ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “I”

DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH

DI RUANG BOUGENVIL
RUMAH SAKIT KRISTEN NGESTI WALUYO PARAKAN

I. PENGKAJIAN

a. Identitas Pasien

1) Nama : Ny I
2) Usia : 27 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Bulu, Temanggung
5) Agama : Islam
6) Suku : Jawa
7) Status Pernikahan : Menikah
8) Pekerjaan : Perangkat desa
9) Pendidikan terakhir : S1
10) No.RM : 00411xxx
11) Jam/tanggal pengkajian : 4 Februari 2023 jam 08.00
12) Diagnostik Medis : Colic Abdomen Vomitus susp ISK
13) Tgl masuk RS : 3 Februari 2023 jam 19.30

b. Penanggung Jawab

1) Nama : Tn H
2) Umur : 30 th
3) Alamat : Bulu, Temanggung
4) Hubungan dgn Pasien : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSK Ngesti Waluyo tanggal 3 Februari 2023 jam 19.30
dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 10 hari lalu mual, muntah 1 kali, badan
demam mulai malam ini. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan tekanan darah :
136/95 mmHg, suhu 37,4 ˚C, nadi : 93 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit, saturasi
oksigen 98%, terpasang infus NS 20 tpm di tangan kanan dengan iv cath no 20 jam
19.30 dan diberi injeksi Omeprazole 40 mg, injeksi ondancentron 4 mg extra jam
 19.30. Pasien dirawat di ruang Bougenvil pada 3 Februari 2023 jam 20.00 ,dilakukan
pengkajian tanggal 4 Februari 2023 jam 08.00 didapatkan hasil keluhan nyeri perut
bawah sejak 10 hari lalu, P : nyeri saat berkemih, terasa panas, urine kuning agak
keruh. kencing tuntas meskipun terasa sakit,nyeri bertambah bila ditekan,Q : nyeri
seperti tertusuk-tusuk jarum, R : nyeri di daerah supra pubis, S :
skala nyeri 5, T : nyeri hilang timbul,lama nyeri ± 2 menit, urine keluar sedikit sedikit,
mual, dilakukan pemeriksaan tekanan darah : 130/84 mmHg, suhu 38,5 ˚C, nadi : 114
kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, saturasi oksigen 98 %, pasien mengatakan
demam sejak kemarin,kulit merah, teraba hangat, ekspresi kesakitan, mual, ingin
muntah, tidak nafsu makan, mulut terasa masam.

C. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan baru sekarang ini sakit dan dirawat di rumah sakit. Sebelumya
pasien berobat ke puskesmas desa tapi belum ada perbaikan. Pasien tidak ada alergi
obat maupun makanan

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien juga mengatakan tidak mempunyai mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti tekanan darah tinggi, DM, asma, jantung, hepatitis maupun penyakit yang lain.

E. Genogram

F.
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

A. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

Pasien mengatakan saat sakit selalu berobat ke puskesmas atau dokter. Pasien juga
selalu berusaha untuk menjaga kesehatan dengan baik.

B. Pola Metabolik-Nutrisi
1. Nutrisi
 Sebelum sakit :
A (antropometri) : tinggi badan 155 cm, berat badan 52 kg
B (bio klinikal) : Tidak terkaji
C (clinikal) : Konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab
D (diit) : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali dalam sehari,
menghabiskan 1 piring nasi dan lauk pauk dan sayur

 Saat sakit :
A (antropometri) : Tinggi badan 155 cm, berat badan 52 kg
B (bio klinikal) : hemoglobin 14,3 g/dL, hematokrit 43,0%, trombosit 352 10^3/uL
C (clinikal) : Konjungtiva merah muda, mukosa bibir lembab
D (diit) : pasien mengatakan mual,mulut terasa masam, selama dirawat dirumah
sakit pasien menghabiskan setengah porsi makan yang disediakan. Diit berupa
nasi,mual saat makan.

2. Cairan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan pasien terbiasa minum minuman manis dan air putih

 Saat Sakit
Pasien mengatakan meminum air hangat (teh/putih) yang diberikan saat
disediakan.
 MALLNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)

NO PARAMETER SCORE
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat ba
dan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
TIDAK 0
TIDAK YAKIN (ada tanda baju menjadi longgar) 2
YA, ada penurunan berat badan sebanyak :
a. 1-5 kg 1
b. 6-10 kg 2
c. 11-15 kg 3
d. >15 kg 4
e. Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena pe
nurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan?
YA 1
TIDAK 0
TOTAL 0
Keterangan : Jika hasil total nilai lebih dari 2, maka perlu konsultasi ahli
gizi.

