Nama Mahasiswa :

NPM :
Tgl Pengkajian :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : ___________________
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Umur :
Tanggal masuk RS : No CM :
Alamat : Pendidikan :
Statsus perkawinan : Pekerjaan :
Sumber data :
Bentuk tubuh :

II. ALASAN MASUK

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) ya, tahun ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya kemana
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan : _____________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga : ____________________________________________________
Gejala : _______________________________________________________________
Riwayat pengobatan : ____________________________________________________
_____________________________________________________________________

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. FAKTOR PRESIPITASI

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 VI. KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA
1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Koping keluarga terhadap masalah klien

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

VII. PEMERIKSAAN FISIK

o
1. TD mmHg N X/menit S C P X/menit

2. Berat Badan Kg TB Cm

3. Keluhan Fisik
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII. KELUARGA
GENOGRAM

1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA

 _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ideal Diri______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Harga Diri _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Identitas ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Peran ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti ______________________________________________________
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/kelompok
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. GAYA HIDUP
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. BUDAYA
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakianan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Kegiatan ibadah
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian
tidak seperti biasanya
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( ) tremor
( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( ) kompulsif
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( ) ketakuatan
( ) putus asa
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Interaksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) defensife ( ) curiga
( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran ( ) perubahan ( ) penglihatan
( ) penciuman
Jelaskan: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Isi Pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( ) kontrol pikir
( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Arus pikir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Tingkat kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Memori
( ) ganggguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
( ) mudah beralih ( ) tidak mampu berkonsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : _____________________________________________________________
 _____________________________________________________________________
12. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan Ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Daya Tilik Diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) makanan ya tidak ( ) transpotasi ya tidak
( ) keamanan ya tidak ( ) tempat tinggal ya tidak
( ) perawatan kesehatan ya tidak ( ) uang ya tidak
( ) pakaian ya tidak
Jelaskan : __________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
Bantuan Total Bantuan Minimal
( ) mandi
( ) kebersihan
( ) makan
( ) BAK/BAB
( ) ganti pakaian
Jelaskan : _________________________________________________________
_________________________________________________________________
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan
( ) tidak
 Frekuensi makan sehari x sehari frekuensi kudapan sehari x
sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit-sedikit
Berat badan : ( ) meningkat ( ) menurun
Berat badan terendah : kg Berat badan tertinggi: kg
Jelaskan : ______________________________________________________
_______________________________________________________________

C. Tidur
Apakah ada masalah tidur
Apakah merasa segar setelah bangun
Apakah ada kebiasaan tidur siang
Lama tidur siang jam
Apakah ada yang menolong tidur
Tidur malam bangun jam :
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi
( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara
saat tidur
Jelaskan : _______________________________________________________
_______________________________________________________________

3. Kemampuan klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) ya ( ) tidak
Membuat kepurusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) ya ( ) tidak
Mengatur penggunaan obat ( ) ya ( ) tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan : __________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya tidak
Terapis : ya tidak
Teman sejawat : ya tidak
Kelompok sosial : ya tidak
Jelaskan : _________________________________________________________
_________________________________________________________________
 5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi? ( ) ya ( )
tidak
Jelaskan __________________________________________________________
__________________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : ______________________________________________________

Terapi medik : _________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 ANALISA DATA
Inisial Klien :…………………………. Nama Mahasiswa :………………………..
No. RM :…………………………. Diagnose medik :………………………...
No Data Subyektif dan Data Obyektif Masalah Keperawatan
XIII. POHON MASALAH

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
XV. RENCANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Hari/tanggal : Evaluasi
Jam :
Tindakan Keperawatan S:

O:

Rencana Tindak Lanjut

A:

P:

TTD dan Nama Lengkap