FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Pendidikan : ______________
Pekerjaan : ______________
Suku Bangsa : ______________
Alamat : ______________

RM No. : _______________
Informan : _______________
Tgl Masuk Dirawat : ______________
Tgl Pengkajian : _______________

II. ALASAN MASUK

Diagnosis Medis:
Axis 1:
Axis 2:
Axis 3:
Axis 4:
Axis 5:

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jelaskan kondisi saat pengkajian:

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 1
 IV. FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)
Biologis : Menderita penyakit menahun/ kronis,
Psikologis : Perasaan tidak berharga
Sosial : Kehilangan pekerjaan (PHK), kehilangan pasangan, harta, pendidikan,
keluarga,

V. FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

Biologis : Genetik
Psikologis : Kepribadian
Sosial : Pendidikan, pekerjaan, keluarga, ekonomi

VI. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan:

2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya:

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jelaskan:

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 2
 2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah,
yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)

VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESOR (Kognitif, fisiologis, afektif, perilaku,

sosial)

IX. SUMBER KOPING (Kemampuan personal, aset/ material, sumber dukungan,

keyakinan positif)

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 3
 X. MEKANISME KOPING
a. Jenis Mekanisme Koping:
Negosiasi/ Kompromi/ Displacement/Tehnik relaksasi/ Regresi/Aktivitas
konstruktif /Menghindar/Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: _____

b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________

XI. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik /Sedang /Lemah
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda vital : TD : _____ N : ______ S : _________ P : ________
4. Ukur : TB : __________ BB : ________
5. Keluhan fisik : Ya /Tidak
Bila Ya, jelaskan :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________
6. Pemeriksaan fisik :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________

7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :

_____________________________________________________________________
_____

XII.PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri :
___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 4
 b. Identitas diri :
____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

c. Peran :
____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_
d. Ideal diri :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

e. Harga diri :
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:

a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat):

b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini:

c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial :

3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:

b. Kegiatan Ibadah:

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 5
 XIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
1. Penampilan fisik
Tidak rapi /Rambut kotor /dan kusam/Penggunaan pakaian tidak sesuai /Gigi
kotor/
Cara berpakaian tidak seperti biasanya/Badan bau/ Kuku panjang dan kotor

Jelaskan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________

2. Pembicaraan
Cepat /Keras/ Gagap /Inkoheren/Apatis/ Lambat /Membisu /Tidak mampu
memulai pembicaraan

Jelaskan
:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________

3. Aktivitas Motorik:
Lesu /Tegang /Gelisah /Agitasi/Tik /Grimasen /Tremor /Kompulsif
Jelaskan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________

4. Alam perasaaan

Sedih /Takut /Putus asa /Khawatir /Gembira berlebihan

Jelaskan :
__________________________________________________________________
_

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 6
 5. Afek
Appropiate /tepat/Inappropiate/ tidak tepat/Datar/ Tumpul /Labil /Tidak sesuai

Jelaskan : _____________________________________________

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan /Tidak kooperatif /Mudah tersinggung
Curiga /Defensif /Kontak mata tidak ada /Kontak mata mudah beralih
Jelaskan : ______________________________________

7. Persepsi Sensori
Jenis : ____________________________________________
Isi :_ ___________________________________________
Waktu munculnya halusinasi:
____________________________________________
Frekuensi halusinasi muncul :
____________________________________________
Stressor Pencetus : ____________________________________________
Respons/perasaan saat halusinasi muncul : __________________________

Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui :

__________________________________________________________________
___

Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : __________________

___________

8. Proses Pikir
Sirkumtansial/ Tangensial /Kehilangan asosiasi /Flight of idea/Blocking /Reeming
/Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ____________________________________________________

9. Isi Pikir
Obsesi /Fobia /Depersonalisasi/ Ide yang terkait
Waham:
Hipokondria /Magic /mistik /Agama Kebesaran/Somatik /Nihilistik
/Curiga/Waham bizar/Sisip pikir /Siar pikir /Kontrol pikir

Jelaskan : ______________________________________________________

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 7
 10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )
Bingung /Sedasi /Stupor/Disorientasi Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
__________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang /Gangguan daya ingat jangka pendek/
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
__________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih /Tidak mampu konsentrasi /Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
__________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan /Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan :
__________________________________________________________________

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita /Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
__________________________________________________________________

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 8
 XIV. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Tingkat
NO Aspek yang dinilai kemampuan
0 1 2
1 Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan

b. Kemampuan membersihkan alat makan

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan
minum di tempatnya
a. Kemampuan menyiapkan makanan

b. Kemampuan membersihkan alat makan

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan

minum di tempatnya
a. Kemampuan menyiapkan makanan

b. Kemampuan membersihkan alat makan

c. Kemampuan menempatkan alat makan dan

minum di tempatnya
2 BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
3 Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
4 Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
5 Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
6 Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7 Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ,
Perawat, dokter)

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 9
 b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas
minum obat)
8 Kegiatan di dalam rumah
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
9 Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi
Lain-lain, Jelaskan :
________________________________________
______________________

Ket:
0: Bantuan Total
1: Bantuan Minimal
2: Mandiri

XV.PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa /System pendukung

Pencegahan Kekambuhan /Obat – obatan yang diminum/Sumber koping /Sembuh

sosial/Manajemen hidup sehat

Jelaskan :
___________________________________________________________________

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium:

Tanggal Test :
Hasil Nilai :
Normal Keterangan :

b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll

Hasil:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 10
 XVII TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis/Rute Efek terapi Perhatian

perawat

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 11
 XVIII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN
Skrening awal: Apakah ……….. punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa
dari pasien ? Ya/Tidak (jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel:
a. Menciderai diri/orang lain : ……
b. Komunikasi : ……
c. Interaksi Sosial : ……
d. ADL
- Makan : ……
- Mandi : ……
- Berpakaian : ……
e. Tidur Istirahat : ……
f. Pengobatan oral/injeksi : ……
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : ……
- Mandi : ……
- Berpakaian : ……
Hasil:
Skor Total Pasien : ……
Kategori : ........
a. Tahap Penanganan : …………………………………………
b. Tujuan Perawatan : …………………………………………
c. Fokus Pengkajian : …………………………........................
d. Prinsip Intervensi : …………………………………………
e. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………..............

Jika pasien masuk dalam tahap krisis:

a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan:
b. Nilai Resiko Bunuh Diri:

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 12
 XIX. POHON MASALAH

XX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XXI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 13
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 14
XXII. NURSING CARE PLANNING

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 15
XXIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Perawat

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 16
Ket:

Implementasi: Tulis komunikasi perawat saat melakukan intervensi

Evalausi:

S: tulis komunikasi klien saat melakukan evaluasi

O: perawat menulis hasil observasi sesuai pernyataan klien

A: kaji ulang sejauh mana masalah teratasi

P: tulis rencana yang akan dilanjutkan oleh perawat dan klien

Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 17
Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Jiwa STIKES Harapan Ibu Jambi Page 18