C. Pola Eliminasi
BAB
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan saat BAB tidak mengalami masalah, pola BAB 1 hari sekali

 Saat sakit
Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit belum BAB

BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk di rumah sakit tidak mengalami gangguan
dalam BAK

 Saat sakit
Pasien mengatakan nyeri terutama saat berkemih, terasa panas, urine keluar sedikit
sedikit -/ ＋ 10 cc, sering bolak balik WC (> 10 kali/24 jam) untuk buang air kecil.
Jumlah urin3 -/+ 200 cc pekat dan agak keruh
D. Pola Aktifitas
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit aktifitas sehari-hari seperti biasa
dan tidak mengalami gangguan.

 Saat sakit

Aktifitas 0 1 2 3 4

Makan/ minum √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Ambulansi √

Mobilisasi di tempat √

Keterangan:
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : ketergantungan/ tidak mampu
Kesimpulan : Pasien dalam memenuhi kebutuhan ADL dan melakukan aktifitas
sebagian dibantu orang lain

Kekuatan otot: 5 5

5 5

E. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pola tidur teratur, sehari tidur kurang
lebih 6-8 jam

Setelah sakit
Pasien mengatakan selama sakit sering terbangun karena sering kencing, Pasien tidur
4-5 jam
F. Pola Kognisi dan Persepsi
Penginderaan pasien tidak terganggu, dapat mencium bau, mengenal rasa, memiliki
penglihatan dan sensasi nyeri masih bisa merasakan dan membedakan rasa asin,
manis, pedas, gurih, pahit

G. Persepsi Diri – Konsep Diri

 Saat Sakit
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas normal
seperti sedia kala.
 Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa pasien dapat bersabar sampai benar-
benar sembuh dari penyakitnya.
 Harga diri : pasien mengatakan ingin dihargai, dirawat, dan di perhatikan oleh
nakes di RS.
 Peran Diri : pasien adalah seorang istri ,seorang ibu dari 2 orang anak

H.Pola Peran - Hubungan

Pasien mengatakan karena sakit ini sementara tidak bekerja. Hubungan dengan suami,
anak, mertua, saudara dan tetangga baik, terlihat dari banyaknya saudara dan tetangga
yang menjenguk pasien selama dirawat dirumah sakit. Saat keluarga dalam masalah,
keluarga berkumpul untuk musyawarah mencari jalan keluar bersama.

I.Pola Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien mengatakan mempunyai anak 2. Pasien
menstruasi teratur setiap bulan dan menggunakan kontrasepsi KB suntik tiap 3 bulan.

J.Koping – Pola Toleransi Stres

Pasien mengatakan saat pasien mengalami masalah, selalu menceritakan pada
keluarga dan mencari jalan keluar bersama. Selama perawatan di rumah sakit, untuk
proses pemulihan pasien serahkan semua pada tim kesehatan yang merawatnya.

K.Nilai – Pola Keyakinan

Pasien beragama Islam, selalu melaksanakan ibadah shalat. Selama di rumah sakit,
pasien juga menunaikan shalat dan berdoa. Pasien sadar akan dirinya, bahwa dirinya
juga memerlukan orang lain dalam setiap aspek kehidupannya, dan selalu berserah
pada Tuhan apa yang terjadi dalam hidup ini.
IV. PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, GCS: 15, E:4, V:5, M:6, kekuatan otot
5 5

5 5

B. Tanda – Tanda Vital

 Tekanan darah : 130/84 mmHg
 Suhu : 38,5 ˚C
 Nadi : 114 kali/menit
 Pernafasan 20 kali/menit
 Saturasi oksigen 98 %

C. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut bersih, tidak ada benjolan atau kelainan kepala.

2) Mata
Mata bersih, penglihatan normal, pupil hitam, reflek mata baik, sclera merah mu
da, konjungtiva putih, ada kantung mata berwarna kehitaman

3) Hidung
berfungsi dengan baik, tidak ada polip, tidak bersekret, tidak ada nyeri tekan,
dapat mencium bau

4) Mulut
Kemampuan bicara baik, mulut bersih, bibir coklat, warna lidah merah muda, gi
gi rapi tida ada karies dan lubang, tidak memakai gigi palsu

5) Leher
Tidak ada gangguan, tidak ada penonjolan, reflek menelan ada

6) Tengkuk
Tidak terdapat kaku kuduk, tengkuk teasa berat
7) Telinga
Telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran kedua telinga baik

