A.

Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Usia : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Marital : Menikah
Alamat : Dusun Neglasari RT 01 RW 03 kec.
Sadanaya Kabupaten Ciamis
Tanggal Masuk RS : 19 April 2016
Tanggal Pengkajian : 26 April 2016
No. Medrec : 0001497239
Diagnosa Medis : Post CTT hari ke enam a/i
Efusi pleura dextra e.c
malignancy adeno ca paru dextra
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Pasien : Istri Pasien
Alamat : Dusun Neglasari RT 01 RW 03
kec. Sadanaya Kabupaten Ciamis
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak. Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami sesak di tambah adanya bengkak-bengkak di ekstremitas.
keluarga membawa pasien ke dokter praktik mandiri dilakukan
pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan laboratorium dan hasil terdapat
benjolan di paru-paru kanan lalu dokter menyarankan pasien untuk di
rujuk ke RS Rontisulu untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pada bulan Januari 2016 sebelum melakukan pemeriksaan ke RS
Rontisulu pasien mengalami drop dengan kondisi pasien mengalami
pingsan 2 kali di rumah, sesak napas berat di tambah nyeri dada di bagian
kanan sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Ciamis, di IGD
pasien dilakukan tindakan thorakosentesis dengan pengeluaran cairan
berwarna kecoklatan, pasien dirawat selama 3 hari dengan kondisi
perbaikan lalu pasien di rujuk untuk berobat jalan ke RSHS.
Pada bulan Februari 2016 pasien rutin setiap 2 – 3 kali dalam minggu
kontrol ke Poli Penyakit Dalam di RSHS namun pada pertengahan bulan
pasien mengalami kelemahan dalam bergerak, kemunduran dalam
mengingat atau mudah lupa dan keluarga membawa pasien untuk yang
kedua kali nya ke RSUD Ciamis lalu dilakukan pemeriksaan CT – Scan.
 pasien dirawat 1 minggu di RSUD Ciamis hanya dilakukan infus dan
pemberian obat paracetamol pasien mengalami perbaikan dan pulang.
Pada bulan Maret 2016 pasien melanjutkan kontrol rutin ke poli Penyakit
Dalam di RSHS dan dilakukan pemeriksaan ulang untuk CT Scan yang
kedua lalu pasien di rawat di RSHS selama 3 hari dengan kondisi
perbaikan pasien pulang dan rutin setiap 2 – 3 kali dalam seminggu kontrol
untuk dilakukan rencana kemoterapi.
Pada Tanggal 19 April 2016 pasien masuk ruang rawat inap di RSHS
untuk rencana kemoterapi melalui rujukan dari poli hematologi. tanggal 20
April 2016 pasien dilakukan pembedahan CTT kondisi pasien sadar
disertai sesak masih dirasa, kemoterapi belum dilakukan, infus RL tangan
kiri, pasien tampak gelisah terlihat bengkak di bagian ekstremitas kanan
atas.
Pada saat pengkajian tanggal 26 April 2016 keadaan umum pasien
terbaring lemah, pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak encer
berwarna putih berbusa, sesak dirasakan pasien ketika bergerak atau
beraktifitas dan berkurang jika diistirahatkan dengan posisi setengah
duduk atau membungkuk, sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat
sehingga saat pengkajian terlihat adanya bantuan otot-otot pernapasan,
respirasi rate 26 x/menit.
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit TBC
pada tahun 2014, berobat namun tidak tuntas karena pasien muntah-
muntah dan berhenti minum obat, dalam sebulan berobat terlewat tidak
minum obat 3 – 5 hari, pasien perokok aktif, sehari menghabiskan 1-2
bungkus rokok, riwayat merokok sudah selama 10 tahun.
Keluarga pasien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang diderita sama dengan pasien, tidak ada yang mempunyai
penyakit hipertensi, DM, ataupun asma.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Penampilan Umum : Pasien tampak lemah
Kesadaran : compos mentis
Nilai GCS : 15 ( E 4, M 5, V 6 )
Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5o C
Respirasi : 26 x/menit
Antropometri : Tinggi Badan :170 cm
BB sekarang : 52 kg
BB Dahulu : 64 kg
LLA : 20
BMI : 18

