Lampiran 4.

Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

YAYASAN MALUKU HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS
Jln. Lintas Seram Waeselan – Kairatu Kab Seram Bagian Barat. Prov Maluku
Website : stikesmalukuhusada.ac.id Email : [email protected]

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ________________ TANGGAL DIRAWAT ________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _____________(L/P) Tanggal Masuk RS : __________
Umur : _____________ Tanggal Pengkajian : ____________
Informan : _____________ Nomor Registrasi : ____________

II. ALASAN MASUK

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Masalah Penganiayaan? Pelaku/Usia Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolaka
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan keluarga:
________________________________________________
Gejala
________________________________________________
Riwayat pengobatan/perawatan: ______________________________________

1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

………………………………….
Masalah Keperawata:
________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : ________ N : _______S : _________ P : ___________
2. Ukur : TB : __________ BB : ________
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ________________________________________________
Masalah keperawatan :____________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :____________________________________________
Masalah Keperawatan: __________________________________________
2. Konsep diri
a Gambaran diri : ______________________________________________
b. Identitas : _____________________________________________
c. Peran : ______________________________________________
d. Ideal diri :______________________________________________
e. Harga diri ______________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: _____________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: __________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain: ____________________
Masalah keperawatan:__________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :________________________________________
b. Kegiatan ibadah :________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :___________________________________________________
Masalah Keperawan : ____________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :______________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
 Jelaskan :
______________________________________________________
Masalah Keperawatan :__________________________________________

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan : __________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : _____________________________________________________
Masalah Keperawatan :__________________________________________
7. Persepsi/Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan :
___________________________________________
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan :___________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :_____________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
11. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ________________________________________
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Jelaskan :____________________________________________________
Masalah Keperawatan :_________________________________________
15. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :_____________________________________________________
Masalah Keperawatan :__________________________________________

16. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan :_________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : ____________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : ………………….s/d…………………
Tidur malam lama : …………………s/d……………….…
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ...................................................
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : ___________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Menyelesaikan masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik relaksasi Bekerja Berlebihan
 Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ Lainnya : _________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ..........................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ..................................
Masalah dengan pendidikan, spesifik .................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ..................................................
Masalah dengan perumahan, spesifik.................................................
Masalah ekonomi, spesifik.................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ................................
Masalah lainnya, spesifik .........................................................................

Masalah Keperawatan :
_________________________________________________________________

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya :
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ________________________________________________

Terapi Medik : ___________________________________________________

X. POHON MASALAH

EFFECT

CORE PROBLEM

CAUSE
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4. Dst……..
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Diagnosa Medis:

Ruang : No. RM :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
HARI/TGL WAKTU INTERVENSI RASIONAL
(Tujuan, Kriteria
Hasil)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Pasien : Diagnosa Medis:

Ruang : No. RM :

HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERWATAN (SOAP)