8) Dada
 Jantung
I : Ictus cordis tak terlihat
P: teraba ictus cordis ±1cm di medial linea midklavikula sinistra intercosta 5
P: terdengar redup ICS 2,3, 4 dan linea midklavikula sinistra
A: BJ 1- BJ 2 reguler (lup dup dup)

 Paru
I: bentuk dada normal chest, tidak sesak nafas, dada simetris kanan dan kiri
P: pengembangan dada kanan dan kiri sama, getaran dada kanan dan kiri sama,
P: terdengar sonor pada seluruh lapang paru,
A: bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti
wheezing/ronkhi

9) Abdomen
 I: Bentuk perut datar, tidak acites
 A: Bunyi peristaltic terdengar jelas pada keempat kuadran perut,peristaltic
10x/menit.
 P: terdengar pekak pada abdomen kanan atas, bunyi timpani pada abdomen
kiri atas dan bawah.
 P:ada nyeri tekan pada perut bawah bagian simfisis pubis

10) Genetalia
Pasien BAK spontan

11) Ekstremitas
Pasien mengatakan tangan dan kaki tidak ada keluhan. Tangan kanan terpasang
iv catheter no.20 infus NS 20 tpm tpm sejak tanggal 3 Februari 2023 jam 19.30,
pada tangan kiri terpasang gelang identitas pasien warna pink, kekuatan otot
pasien
5 5

5 5

12) Kulit dan kuku

Kulit warna sawo matang, turgor kulit baik, kulit teraba hangat dan berwarna
kemerahan kuku bersih dan tidak panjang, tidak ada lesi
13) Resiko jatuh pada pasien dewasa
NO PENGKAJIAN SKALA

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam Tidak 0

3 bulan yang lalu
Ya 25

2 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0

Ya 25

3 Alat bantu jalan :

-Bedrest/ dibantu perawat
-Penopang tongkat/walker 0
-Furniture 15

30

4 Menggunakan infus Tidak 0

Ya 20

5 Cara berjalan atau berpindah

-Normal/Bedrest/Imobilisasi
-Lemah 0
-Terganggu 15

30

6 Status mental
-Orientasi sesuai kemampuan diri
-Lupa keterbatasan diri 0

15

JUMLAH 45

Tingkat risiko Skof MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko Tinggi >50 Lakukan intervensi jatih risiko
tinggi

Kesimpulan : skor SMF : 45 resiko rendah (intervensi risiko jatuh standar)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 3/2/2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI

Leukosit 12.14 10^3/ul 4.23 – 9.07

Eritrosit 4.9 10^6/ul 4.4 – 5.9
Hemoglobin 14.3 g/dl 13.7 – 17.5
Hematrokit 43.0 % 40 – 52
MCV 87.9 fL 80 – 100
MCH 29.2 pg 26 – 34
MCHC 33.2 g/dL 32 – 36
Trombosit 352 10^3/ul 150 – 440
RDW 12.1 % 11.6 – 14.4
RDW-SD 44.6 fL 35.1 – 43.9
PDW 15.6 fL 6.9 – 12.9
MPV 8.5 fL 8.1 – 12.4

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 99 mg/dL 70.0 – 150.0

Test Kehamilan Negatif

Pemeriksaan Urine Rutin 3/2/2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

URINE
MAKROSKOPIK
Warna Kuning * KUNING
Kekeruhan Agak Keruh * JERNIH

KIMIA
Berat Jenih 1.030 - 1.015-.025
Ph 5.0 - 5.0-8.5
Leukosit 1+
Nitrit Negatif Negatif
Protein Urine Negatif - Negatif
Glukosa Negatif *- Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Benda Keton Negatif Negatif
Urobillinogen Normal Negatif
Darah Negatif Negatif

SEDIMEN
Leukosit Sedimen 20-25 1-3
Eritrosit Sedimen - * 0-1
Epithel 85-90 H* 1-3
Kristal URIC ACID 2+ * Negatif
Mukus 3+ * Negatif
VI. PROGRAM TERAPI

