ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN DIAGNOSA HEPATITIS DI DESA

BATANGHARJO KEC BATANGHARI TAHUN 2020

Tanggal Pengkajian : 16 april 2021

Pukul : 09.00 WIB

A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Usia : 55 tahun
c. Jenis Kelamin : laki-laki
d. Status Perkawinan : kawin
e. Pekerjaan : buruh
f. Agama : islam
g. Pendidikan : SMA
h. Suku : jawa
i. Bahasa yang digunakan : jawa dan indonesia
j. Alamat : Batanghari
k. Tanggal Mulai sakit : 10 april 2021
l. Diagnosa Medis : hepatitis
2. Sumber Informasi
a. Nama : Ny.B
b. Usia : 53 tahun
c. Jenis Kelamin : perempuan
d. Alamat / No Tlp : Batanghari
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : IRT
g. Hubungan dengan Pasien : istri
B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian / Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama (PQRST)
P : Pasien mengatakan nyeri karena peradangan penyakit
Q : Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi 5 menit dengan skala nyeri sedang (5
skala nyeri)
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan pada area abdomen kuadran kanan atas dan
menjalar keseluruh abdomen
S : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktifitas dan nyeri berkurang saat
diberi obat nyeri (analgetik)
T : Nyeri dirasakan sejak 2 minggu yang lalu

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit kanak-kanak
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini
saat kanak-kanak
b. Penyakit yang terjadi berulang-ulang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penyakit asam lambung yang
sering kambuh
c. Operasi yang pernah dijalani
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan tindakan operasi
d. Kebiasaan
1. Merokok
Keluarga pasien mengatakan pasien merokok sejak usia 15 tahun sampai saat
ini
2. Minum kopi
Keluarga pasien mengatakan pasien suka mengkonsumsi kopi
3. Minum alkohol
Keluarga pasien mengatakan pasien suka mengkonsumsi minuman beralkohol
 4. Mengkonsumsi obat tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur

3. Genogram

Keterangan :

4. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Gambaran Diri
Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang paling disukai dan bagian tubuh
yang tidak disukai, pasien mengatakan biasa-biasa saja
b. Identitas Diri
Pasien merupakan kepala rumah tangga di keluarganya, dan bertujuan hidup
bahagia dengan istri dan anaknya
c. Peran Diri
Pasien merasa sedih tidak bisa bekerja seperti biasanya untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari
d. Ideal Diri
Pasien berharap dapat sembuh dari sakitnya dan organ tubuhnya dapat berfungsi
lagi seperti dulu dan pasien berharap keluarganya dapat menerima kondisinya saat
 ini dan memberi dukungan mental agar cepat sembuh, dan setelah sembuh pasien
bisa bekerja seperti biasanya
e. Harga Diri
Pasien merasa tidak berguna karena hanya bisa berbaring akibat sakit yang sedang
dirasakan, tidak bisa membantu kebutuhan sendiri dan juga keluarga

5. Pengetahuan Pasien Dan Keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang saat ini
sedang dialami penyakit apa, cara pencegahan dan cara penanganannya

6. Kondisi Lingkungan Tempat Tinggal

Pasien tinggal didaerah perdesaan dan perumahan yang berdempetan

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

a. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Sebelum Sakit
Nutrisi : pasien mengatakan nafsu makannya baik, pasien makan 3x sehari dan
dapat menghabiskan 1 porsi tiap makan dengan menu nasi dan lauk pauk,
pasien tidak merasakan mual dan pasien tidak memiliki alergi pada makanan
Cairan : pasien mengatakan sebelum sakit biasa minum air mineral 5-7
gelas/hari (± 1570 cc), minum kopi 2-3 gelas/hari. BB sebelum sakit 65 kg
2) Saat Sakit
Nutrisi : pasien mengatakan saat ini tidak nafsu makan, pasien mengatakan
hanya menghabiskan 1-2 sendok makan saja, pasien mengeluh mual dan
muntah setiap kali makan, BB saat ini 60 kg. Diet pasien bubur biasa
IMT : BB saat ini (kg) = 60 = 60 = 23,43 kg/m2
tinggi (cm) 163 2,56
IMT : normal
Cairan : pasien mengatakan minum hanya 2-3 gelas/hari (± 920 cc) karena
merasa mual dan muntah, pasien tidak minum kopi dan minuman beralkohol
b. Pola Eliminasi BAB dan BAK
1) Sebelum Sakit
BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB teratur 1-2x sehari dengan
konsistensi lembek dan berbau khas, tidak berdarah, dan pasien mengatakan
tidak pernah mengkonsumsi obat untuk melancarkan BAB
BAK : pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa BAK 4-5x sehari (±
1000 cc), warna kuning bersih, dan tidak mengalami kesulitan saat BAK
2) Saat Sakit
BAB : pasien mengatakan saat ini BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
berbau khas, tidak berdarah, dan tidak mengalami kesulitan saat BAB
BAK : pasien mengatakan saat ini pasien BAK 4x sehari (± 1700 cc) dengan
warna kuning keruh, tidak terpasang cateter dan tidak mengalami kesulitan
saat BAK