2) Pemeriksaan Fisik head To Toe

Wajah terlihat simetris, ada kelopak mata dan alis, warna rambut hitam,
distribusi rambut merata, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi dan
deformitas, kebersihan rambut kotor rambut terasa lengket dan berbau,
tidak ada kerontokan pada rambut. Pada saat di palpasi keadaan kulit
kepala tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
pada kepala, tidak ada pembengkakan. Pasien dapat membaca papan nama
dengan jarak 30 cm, tidak menggunakan kacamata, tidak ada nyeri tekan
pada mata, konjugtiva anemis, skela anikterik, bentuk pupil bulat isokor,
pupil cahaya yaitu mengecil saat terkena cahaya, pasien dapat membuka
dan menutup kelopak matanya secara spontan, bola mata dapat di
gerakkan ke segala arah, lapang pandang baik klien dapat melihat dengan
maksimum dengan 90o temporal, 60o medial, 60o superior, 75o interior.
Bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, keadaan
lubang telinga sedikit kotor, tidak ada peradangan dan perdarahan,
Pendengaran pasien baik, pasien dapat mendengar bunyi detik jam saat
jam di dekatkan di kedua telinga. Bentuk hidung simetris, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung, mukosa hidung lembab dan berwarna merah
muda, keadaan hidung bersih, passage di kedua hidung sama. Frekuensi
nafas 26 x/menit tidak terdapat nyeri tekan di setiap sinus, fungsi
penciuman pasien baik, pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih
dan kopi. Letak dan bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda
mukosa bibir lembab, pasien dapat mengunyah dan menelan dengan baik,
bentuk lidah simetris, lidah tampak bersih, tidak terdapat pembesaran
tonsil, kemampuan menelan pasien baik, gigi pasien tampak bersih,
keadaan gusi baik tidak bengkak, gusi dan mukosa pipi berwarna merah
muda, uvula berada di tengah dan terangkat saat pasien mengatakan
“AAA”, pasien dapat menjulurkan lidahnya ke kanan dan kiri dan dapat
menggerakan lidahnya ke segala arah.Warna kulit sawo matang, tidak ada
ikterik, pasien dapat merasakan sensasi halus dan kasar, CRT <3detik,
Akral teraba hangat, tidak ada lesi, terdapat edema di tangan kanan dengan
fiting edema +1, dikedua kaki fiting edema +2, Terdapat luka di area
pemasangan CTT, stoma CTt kering tidak ada pus dan rembesan, fiksasi
selang utuh.Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiyroid dan paratiroid,
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, Keadaan leher simetris,
kekuatan otot sternokleido mastoideus maksimal pasien mampu
menggerakkan leher ke kanan dan ke kiri, kekuatan otot trapezius kurang
dengan hasil pasien mampu mengangkat sedikit bahunya. Bentuk dada
simetris, tidak ada lesi pada daerah dada, terdapat luka pada area
pemasangan CTT di paru-paru bagian kanan, tidak ada kemerahan sekitar
luka, tidak ada panas sekitar luka, luka kering dan bersih, undulasi(+),
Produksi cairan(+), cairan berwarna kuning jernih, jumlah cairan 500
cc/24 jam, nyeri tekan pada area pemasangan CTT, Pengembangan paru
asimetris, pengembangan paru kanan tertinggal oleh paru kiri, Pada saat di
perkusi terdengar pekak, Saat di auskultasi terdengar suara vesikuler di
area lapang paru dan di ics 3-4 terdapat suara tambahan ronchi.
Saat di inspeksi letak jantung di ics 2 kanan aorta kiri pulmonal tidak ada
pulsasi, di ics 5 kiri menghadap ke sternum trikuspidalis tidak adanya
pulsasi, di perkusi di area ics 2 kanan terdengar bunyi dulnes, saat di
auskultasi terdengar jelas S1 lup pada katup mitral dan trikuspidalis di ICS
2 kanan dan kiri. S2 terdengar dup pada katup aorta dan pulmonal. Nadi
84x/menit, Tidak terdengar suara jantung tambahan, tekanan darah 100/70
mmHg.Bentuk abdomen cembung, bising usus 8x /menit, tidak ada nyeri
tekan disemua kuadran, hepar teraba tidak adanya hepatomegaly, tidak ada
 nyeri tekan pada daerah hepar, ginjal teraba dan tidak ada nyeri tekan pada
pada daerah ginjal, saat di perkusi suara abdomen terdengar timpani.
Genitalia terlihat bersih, distribusi rambut pubis merata, skrotum dalam
keadaan baik tidak ada pembesaran pada skrotum, tidak ada nyeri tekan
pada area kandung kemih, pasien bak 3-4 x dalam sehari, warna urin
kuning jernih, bau khas urin. Saat di inspeksi adanya lubang anus, tidak
adanya luka dan lesi, tidak ada tanda-tanda hemoroid, pasien bab
konsistensi 1x dalam sehari, warna feses kuning kas feses, konsistensi
lembek, bau khas pada feses.Kedua tangan simetris, terdapat IV line
ditangan kiri dengan cairan infus Nacl 20 gtt/menit, terdapat edema di
tangan kanan dengan fiting edema +1, kekuatan otot 4/4, reflek trisep
(+/+), reflek bisep (+/+). Kedua kaki simetris, tidak ada lesi, terdapat
edema dikedua kaki fiting edema +2, Pasien dapat merasakan sensasi halus
dan kasar. Kekuatan otot 4/4. Reflek patella (+/+), reflek Achilles (+/+).
d. Pola aktivitas sehari-hari
Tabel 3. 1
Pola aktivitas sehari-hari
No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2-3x/sehari, habis 1 3x/hari, habis ½ - ¼
Jenis porsi porsi
Nasi, tempe, tahu, Nasi, bubur, tempe,
sayur-mayur tahu, sayur-mayur.
Diet tim 1200 kkal +
Protein 3 x 2500
kkal
Protein 70 gram
Diet bubur 1500 kkal