Hari/ No Obat/ Dosis/

Indikasi Kontraindikasi
Tgl . Rute

Jumat, 1. Infuse NS 20 Mengembalika Penderita hiperhidrasi, hipernatremia,

3/2/23 tpm n hipokalemia, kondisi asidosis, dan
keseimbangan hipertensi
elektrolit
2. Inj Orang dengan riwayat
Omeprazole Ulkus hipersensitivitas/ alergi terhadap
40 mg/24 jam duodenum dan omeprazole atau obat jenis penghambat
ulkus lambung pompa proton
3.
Inj Antiemetik Riwayat hipersensitivitas terhadap obat
Ondancentron antagonis dan penggunaannya bersama obat
4mg extra reseptor apomorphin dan dronedarone
serotonin
Sabtu, 4. Paracetamol
4/2/23 tab 3x 500mg Antipiretik Hipersensitivitas dan penyakit hepar
aktif derajat berat. Penggunaan
paracetamol, terutama dalam jangka
panjang, perlu diperhatikan pada
pasien dengan: Penyakit hepar kronis
dekompensata
5. Ciprofloxacin
2x500 mg Antibakteri Riwayat hipersensitivitas, riwayat
pada patogen gangguan irama jantung seperti
yang rentan prolongasi QT interval, riwayat
penyakit myasthenia gravis dan
penggunaan bersamaan dengan
6. Antacid tizanidine
3x1 tablet Meringankan
nyeri ulu hati Riwayat hipersensitivitas pada
pada kasus kandungan antasida. Selain itu. pasien
ulkus yang menderita gagal ginjal berat tidak
peptikum, disarankan mengkonsumsi antasida
ulkus yang mengandung kadar natrium yang
duodenum, tinggi karena dapat mempengaruhi
gastritis, tekanan darah
7. Nucral syrup gastroduodeniti
3x5 ml s
Pasien yang diketahui memiliki riwayat
Antasid, reaksi hipersensitivitas terhadap
Antirefluks,
 dan kandungan yang ada di dalam sukralfat
Antiulceran

VII. ANALISA DATA KEPERAWATAN

Tgl/
Data Masalah Etiologi
jam

4/2/23 DS : Nyeri akut Agen cedera fisiologis

08.00 P : nyeri saat berkemih,
terasa panas, nyeri
bertambah bila ditekan,
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk jarum,
R : nyeri di daerah supra
pubis,
S : skala nyeri 5,
T : nyeri hilang
timbul,lama nyeri ± 2
menit,
DO :
Tekanan darah : 130/84
mmHg, nadi : 114
kali/menit,suhu : 38,5 C,
SpO2 : 99 %, RR ; 20
kali/menit, ekspresi
kesakitan
4/2/23 DS : Hipertermi Proses penyakit
Pasien mengatakan
08.00
demam
DO :
kulit merah, teraba hangat
suhu 38,5 ˚C,
nadi : 114 kali/menit

DS :
4/2/23 Gangguan Infeksi saluran kemih
08.00 Pasien mengatakan sering Eliminasi Urin
bolak balik WC (> 10
kali/24 jam) untuk buang
air kecil dan setiap kali
BAK kencingnya keluar
sedikit-sedikit dan
berwarna kuning keruh
 tetapi tuntas meskipun
terasa sakit.
DO :
Kekeruhan : agak keruh

Bau urine : amoniak

Leukosit 1+

Leukosit Sedimen : 20-25

Eritrosit Sedimen
Epithel : 85-90
Kristal : URIC ACID 2+
Mukus :3+
Jumlah urine -/+200
cc ,pekat

DS :
4/2/23 Mual Distensi
08.00 Pasien mengatakan mual,
ingin muntah, tidak nafsu
makan, mulut terasa
masam
DO :
Selama dirawat dirumah
sakit pasien menghabiskan
setengah porsi makan yang
disediakan. Diit berupa
nasi

DS :
4/2/23 Gangguan pola tidur Sering berkemih
08.00 Pasien mengatakan selama
sakit sering terbangun
karena sering kencing

DO :

Pasien tidur 4-5 jam

Terdapat kantung mata

 kehitaman

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan P : nyeri saat
berkemih, terasa panas, nyeri bertambah bila ditekan,Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum, R
: nyeri di daerah supra pubis, S : skala nyeri 5, T : nyeri hilang timbul,lama nyeri ± 2 menit,
Nadi : 114 kali/menit, ekspresi kesakitan

2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan pasien mengatakan

demam kulit merah, teraba hangat, suhu 38,5 ˚C, nadi : 114 kali/menit

3. Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan Infeksi saluran kemih ditandai dengan
Pasien mengatakan sering bolak balik WC (> 10 kali/24 jam) untuk buang air kecil dan setiap
kali BAK kencingnya keluar sedikit-sedikit dan berwarna kuning keruh tetapi tuntas
meskipun terasa sakit. Urine : Kekeruhan : agak keruh, Bau urine : amoniak, Leukosit 1+,
Leukosit Sedimen : 20-25, Eritrosit Sedimen, Epithel : 85-90, Kristal : URIC ACID 2+,
Mukus :3+, Jumlah urine -/+200 cc ,pekat
4. Mual berhubungan dengan distensi ditandai dengan Pasien mengatakan mual, ingin
muntah, tidak nafsu makan, mulut terasa masam, menghabiskan setengah porsi makan yang
disediakan

