SURAT PENYERAHAN HAK WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris Alm. KARBEN SILALAHI yang
meninggal dunia pada tanggal 5 Oktober 1985, tempat tinggal terakhir di Jalan Pakis No. 25
Kelurahan Kebun Sayur Kecamatan Siantar Timur Kota Pematangsiantar.
Bahwa semasa hidupnya Alm. KARBEN SILALAHI telah menikah sah dengan
Almh. RAHMA SIDABUTAR yang meninggal dunia pada tanggal 10 Juni 1996 dan dari hasil
perkawinannya memiliki 3 (Tiga) orang anak kandung :

1. Nama : BINNEN SILALAHI (Alm)

NIK :-
Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar, 23 September 1944
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Paridian, Desa Lumban Pinasa Saroha
( Surat Keterangan Meninggal Terlampir )

2. Nama : SOHALAOSAN SILALAHI

NIK : 1272010205670003
Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar, 02 Mei 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Pakis No. 25 Kel. Kebun Sayur Kec. Siantar Timur
( Fotocopy KTP Terlampir )

3. Nama : ROSELINDA SILALAHI

NIK : 1272015506640002
Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar, 15 Juni 1964
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pakis No. 25 Kel. Kebun Sayur Kec. Siantar Timur
( Fotocopy KTP Terlampir )

Anak pertama Alm. BINNEN SILALAHI menikah sah dengan :

1. Nama : RENGSI SAGALA

NIK : 1212045608480002
Tempat/Tgl Lahir : Nassau, 05 Mei 1943
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jl. Mangga Ujung Kap. Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )

dari hasil perkawinannya memiliki 5 (Lima) orang anak kandung :

1. Nama : BINSAR SIILALAHI
NIK : 1212041010700002
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 10 Oktober 1970
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Lumban Pinasa Saroha
( Fotocopy KTP Terlampir )

2. Nama : JERNIA HASIHOLAN SILALAHI

NIK : 1272051605720002
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 16 Mei 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ling 02 Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )
 3. Nama : LEVI SILALAHI
NIK : 1271060705720007
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 07 Mei 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kawat III LK. III
( Fotocopy KTP Terlampir )

4. Nama : SORTA SILALAHI

NIK : 1272016608830004
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 26 Agustus 1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pakis No. 24 BLK
( Fotocopy KTP Terlampir )

5. Nama : HARINUAN ERIANTO SILALAHI

NIK : 1272010712860002
Tempat/Tgl Lahir : Parsoburan, 07 Desember 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mangga Ujung Kamp. Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami benar
Ahli Waris Sah dari Alm. Karben Silalahi serta tidak ada lagi ahli waris lain selain nama-nama
tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan ikhlas dari hati yang tulus tanpa
dipengaruhi oleh pihak lain. Apabila surat pernyataan ini tidak benar adanya atau kami ingkari,
kami siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, tanpa melibatkan Pihak Kelurahan,
Kecamatan atau Pemerintah Kota Pematangsiantar.

Pematangsiantar, 11 Maret 2020

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN AHLI WARIS

1. SOHALAOSAN SILALAHI __________________

2. ROSELINDA SILALAHI __________________
3. RENGSI SAGALA __________________
4. BINSAR SILALAHI __________________
5. JERNIA HASIHOLAN SILALAHI __________________
6. LEVI SILALAHI __________________
7. SORTA SILALAHI __________________
8. HARINUAN ERIANTO SILALAHI __________________

SAKSI – SAKSI

1. HALASAN NAINGGOLAN 2. WALDEMAR BATUBARA

( Ketua RT. 013 )
Didaftarkan di Kantor Camat Siantar Timur Didaftarkan di Kantor Lurah
Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :
Camat Siantar Timur Lurah Kebun Sayur

SAIFUL RIZAL, S.STP MARULITUA SIHOMBING

NIP. 19840908 200212 1 001 NIP. 19630603 198411 1 002
 SURAT PENYERAHAN HAK WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, ahli waris dari Alm. KARBEN SILAAHI dan Almh.
RAHMA SIDABUTAR sesuai dengan SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS tanggal
11 Maret 2020 yaitu :

1. Nama : SOHALAOSAN SILALAHI

NIK : 1272010205670003
Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar, 02 Mei 1967
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Pakis No. 25 Kel. Kebun Sayur Kec. Siantar Timur
( Fotocopy KTP Terlampir )

