengatakan
29/3/2 Ketidakseimbangan ( mis, frek nadi, kekuatan nafsu makan menurun
1 elektrolit nadi, akral, pengisian dan mual
kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit,
tekanan darah) O : pasien tampak lemas
2. Memoonitor hasil dan makan hanya habis
pemeriksaan setengah porsi saja
laboratorium (mis. k/u lemah
Hematokrit) N : 80x/i
3. memberikan  asupan Mukosa bibir kering
cairan sesuai kebutuhan
4. memberikan cairan
Turgor kulit : normal
intravena bila perlu CRT < 2 detik
5. melakukanKolaborasi Hematokrit : 41.5%
pemberian diuretik,   Terpasang Infus NS 20
tpm di tangan kanan

A : Masalah Teratasi
Sebagian

P : Lanjut Intervensi

2. Risiko 1. memonitor status hidrasi S : Pasien mengatakan

30/3.2 Ketidakseimbangan ( mis, frek nadi, kekuatan nafsu makan sudah tidak
1 elektrolit nadi, akral, pengisian menurun dan sudah tidak
kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit,
mual
tekanan darah)
2. Memoonitor hasil O : pasien tampak lemas
pemeriksaan dan makannya habis
laboratorium (mis. porsi
Hematokrit) k/u lemah
3. memberikan  asupan N : 88x/i
cairan sesuai kebutuhan
4. memberikan cairan
Mukosa bibir lembab
intravena bila perlu Turgor kulit : normal
5. melakukanKolaborasi CRT < 2 detik
pemberian diuretik,   Hematokrit : 41.5%
Terpasang Infus NS 20
tpm di tangan kanan

A : Masalah Teratasi

P : hentikan Intervensi