5. Ganggua pola tidur berhubungan dengan sering berkemih

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PARAF

JAM KEPERAWATAN HASIL

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tidakan - Kaji intensitas, lokasi, dan - Untuk mengetahui skala nyeri
4/2/23
dengan agen cedera fisiologi keperawatan selama 2x24 faktor yang memperberat atau dan tidakan yang dilakukan
08.00
P : nyeri saat berkemih,
jam diharapkan nyeri hilang meringankan nyeri selanjutnya
terasa panas, nyeri
bertambah bila ditekan,Q : atau berkurang, dengan - Beri posisi nyaman - Posisi nyaman dapat
nyeri seperti tertusuk-tusuk kriteria hasil: mengurangi nyeri
jarum, R : nyeri di daerah
- Skala nyeri 0 - Ajarkan teknik relaksasi nafas - Teknik relaksasi dapat
supra pubis, S : skala nyeri
5, T : nyeri hilang - Wajah tampak tenang dalam mengurangi rasa nyeri Maey
timbul,lama nyeri ± 2 - Tidak ada nyeri saat - Kolaborasi dokter pemberian - Dapat mengurangi nyeri
menit,Tekanan darah :
BAK analgetik
130/84 mmHg, nadi : 114
kali/menit,
Nadi : 114 kali/menit,
ekspresi kesakitan
Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tidakan - Kaji tanda-tanda vital, - Untuk memantau suhu tubuh
4/2/23
dengan proses penyakit keperawatan selama 1x24 observasi adanya peningkatan
08.00
ditandai dengan pasien
jam diharapkan suhu tubuh suhu
mengatakan demam kulit
- Mempercepat proses konveksi
merah, teraba hangat, uhu dalam batas normal, dengan - Berikan selimut tipis
38,5 ˚C, nadi : 114 suhu tubuh Maey
kriteria hasil:
kali/menit - Mempercepat menurunkan suhu
 - Suhu 36,5-37,50C - Lakukan kompres hangat tubuh
- Pasien tidak demam - Kolaborasi pemberian - Untuk mengatasi infeksi dan
- Kulit tidak merah antipiretik sesuai program menghilangkan/menurunkan

medik panas
- Kebutuhan cairan dalam tubuh
- Anjurkan minum banyak
cukup dapat mengurangi suhu
tubuh
Gangguan pola eliminasi Setelah dilakukan tindakan - Pantau perubahan pola - Untuk mengidentifikasi
4/2/23
urine berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 berkemih dan perubahan indikasi kemajuan atau
08.00
iritasi kandung kemih jam kebiasaan
warna urine penyimpangan dari hasil yang
ditandai dengan Pasien berkemih beransur-ansur
mengatakan sering bolak normal kembali dengan - Dukungan perawatan diri: diharapkan
balik WC (> 10 kali/24 jam) kriteriahasil : BAK dengan menempatkan - Untuk membantu klien dalam
untuk buang air kecil dan
- Pasien dapat mengontrol tempat tidur dekat dengan berkemih
setiap kali BAK kencingnya
keluar sedikit-sedikit dan kencingnya kamar mandi dan jaga privasi Maey
berwarna kuning keruh - Pasien dapat berkemih selama eliminasi - Membantu mengeluarkan
tetapi tuntas meskipun terasa dengan normaldan nyaman - Anjurkan minum banyak 6-8 bakteri yang keluar bersama
sakit. Urine : Kekeruhan : tidak sakit
agak keruh, Bau urine : gelas/hari urine
amoniak, Leukosit 1+, - Kolaborasi dokter untuk - Membantu mengatasi infeksi
Leukosit Sedimen : 20-25, pemberian terapi pada infeksi saluran kemih
Eritrosit Sedimen, Epithel :
85-90, Kristal : URIC ACID saluran kemih
2+, Mukus :3+
 Mual berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tingkat, frekuensi, durasi - Mengetahui tingkat, frekuensi
4/2/23
distesi ditandai dengan keperawatan selama 1 x 24 faktor penyebab mual dan penyebab mual
08.00
Pasien mengatakan mual, jam diharapka mual
- Berikan makanan dalam jumlah - Meningkatkan keinginan untuk
ingin muntah, tidak nafsu berkurang dengan kriteria
makan, mulut terasa masam, hasil : kecil dan menarik makan
menghabiskan setengah - Anjurkan makan sedikit tapi - Mengurangi mual Maey
porsi makan yang disediakan - Tidak mual
sering
- Tidak muntah
- Kolaborasi pemberian -Mengatasi mual muntah
antiemetik
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan -Identifikasi penyebab gangguan - Mengetahui penyebab gangguan
4/2/23
berhubungan dengan sering keperawatan selam 1x 24 tidur tidur
08.00
berkemih jam diharapkan gangguan
-Fasilitasi pasien untuk tidur - Meningkatkan kualitas tidur
pola tidur dapat teratasi
dengan kriteria hasil : adekuat