2. Nama : ROSELINDA SILALAHI

NIK : 1272015506640002
Tempat/Tgl. Lahir : Pematangsiantar, 15 Juni 1964
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pakis No. 25 Kel. Kebun Sayur Kec. Siantar Timur
( Fotocopy KTP Terlampir )

3. Nama : RENGSI SAGALA

NIK : 1212045608480002
Tempat/Tgl Lahir : Nassau, 05 Mei 1943
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jl. Mangga Ujung Kap. Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )

4. Nama : BINSAR SIILALAHI

NIK : 1212041010700002
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 10 Oktober 1970
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Lumban Pinasa Saroha
( Fotocopy KTP Terlampir )

5. Nama : JERNIA HASIHOLAN SILALAHI

NIK : 1272051605720002
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 16 Mei 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ling 02 Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )

6. Nama : LEVI SILALAHI

NIK : 1271060705720007
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 07 Mei 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
lamat : Jl. Kawat III LK. XIII
( Fotocopy KTP Terlampir )

7. Nama : SORTA SILALAHI

NIK : 1272016608830004
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar, 26 Agustus 1983
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Pakis No. 24 BLK
( Fotocopy KTP Terlampir )
 8. Nama : HARINUAN ERIANTO SILALAHI
NIK : 1272010712860002\
Tempat/Tgl Lahir : Parsoburan, 07 Desember 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mangga Ujung Kamp. Tomuan C
( Fotocopy KTP Terlampir )

Bahwa semasa hidupnya orang tua kami Alm. KARBEN SILALAHI benar menguasai
dan mengusahai sebidang Tanah Persawahan seluas 0, 487 Ha (nol koma empat depalan tujuh
hetktar), yang terletak di Tomuan C, Kel. BP. Nauli, Kecamatan Siantar Marihat, Kota
Pematangsiantar sesuai dengan SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH
tanggal 16 Maret 2020.
Dan kami telah bermusyawarah dan mufakat mengadakan pembagian harta warisan dengan hasil
kesepakatan sebagai berikut :

1. SOHALAOSAN SILALAHI mendapat sawah seluas 20 x 40 m (800 m 2 ¿

2. BINSAR SILALAHI mendapat sawah seluas 15 x 40 m (600 m 2 ¿
3. JERNIA HASIHOLAN SILALAHI mendapat sawah seluas 33 x 61.5 m (2.029m 2)
4. LEVI SILALAHI mendapat sawah seluas 15 x 27 m (405 m 2 ¿
5. SORTA SILALAHI mendapat sawah seluas 8 x 25 m (200 m 2 ¿
6. HARINUAN ERIANTO SILALAHI mendapat sawah seluas 15 x 27 m (405 m 2 ¿
7. RENGSI SAGALA mendapat sawah seluas (200 m2 ¿

Adapun batas – batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan : Bendar
Sebelah Timur berbatasan dengan : Bendar
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Rencana Gang
Sebelah Barat berbatasan dengan : Bendar

Demikianlah Surat Penyerahan waris ini kami perbuat dengan sesungguhnya dengan pikiran
sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, apabila dikemudian hari ada dakwa-dakwi
dari Pihak lain maka kami bersedia bertanggungjawab sepenuhnya sesuai Peraturan dan
Perundang-Undangan yang berlaku serta tidak akan melibatkan Pihak lain dan Pemerintah
setempat.

Pematangsiantar, 17 Maret 2020

menyetujui,
Yang Menerima Hak Waris Yang tidak Menerima Hak Waris

1. SOHALAOSAN SILALAHI ___________ 1. ROSELINDA SILALAHI ____________

2. BINSAR SILALAHI ___________
3. JERNIA HASIHOLAN SILALAHI ___________
4. LEVI SILALAHI ___________
5. SORTA SILALAHI ___________
6. HARINUAN ERIANTO SILALAHI ___________
7. RENGSI SAGALA ___________

SAKSI – SAKSI :

1. ( ) 3. ( )
2. ( ) 4. ( )
Didaftarkan di Kantor Camat Didaftarkan di Kantor Lurah
Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :
CAMAT SIANTAR MARIHAT LURAH BP. NAULI

ROBERT SITANGGANG, S.STP BUNGARAN A. TOGATOROP, S.St.Pi, M.Si

NIP. 19810713 200012 1 001 NIP. 19820501 201001 1 019