c. Pola Personal Hygien

1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada perubahan kulit, tidak ada lesi,
kulit tidak kuning, tidak bengkak, tidak gatal, dan proses penyembuhan luka
cepat
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat ini kulit terasa kering, tidak ada lesi, terdapat
pembengkakan pada daerah abdomen dan gatal

d. Pola Istirahat Dan Tidur

1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak pernah tidur siang, pasien tidur
8 jam sehari, dan pasien tidak mengkonsumsi obat tidur
 2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat ini hanya tidur 4 jam dan sering terbangun, pasien
mengatakan merasa tidak nyaman saat tidur karena nyeri

e. Pola Aktifitas dan Latihan

1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bernafas dengan normal, tidak
menggunakan alat bantu dan pasien dapat berkatifitas setiap harinya
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat ini sulit beraktifitas seperti biasa karena rasa nyeri
yang sedang dirasakan

f. Pola Rasa Aman Dan Nyaman

1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasakan nyeri dan terbebas dari rasa
sakit
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan nyeri karena peradangan penyakit, nyeri dirasakan hilang
timbul dengan durasi 5 menit dengan skala nyeri sedang (5 skala nyeri),
pasien mengatakan nyeri dirasakan pada area abdomen kuadran kanan atas
dan menjalar keseluruh abdomen, pasien mengatakan nyeri bertambah saat
beraktifitas dan nyeri berkurang saat diberi obat nyeri paracetamol,, dan nyeri
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu

g. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan

1) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan keadaannya baik dan tidak ada kecacatan, pasien
mengatakan seorang kepala keluarga yang menghidupi dirinya dan istri.
Pasien mengatakan merasa senang dapat menghidupi keluarga dengan kerja
 kerasnya, pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan
lingkungan, dan pasien mengatakan tidak merasakan kekurangan apapun pada
dirinya
2) Saat Sakit
Pasien mengatakan saat ini merasakan sakit dan tidak ada pencacatan, pasien
mengatakan sedih tidak bisa bekerja karena sakit

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis GCS :
b. TD : 130/90 mmHg Nadi : 86 x/menit
c. Suhu : 37o C RR : 24 x/menit
d. TB : 163 cm BB : 60 kg

2. Pemeriksaan Persystem
a. Sistem Penglihatan
Ketajaman penglihatan normal, pasien masih dapat melihat benda jauh dengan
baik, sklera ikterik, konjungtiva anemis, pasien mengatakan tidak merasakan
nyeri pada bagian mata, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan

b. Sistem Pendengaran
Tidak ada nyeri pada telinga, tidak ada cairan dan serumen, tidak terjadi
peradangan dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

c. Sistem Wicara
Bibir pasien tampak kering, pecah-pecah, gigi dan lidah bersih, tidak terdapat
peradangan pada mulut, pasien dapat membedakan rasa manis, asam, dan pahit

d. Sistem Pernafasan
I : bentuk dada simetris, pergerakan dada normal, RR = 24 x/menit
 P : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada
P : saat diperkusi terdengar suara sonor
A : suara nafas vasikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan

e. Sistem Kardiovaskuler
Irama Jantung : teratur Kekuatan Jantung : 86 Bpm / normal
Temperatur kulit : hangat Warna kulit : jaundice / kuning
Edema : tidak ada CRT : > 3 detik

f. Sistem Neurologi
Kesadaran composmentis, gcs : 15 E4 V5 M6, tidak ada gangguan neurologi

g. Sistem Pencernaan
I : bentuk abdomen tidak simetris, asites, terjadi pembesaran hepar
A : bising usus 24 x/menit
P : nyeri tekan pada abdomen kuadran kanan atas
P : terdapat suara timpani