- Ciptakan lingkungan - Lingkungan yang tenang dapat

- Pasien menunjukan
tindakan yang dapat tenang) bersih nyaman, hindari meningkatkan kualitas tidur
meningkatkan tidur / suara keras
Maey
istirahat - Batasi jumlah pengunjung - Mengurangi faktor penyebab
- Pasien gangguan tidur
mengkomunikasikan  bisa
tidur nyenyak
X.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Implementasi Respon Paraf

DP

1 - Mengkaji intensitas, S :P : nyeri saat berkemih,

4/2/23
lokasi, dan faktor yang terasa panas, nyeri bertambah
08.00
bila ditekan,Q : nyeri seperti
memperberat atau
tertusuk-tusuk jarum,
meringankan nyeri R : nyeri di daerah supra
pubis, S : skala nyeri 5, T : Maey
nyeri hilang timbul,lama nyeri
± 2 menit,
O : ekspresi kesakitan
Tekanan darah : 130/84
mmHg, nadi : 114 kali/menit,
08.00
- Memberikan posisi S : Pasien mengatakan lebih
nyaman dengan memberi nyaman
posisi semifowler O : ekspresi lebih rileks Maey
08.00 S : Pasien mengatakan leih
- Mengajarkan teknik rileks, skala nyeri
relaksasi nafas dalam berkuangdari 5 menjadi 4

O : ekspresi wajah lebih Maey

08.00 tenang
- Kolaborasi pemberian O : Terapi diberikan sesui
analgetik paracetamol prinsip 7 benar obat
tablet 500 mg sesuai 7 B Maey

2 - Mengkaji tanda-tanda S : Pasien mengatakan demam

4/2/23
vital, observasi adanya O :kulit merah, teraba hangat
08.00
suhu 38,5 ˚C,
peningkatan suhu
nadi : 114 kali/menit Maey
09.00 O : Kompres hangat dilakukan
- Melakukan kompres
di daerah tengkuk
hangat Maey
08.00 - Melakukan kolaborasi O: Terapi diberikan sesuai
pemberian terapi prinsip 7 benar obat
Maey
paracetamol tablet 500 mg
sesuai 7B
08.00 - Menganjurkan banyak S: pasien mengatakan Maey
minum mengerti
O : pasien menghabiskan 6
gelas air putih
- Mengobsevasi keadaan S : Pasien mengatakan tidak
12.00 umum dan keluhandan demam
O : KU baik,CM, tekanan
mengukur tanda-tanda Maey
darah : 126/72 mmHg, Suhu :
vital 36,8˚C, nadi : 92 x/menit,RR
20 x/menit, SPO2 :99%, kulit
tidak teraba hangat dan tidak
kemerahan

3 - Memantau perubahan pola S : pasien mengatakan sering

4/2/23
berkemih dan perubahan bolak balik WC (> 10 kali/24
08.00
jam) untuk buang air kecil dan
warna urine
setiap kali BAK kencingnya Maey
keluar sedikit-sedikit dan
berwarna kuning keruh tetapi
tuntas meskipun terasa sakit.
O : Kekeruhan : agak keruh
Bau urine : amoniak

Jumlah urine -/+ 200 cc pekat

Hasil UL terlampir
08.00 - Memberikan dukungan
O : tempat tidur pasie sudah
perawatan diri: BAK berada paling dekat dengan
dengan menempatkan kamar mandi
Maey
tempat tidur dekat dengan
kamar mandi dan menjaga
privasi selama eliminasi
- Menganjurkan minum S :pasien mengatakan
08.00
mengerti
banyak 6-8 gelas/hari
O : Pasien sudah dapat
mengabiskan 6 gelas air putih Maey
08.00 - Kolaborasi dokter untuk O : Terapi Ciproflxacin tablet
500 mg diberikan sesuai
pemberian terapi antibiotik prinsip 7 benar obat
pada infeksi saluran kemih
Maey
 4 - Mengkaji tingkat, frekuensi, S :pasien mengatakan mual,
4/2/23
durasi faktor penyebab mual ingin muntah, tidak nafsu
08.00
makan, mulut terasa masam
- Memberikan makanan dalam
O : selama dirawat dirumah
jumlah kecil dan menarik
sakit pasien menghabiskan
Maey
setengah porsi makan yang
disediakan