Keluhan Tidak ada keluhan Mual dan muntah

b. Minum
Frekuensi  4-5 gelas/hari 3 ½ - 4
Jenis Air putih, teh gelas/hari
manis Air putih dan
susu
Keluhan Tidak ada Tidak ada keluhan
keluhan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi  4-5x/ hari 3-4x / hari
Warna kuning jernih
Warna Bau khas urine Warna kuning jernih
Bau Tidak ada keluhan Bau khas urine
Keluhan Tidak ada keluhan

b. BAB
Frekuensi 2-3x/hari 1-2x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang 3-4 jam/hari 1-2 jam/hari
b. Malam 4-5 jam/hari 2-3 jam/hari
c. Keluhan Tidak ada keluhan Pasien suka sulit
tidur
4. Personal Hygene
1. Mandi 2x/hari Pasien mengatakan
menggunakan sabun selama di rawat tidak
pernah mandi
2. Gosok Gigi 2x/hari 1x/hari saat bangun
menggunakan odol tidur menggunakan
odol
3. Keramas 2x dalam seminggu Tidak keramas
selama di rawat
4. Gunting Kuku Di potong ketika Pasien mengatakan
panjang selama di rawat
pasien belum potong
kuku, kuku tangan
dan kuku kaki
panjang dan kotor
5. Aktivitas Pasien beraktivitas Pasien mengatakan
sebagai dan bekerja selama di rawat di
wiraswasta untuk rumah sakit
menghidupi aktivitasnya menjadi
keluarganya. terganggu. Pasien
 e. Data Psikososial dan Spiritual
1) Status emosi
Pasien tampak lemah, dapat mengendalikan emosinya, pasien dapat
mengungkapkan perasaanya, pasien mengatakan merasa tidak berdaya dengan
kondisi penyakitnya dan kasihan kepada keluarga yang menunggui dirinya,
khawatir dengan keluarganya takut ikut sakit.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua bentuk tubuhnya
b. Identitas diri
Pasien menyadari bahwa dirinya laki-laki, sebelum sakit pasien dapat
menjalankan tugas sesuai perannya yaitu sebagai seorang suami dan ayah
untuk anaknya.
c. Peran
Pasien mengatakan saat sakit ini, pasien tak mampu lagi menjalankan sebagai
kepala keluarga, tidak dapat menjalani pekerjaan yang biasa di kerjakan tiap
harinya karena kondisi penyakit yang di deritanya dan kondisi yang lemah
mengakibatkan pasien harus di rawat di RS.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sehat kembali dan dapat melakukan aktivitas
seperti dulu kala.

3) Gaya komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal, walau suara yang keluar
sedikit terengah-engah.
4) Pola interaksi
Pasien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga dan tim kesehatan lainnya.
5) Koping
Apabila pasien mempunyai masalah selalu bercerita dengan istrinya maupun anak
dan keluarga terdekatnya sehingga masalah dapat terselesaikan.
6) Data sosial
Keseharian pasien pekerja sebagai wiraswasta. Menurut pasien hubungan dengan
keluarga, kerabat kerja, dan masyarakat yang tinggal dengan rumah pasien terjalin
baik.
Spiritual
1) Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan sakitnya sebagai bentuk ujian
dari Alloh SWT.
2) Praktik ibadah
Pasien mengatakan saat sakit seperti ini praktik ibadah menjadi terganggu, karena
ketidakmampuan dalam melakukan praktik ibadah dengan kondisi pasien lemah,
namun pasien hanya berdoa kepada Alloh agar diberikan kesembuhan.
3) Makna sehat – sakit spiritual
Pasien yakin bahwa sehat maupun sakit adalah suatu takdir yang diberikan oleh
Alloh, dan pasien mau tak mau harus menerima kondisi saat ini, pasien berusaha
untuk sembuh.
4) Support spiritual
Pasien mengatakan motivasi yang paling besar diberikan dari Istri, anak dan
keluarganya.
 f. Data Penunjang
Tabel 3.2
Data Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 April 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Hematologi
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin 9.1 L: 13.5-17.5 g/dl
Hematokrit 27 L: 40-52 %
Lekosit 28,900 4400-11300 /mm3
Eritrosit 3.81 L: 4.5-6.5 Juta/uL
Trombosit 86.000 150000-450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV 71.1 80-100 fl
MCH 22.6 26-34 pg
MCHC 31.8 32-36 %
Kimia Klinik
Albumin 1.6 3.5-5.2 g/dl
Protein total 4.2 6.6-8.7 g/dl
Ureum 10 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,32 0,7-1,2 mg/dl
Natrium (Na) 109 135-145 mEq/L
Kalium (k) 3.6 36-5.5 mEq/L
 2. Analisa Gas Darah
PH H 7.553 L : 7.34-7.44
PCO2 L 23.3 L : 35-45 mm Hg
PO2 H 135.0 L : 69-116 mm Hg
HCO3 L 20.6 22-26 mEq/L
TCO2 H 39.0 22-29 mmol/L
Base Excess 0.1 (-2)-(+3) mEq/L
Saturasi O2 H. 99.2 95-98

3. Lain-lain
Albumin C. Pleura 750 800-1400 Mg/dL
Warna KUNING
LDH C. Pleura 156 IU/L
Glukosa C. Pleura 89 Mg/dL
Protein C. Pleura 1833 <2500 Mg/dL
Jumlah Sel 139 <5 /mm3
Rivalta Positif Negatif

THORAX
Hasil :
Cor membesar ke lateral kiri
Sinuse dan diafragma normal
Pulmo : hili kabur, tampak bayangan opak bulat multiple di kedua lapang paru

Kesan :
Metastase intrapulmonal kardiomegali ringan.

g. Therapy
Tabel 3.3
Therapy

No Nama Obat Dosis Rute Waktu

.
1. Ceftriaxone 2x1 gr IV 08 &20
2. Ranitidin 2x50 mg IV 08 &20
3. Ketorolac 2x1 mg IV 08 & 20