h. Sistem Imunologi
Terdapat peradangan pada hati, dan pembengkakan abdomen kuadran kanan atas

i. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

j. Sistem Urogenital
Tidak terdapat peradangan, tidak ada nyeri tekan

k. Sistem Integumen
Tidak ada luka, lesi, kemerahan, dan memar, kulit kering, turgo kulit kembali 2-3
detik, akral hangat (S : 37oc)
 l. Sistem Muskuluskeletal
Pasien mengalami kesulitan beraktifitas karena nyeri, kekuatan pasien normal,
tidak ada trauma dan lesi, reflek tendon normal, dan reflek permukaan normal

Kekuatan Otot :
5555 5555
5555 5555

Keterangan :
1 = Lumpuh Total
2 = Tidak Ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
3 = Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi ( hanya bergeser)
4 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan tahanan pemeriksa
5 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
6 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

E. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Heplav 1x1 tab/po
Curcuma 3x2 tab/po
Vit k 3x1 tab/po

2. Keperawatan
- Monitor nyeri, lokasi, dan intensitas skala nyeri
- Berikan posisi dan lingkungan nyaman
- Ajari tekhnik distraksi relaksasi mengurangi nyeri
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
 - Observasi pemasukan diet
- Berikan makan sedikit tapi sering dan selagi hangat
- Anjurkan makan dengan posisi tegak

F. RESUME KONDISI PASIEN

Tn.A mengeluh mual dan muntah setiap kali habis makan, tidak nafsu makan sejak 3
minggu yang lalu, Tn.A mengeluh badan lemas. Saat dilakukan pemeriksaan abdomen
didapatkan hasil nyeri dibagian kuadran kanan atas, abdomen tampak membesar di
kuadran kanan atas, tidak ada lesi, bising usus 24x / menit, terdengar suara timpani saat
diperkusi dan saat dipalpasi terdapat nyeri tekan di kuadran kanan atas.

Hasil TTV : TD = 130/90 mmHg, Nadi = 86x/menit,

Suhu = 37o C, RR = 24x/menit

G. DATA FOKUS
1. Data Subyek
- Pasien mengatakan nyeri karena peradangan penyakit
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi ± 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri di bagian abdomen kuadran kanan atas dan menjalar
keseluruh bagian abdomen
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat beraktifitas
- Pasien mengatakan nyeri berkurang jika diberi obat analgetik
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan 3 minggu yang lalu
- Pasien mengatakan hanya mampu menghabiskan 1-2 sendok makan saja
- Pasien mengatakan mual dan muntah setiap kali makan

2. Data Obyek
- Skala nyeri 5 (0-10) atau nyeri sedang
- Pasien terlihat menahan nyeri dan memegangi perut
- Abdomen tampak membesar dibagian kuadran kanan atas
- Bising usus 24 x/menit
 - Diet pasien bubur biasa
- BB sebelum sakit 65 kg
- IMT : 23,43 kg/m2
- TD : 130/90 mmHg
- N : 86 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 37o C

H. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi

1 Data subjek : Nyeri akut Cidera biologis

(pembengkakan
- Pasien mengatakan nyeri karena
hepar)
peradangan penyakit
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang
timbul dengan durasi ± 5 menit
- Pasien mengatakan nyeri di bagian
abdomen kuadran kanan atas dan menjalar
keseluruh bagian abdomen
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
beraktifitas
- Pasien mengatakan nyeri berkurang jika
diberi obat analgetik
- Pasien mengatakan nyeri dirasakan 3
minggu sebelum masuk RS

Data objektif :
 - Skala nyeri 5 (0-10) atau nyeri sedang
- Pasien terlihat menahan nyeri dan
memegangi perut
- Abdomen tampak membesar dibagian
kuadran kanan atas

2 Data subjektif : Ketidak seimbangan Mual dan muntah

nutrisi kurang dari
- Pasien mengatakan hanya mampu
kebutuhan tubuh
menghabiskan 1-2 sendok makan saja
- Pasien mengatakan mual dan muntah
setiap kali makan

Data objektif :
- Bising usus 24 x/menit
- Diet pasien bubur biasa
- BB sebelum sakit 65 kg
- IMT : 23,43 kg/m2

3
 I. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut b.d cidera biologi (pembengkakan hepar)
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah

J. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.A
DX Medis : hepatitis
Tempat /Wilayah Pasien : Batanghari

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b.d cidera biologi Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri, lokasi,
(pembengkakan hepar) tindakan keperawatan dan intensitas skala
selama 3 x 24 jam nyeri
diharapkan nyeri 2. Berikan posisi dan
berkurang dengan lingkungan yang
kriteria hasil : nyaman
3. Ajarkan tekhnik
- skala nyeri menjadi
relaksasi nafas dalam
1
4. Ajarkan tekhnik
- pasien dapat
distraksi relaksasi
beristirahat
5. Kolaborasi dengan
- wajah pasien
dokter dalam
tampak rileks
 pemberian analgetik
Ketidak seimbangan nutrisi
Setelah dilakukan
2 kurang dari kebutuhan tubuh
tindakan keperawatan 1. Kaji pemasukan diet
b.d mual dan muntah
selama 3 x 24 jam 2. Beri makanan
diharapkan sedikit tapi sering
kebutuhan nutrisi 3. Beri makan selagi
pasien terpenuhi hangat
dengan kriteria hasil : 4. Dorong masukan
- mual muntah hilang sari jeruk dan
- nafsu makan klien masukan karbohidrat
bertambah 5. Konsul dengan ahli
gizi dalam pemberian
diet

K. CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama Pasien : Tn.A

DX Medis : Hepatitis
Tempat /Wilayah Pasien : Batanghari

No Waktu Implementasi Paraf Evaluasi

1 08.15 1. Mengkaji nyeri, lokasi, dan S: - Pasien mengatakan nyeri

intensitas skala nyeri karena peradangan penyakit
R : Pasien mengatakan nyeri karena - Pasien mengatakan nyeri di
peradangan penyakit bagian abdomen kuadran kanan
atas dan menjalar keseluruh bagian
H : Skala nyeri 5 abdomen
08.30 2. Memberikan posisi dan lingkungan - Pasien mengatakan nyeri
yang nyaman dirasakan hilang timbul dengan
durasi ± 5 menit
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian
 abdomen kuadran kanan atas dan - Pasien mengatakan nyeri
menjalar keseluruh bagian abdomen bertambah saat beraktifitas
H : Lingkungan pasien sudah nyaman O : - Skala nyeri 5
09.00
3. Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas - Lingkungan pasien sudah
dalam nyaman
R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan - Pasien terlihat rileks
hilang timbul dengan durasi ± 5 menit
- Aminofusin hepar 500 cc/24
H : Pasien terlihat rileks jam/IV
09.15 Heplav 1x1 tab/po
4. Mengajarkan tekhnik distraksi A : Nyeri akut b.d cidera biologi
relaksasi
(pembengkakan hepar) sebagian
R : Pasien mengatakan nyeri bertambah teratasi
saat beraktifitas
P : 1. Kaji nyeri, lokasi, dan
H : Pasien terlihat rileks intensitas skala nyeri
09.30 5. Berkolaborasi dengan dokter dalam 2. Berikan posisi dan lingkungan
pemberian analgetik
yang nyaman
3. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas
dalam
4. Ajarkan tekhnik distraksi
relaksasi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik

1. Mengkaji pemasukan diet

H : Diet pasien bubur biasa S : - Pasien mengatakan hanya

2 mampu menghabiskan 1-2 sendok
10.00
2. Memberikan makanan sedikit tapi makan saja
sering
- Pasien mengatakan mual dan
10.15 R : Pasien mengatakan hanya mampu muntah setiap kali makan
menghabiskan 1-2 sendok makan saja
O : - Diet pasien bubur biasa
3. Memberikan makan selagi hangat - Bising usus 24 x/menit
10.30 R : Pasien mengatakan mual dan A : Ketidak seimbangan nutrisi
muntah setiap kali makan
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
 4. Dorong masukan sari jeruk dan mual dan muntah belum teratasi
masukan karbohidrat
10.45 P : 1. Kaji pemasukan diet
H : Pasien makan buah-buahan seperti 2. Beri makanan sedikit tapi sering
jeruk
3. Beri makan selagi hangat
5. Konsulkan dengan ahli gizi dalam
4. Dorong masukan sari jeruk dan
pemberian diet
11.00 masukan karbohidrat
H : Diet pasien bubur biasa
5. Konsul dengan ahli gizi dalam
pemberian diet