12.00 - Menganjurkan makan sedikit

S:pasien mengatakan mengerti
tapi sering O : pasien menghabiskan 3/4
Maey
porsi makan yang disediakan
- Melakukan kolaborasi
O : Terapi nucral syrup 5ml
12.00 pemberian antiemetik
dan antasid 1 tablet diberkan Maey
sesuai prinsip 7 benar obat

13.00 - Mengobservasi keluhan S : pasien mengatakan tidak

mual muntah mual, tidak muntah
Maey
O: pasien dapat menghabiskan
3/4 porsi diit yang disediakan

5 -Mengidentifikasi penyebab S : pasien mengatakan selama

4/2/23
gangguan tidur sakit sering terbangun karena
12.00
sering kencing

O :pasien tidur 4-5 jam Maey

Terdapat kantung mata

kehitaman
-Memberikan fasilitasi pasien O : pasien berada di bangsal
12.00
untuk tidur adekuat putra dengan fasilitas yang
tersedia Maey
13.00 O: ruangan pasien tenang,
- Menciptakan lingkungan
tenang) bersih nyaman, bersih dan nyaman
hindari suara keras
Maey
- Membatasi jumlah S:pasien mengatakan mengerti
12.00 pengunjung untuk membatasi jumlah
pengunjung dan penunggu
 O : pengujung dan penunggu
ditertibkan oleh petugas
keamanan sesuai jam kunjung Maey
yang berlaku

5/2/23 1 - Mengkaji intensitas, S : Pasien mengataka nyeri

lokasi, dan faktor yang berkurang
14.00 P : nyeri saat berkemih, terasa
memperberat atau
panas, Q : nyeri seperti Maey
meringankan nyeri tertusuk-tusuk jarum,
R : nyeri di daerah supra
pubis, S : skala nyeri 3, T :
nyeri hilang timbul,lama nyeri
± 2 menit,
O : ekspresi rileks, tekanan
darah : 110/70 mmHg, suhu :
36,2 C, nadi : 84 kali/menit,
SpO2 : 99%, RR : 20
kali/menit

14.00 S : Pasien mengatakan lebih

- Memberikan posisi nyaman
nyaman dengan memberi
O : ekspresi lebih rileks Maey
posisi semifowler
18.00
- Mengajarkan teknik S : Pasien mengatakan leih
relaksasi nafas dalam rileks, skala yeri berkurang
dari 3 menjadi 2

O : ekspresi wajah lebih Maey

tenang
18.00
- Kolaborasi pemberian O : Terapi diberikan sesui
prinsip 7 benar obat
analgetik paracetamol
Maey
tablet 500 mg sesuai 7 B

5/2/23 3 - Memantau perubahan pola S : pasien mengatakan

berkemih dan perubahan frekensi buang air kecil 5x/24
14.00 jam dan setiap kali BAK
warna urine
kencingnya keluar banyak dan Maey
berwarna kuning jernih, buang
air kecil tuntas dan tidak
terasa sakit.
 O : urine : jernih
Bau urine : amoniak

Jumlah : urine -/+ 1200 cc

O : tempat tidur pasien sudah

berada paling dekat dengan
14.00 - Menempatkan tempat tidur kamar mandi
dekat dengan kamar mandi Maey
dan menjaga privasi
S :pasien mengatakan
selama eliminasi
mengerti
14.00 - Menganjurkan minum
O : Pasien sudah dapat
banyak 6-8 gelas/hari Maey
mengabiskan 8 gelas air putih

O : Terapi Ciproflxacin tablet

18.00 500 mg diberikan sesuai
- Kolaborasi dokter untuk prinsip 7 benar obat
pemberian terapi antibiotik Maey

pada infeksi saluran kemih

5/2/23 5 -Mengidentifikasi penyebab S : pasien mengatakan sudah

gangguan tidur dapat tidur nyenyak tidak
20.00 sering terbangun

O :pasien tidur 7-8 jam, tidak

terdapat kantung mata Maey

-Memberikan fasilitasi pasien O : pasien berada di bangsal

14.00 untuk tidur adekuat putra dengan fasilitas yang
tersedia, tempat tidur nyaman Maey

14.00 - Menciptakan lingkungan O: ruangan pasien tenang,

tenang) bersih nyaman, bersih dan nyaman
hindari suara keras
18.00 Maey
- Membatasi jumlah S:pasien mengatakan mengerti
pengunjung untuk membatasi jumlah
pengunjng dan penunggu

O : pengujung dan penunggu

ditertibkan oleh petugas
keamanan sesuai jam kunjung
 yang berlaku Maey

6/3/23 1 - Mengkaji intensitas, S : Pasie mengatakan nyeri

lokasi, dan faktor yang perut bawah sudah hilang,
07.00 skala nyeri 0
memperberat atau
O : ekspresi rileks,tenang Maey
meringankan nyeri tidak kesakitan, Tekanan
darah : 113/70, suhu : 36 C,
nadi : 86 kali/menit, SpO2 :
98%, RR ; 20 kali/menit
08.00
- Memberikan posisi S : Pasien mengatakan lebih
nyaman
nyaman dengan memberi
posisi semifowler O : ekspresi lebih rileks Maey

10.00 - Mendampingi visite dr Joko Maey

O : pasien boleh pulang
A

13.00 - Membereskan administrasi O :adminitrasi pulang

dipersiapkan
Maey

13.00
-Melepas infus O : Infus dilepas
Maey

O : pasien pulang
14.00 - Mengantar pasien pulang Maey

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

 Tgl/jam NO. Evaluasi SOAP Paraf
DP

4/2/23 1 S:
P : nyeri saat berkemih, terasa panas, nyeri bertambah
13.00 bila ditekan,
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum,
R : nyeri di daerah supra pubis,
S : skala nyeri 5,
T : nyeri hilang timbul,lama nyeri ± 2 menit,
Maey

O : ekspresi kesakitan, Tekanan darah : 130/84 mmHg,

nadi : 114 kali/menit,S : 38,5 C, SPO2 : 99%, RR : 20
kali/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi no 1,2,3,4

4/2/23 2 S : Pasien mengatakan tidak demam

13.00 O : KU baik,CM, tekanan darah : 126/72 mmHg, Suhu :
36,8˚C, nadi : 92 x/menit,RR 20 x/menit, SPO2 :99%
kulit tidak teraba hangat dan tidak kemerahan

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

4/2/23 3 S : pasien mengatakan sering bolak balik WC (> 10

kali/24 jam) untuk buang air kecil dan setiap kali BAK
13.00 kencingnya keluar sedikit-sedikit dan berwarna kuning
keruh tetapi tuntas meskipun terasa sakit.
O : Kekeruhan : agak keruh
Maey
Bau urine : amoniak
Jumlah urine -/+ 200 cc pekat
Hasil UL terlampir
A : Masalah gangguan pola eliminasi urine belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi no 1,2,3,4

4/2/23 4 S : pasien mengatakan tidak mual, tidak muntah

O: pasien dapat menghabiskan 3/4 porsi diit yang
13.00 disediakan
A: Masalah mual teratasi Maey
 P: Hentikan intervensi

4/2/23 5 S : pasien mengatakan selama sakit sering terbangun

karena sering kencing
13.00
O :pasien tidur 4-5 jam
Terdapat kantung mata kehitaman
Maey
A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi no 1,2,3,4

5/2/23 1 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

P : nyeri saat berkemih, terasa panas,
20.30 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum,
R : nyeri di daerah supra pubis,
S : skala nyeri 2, T : nyeri hilang timbul,lama nyeri ± 2
menit Maey

O : ekspresi rileks, tekanan darah : 110/70 mmHg, suhu :

36,2 C, nadi : 84 kali/menit, SpO2 : 99%, RR : 20
kali/menit

A: A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Melanjutkan intervensi no 1,2,3,4
5/2/23 3 S : pasien mengatakan frekensi buang air kecil 5x/24 jam
dan setiap kali BAK kencingnya keluar banyak dan
20.30 berwarna kuning jernih, buang air kecil tuntas dan tidak
terasa sakit.
O : urine : jernih, bau urine : amoniak, jumlah : urine -/+
1200 cc Maey
A : Masalah gangguan pola eliminasi urine teratasi
P : Hentikan intervensi
5/2/23 5 S : pasien mengatakan sudah dapat tidur nyenyak tidak
sering terbangun
20.30
O :pasien tidur 7-8 jam, tidak terdapat kantung mata
Maey
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Hentikan intevensi

6/2/23 1 S : Pasie mengatakan nyeri perut bawah sudah hilang,

skala nyeri 0
13.00 O : ekspresi rileks,tenang tidak kesakitan
Tekanan darah : 113/70, suhu : 36 C, nadi : 86 kali/menit,
Maey
SpO2 : 98%, RR ; 20 kali/menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi