KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENDERITA

INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

Fasilitator:
Immatul Faizah, M.Tr.Kep

Oleh:
Agustina Audina Lestari

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2020

ii
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunianya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
laporan praktik Keperawatan Medikal Bedah ini yang alhamdulillah dengan tepat
waktu. Laporan ini berisikan tentang informasi “Teori Asuhan Keperawatan Pada
Penderita Infark Miokard Akut ”.
Laporan ini di tulis dengan bahasa yang sederhana berdasarkan berbagai
literatur tertentu dengan tujuan untuk mempermudah pemahaman mengenai teori
yang dibahas. Kendati demikian, tak ada gading yang tak retak. Penulis menyadari
bahwa dalam laporan ini terdapat kekurangan dan kelemahan, oleh karena itu
penulis terbuka dengan senang hati menerima kritik dan saran yang konstruktif
dari semua pihak demi perbaikan dan penyempurnaan laporan ini.
Akhirnya, penulis berharap semoga laporan ini dapat memberikan manfaat
bagi semua pihak.

Loa Kulu, 15 April 2020

Penulis

ii
0
 BAB 1
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Infark Miokard Akut

1. Definisi Infark Miokard Akut
Infark miokard akut adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh
karena sumbatan pada arteri koroner. Sumbatan akut terjadi oleh karena
adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner sehingga menyumbat aliran
darah ke jaringan otot jantung. (M. Black, 2014)
2. Etiologi dan Faktor Risiko

Penyebab IMA paling sering adalah oklusi lengkap atau hampir

lengkap dari arteri coroner, biasanya dipicu oleh ruptur plak arterosklerosis
yang rentan dan diikuti pleh pembentukan trombus. Ruptur plak dapat dipicu
oleh faktor-faktor internal maupun eksternal.
Faktor internal antara lain karakteristik plak, seperti ukuran dan
konsistensi dari inti lipid dan ketebalan lapisan fibrosa, serta kondisi
bagaimana plak tersebut terpapar, seperti status koagulasi dan derajat
vasokontriksi arteri. Plak yang rentan paling sering terjadi pada area dengan
stenosis kurang dari 70 % dan ditandai dengan bentuk yang eksentrik dengan
batas tidak teratur, inti lipid yang besar dan tipis, dan pelapis fibrosa yang
tipis.
Faktor eksternal berasal dari aktivitas klien atau kondisi eksternal
yang memengaruhi klien. Aktivitas fisik berat dan stress emosional berat,
seperti kemarahan, serta peningkatan respon system saraf simpatis dapat
menyebabkan rupture plak. Pada waktu yang sama, respon system saraf
simpatis akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium. Peneliti telah
melaporkan bahwa factor eksternal, seperti paparan dingin dan waktu tertentu
dalam satu hari, juga dapat memengaruhi rupture plak. Kejadian coroner akut
terjadi lebih sering dengan paparan terhadap dingin dan pada waktu –waktu
pagi hari. Peneliti memperkirakan bahwa peningkatan respon system saraf
simpatis yang tiba-tiba dan berhubungan dengan faktor-faktor ini dapat

1
berperan terhadap ruptur plak. Peran inflamasi dalam memicu ruptur plak
masih dalam penelitian.
Apapun penyebabnya, ruptur plak aterosklerosis akan menyebabkan
paparan aliran darah terhadap inti plak yang kaya lipid, masuknya darah ke
dalam plak, menyebabkan plak membesar, memicu pembentukan trombus,
dan oklusi parsial atau komplet dari arteri coroner.
Angina tak stabil berhubungan dengan oklusi parsial jangka pendek
dari arteri coroner, sementara IMA berasal dari oklusi lengkap atau signifikan
dari arteri coroner yang berlangsung lebih dari 1 jam. Ketika aliran darah
berhenti mendadak, jaringan miokardium yang disuplai oleh arteri tersebut
akan mati. Spasme arteri coroner juga dapat menyebabkan oklusi akut. Faktor
risiko yang memicu serangan jantung pada klien sama untuk semua tipe PJK.
(M.Black, 2014)
3. Patofisiologi
IMA dapat dianggap sebagai titik akhir dari PJK. Tidak seperti
iskemia sementara yang terjadi dengan angina, iskemia jangka panjang yang
tidak berkurang akan menyebabkan kerusakan ireversibel terhadap
miokardium. Sel-sel jantung dapat bertahan dari iskemia selama 15 menit
sebelum akhirnya mati. Manifestasi iskemia dapat dilihat dalam 8 hingga 10
detik setelah aliran darah turun karena miokardium aktif secara metabolic.
Ketika jantung tidak mendapatkan darah dan oksigen, sel jantung akan
menggunakan metabolisme anaerobic, menciptakan lebih sedikit adenosine
trifosfat (ATP) dan lebih banyak asam laktat sebagai hasil sampingannya. Sel
miokardium sangat sensitif terhadap perubahan pH dan fungsinya akan
menurun. Asidosis akan menyebabkan miokarium menjadi lebih rentan
terhadap efek dari enzim lisosom dalam sel. Asidosis menyebabkan gangguan
sistem konduksi dan terjadi disritmia. Kontraktilitas juga akan berkurang,
sehingga menurunkan kemampuan jantung sebagai suatu pompa. Saat sel
miokardium mengalami nekrosis, enzim intraselular akan dilepaskan ke
dalam aliran darah, yang kemudian dapat dideteksi dengan pengujian
laboratorium. (M.Black, 2014)

2
4. Manifestasi Klinis Infark Miokard Akut (IMA)
Manifestasi klinis yang berhubungan dengan IMA berasal dari
iskemia otot jantung dan penurunan fungsi serta asidosis yang terjadi.
Manifestasi klinis utama dari IMA adalah nyeri dada yang serupa dengan
angina pectoris tetapi lebih parah dan tidak berkurang dengan nitrogliserin.
Nyeri dapat menjalar ke leher, rahang, bahu, punggung atau lengan kiri.
Nyeri juga dapat ditemukan di dekat epigastrium, menyerupai nyeri
pencernaan. IMA juga dapat berhubungan dengan manifestasi klinis yang
jarang terjadi berikut ini. (M.Black, 2014)
a. Nyeri dada, perut, punggung, atau lambung yang tidak khas.
b. Mual atau pusing.
c. Sesak napas dan kesulitan bernapas.
d. Kecemasan, kelemahan, atau kelelahan yang tidak dapat dijelaskan
e. Palpitasi, kringat dingin, pucat
Wanita yang mengalami IMA sering kali datang dengan satu atau lebih
manifestasi yang jarang terjadi di atas. (M.Black, 2014)
5. Klasifikasi Infark Miokard Akut (IMA)
a. Infark Miokard Subendokardial
Infark Miokard Subendokardial terjadi akibat aliran darah subendokardial
yang relatif menurun dalam waktu yang lama sebagai akibat perubahan
derajat penyempitan arteri koroner atau dicetuskan oleh kondisi-kondisi
seperti hipotensi, perdarahan dan hipoksia (Baranah, 2013).
b. Infark Miokard Transmural
Pada lebih dari 90% pasien infark miokard transmural berkaitan dengan
trombosis koroner. Trombosis sering terjadi di daerah yang mengalami
penyempitan arteriosklerosik. Penyebab lain lebih jarang di temukan
(Baranah, 2013).
6. Komplikasi Infark Miokard Akut (IMA)
a. Kemungkinan kematian akibat komplikasi selalu menyertai IMA. Oleh
karena itu, tujuan kolaborasi utama antara lain pencegahan komplikasi
yang mengancam jiwa atau paling tidak mengenalinya. (M.Black, 2014)
b. Disritmia. Disritmia merupakan penyebab dari 40 % hingga 50 %
kematian setelah IMA. Ritme ektopik muncul pada atau sekitar batas dari

3
 jaringan miokardium yang iskemik dan mengalami cedera parah.
Miokardium yang rusak juga dapat mengganggu system konduksi,
menyebabkan disosiasi atrium dan ventrikel (blok jantung).
Supraventrikel takikardia (SVT) kadang kala terjadi sebagai akibat gagal
jantung. Reperfusi spontan atau dengan farmakologis dari area yang
sebelumnya iskemik juga dapat memicu terjadinya ventrikel disritmia.
(M.Black, 2014)
c. Syok kardiogenik. Syok kardiogenik berperan hanya pada 9 % kematian
akibat IMA, tetapi lebih dari 70 % klien syok meninggal karena sebab ini.
Penyebabnya antara lain penurunan kontraksi miokardium dengan
penurunan curah jantung, disritmia tak terdeteksi, dan sepsis. (M.Black,
2014)
d. Gagal jantung dan edema paru. Penyebab kematian paling sering pada
klien rawat inap dengan gangguan jantung adalah gagal jantung. Gagal
jantung melumpuhkan 22 % klien laki-laki dan 46 % wanita yang
mengalami IMA serta bertanggung jawab pada sepertiga kematian setelah
IMA. (M.Black, 2014)
e. Emboli paru. Emboli paru (PE) dapat terjadi karena flebitis dari vena kaki
panggul (trombosis vena) atau karena atrial flutter atau fibrilasi. Emboli
paru terjadi pada 10 % hingga 20 % klien pada suatu waktu tertentu, saat
serangan akut atau pada periode konvalensi. (M.Black, 2014).
f. Infark miokardum berulang. Dalam 6 tahun setelah IMA pertama, 18 %
lakilaki dan 35 % wanita dapat mengalami IMA berulang. Penyebab yang
mungkin adalah olahraga berlebih, embolisasi, dan oklusi trombotik
lanjutan pada arteri coroner oleh atheroma. (M.Black, 2014)
g. Komplikasi yang disebabkan oleh nekrosis miokardium. Komplikasi yang
terjadi karena nekrosis dari miokardium antara lain aneurisme ventrikel,
ruptur jantung (ruptur miokardium), defek septal ventrikel (VSD), dan
otot papiler yang ruptur. Komplikasi ini jarang tetapi serius, biasanya
terjadi sekitar 5 hingga 7 ahri setelah MI. Jaringan miokardium nekrotik
yang lemah dan rapuh akan meningkatkan kerentanan terkena komplikasi
ini. (M.Black, 2014)

4
h. Perikarditis. Sekitar 28 % klien dengan MI akut transmural akan
mengalami pericarditis dini (dalam 2 hingga 4 hari). Area yang
mengalami infark akan bergesekan dengan permukaan pericardium dan
menyebabkan hilangnya cairan pelumas. Gesekan friksi pericardium
dapat didengar di area prekardial. Klien mengeluh bahwa nyeri dada
memburuk dengan gerakan, inspirasi dalam, dan batuk. Nyeri pericarditis
akan mereda dengan duduk dan condong ke depan. (M.Black, 2014)
Klien biasanya datang dengan demam berlangsung satu minggu atau
lebih, nyeri dadaperikardium, gesekan friksi pericardium, dan kadang
kala pleuritis dengan efusi pleura. Ini merupakan fenomena yang akan
sembuh sendiri dan tidak ada pengobatan yang telah diketahui. Terapi
meliputi aspirin, prednisone, dan analgesic opioid untuk nyeri. Terapi
antikoagulasi dapt memicu tamponade kordis dan harus dihindari pada
klien ini. (M.Black, 2014)
7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Nurarif, 2013) pemeriksaan penunjang IMA sebagai berikut :
a. EKG
b. Enzim Jantung
CPKMB (isoenzim yang ditemukan pada otot jantung), LDH, ASH
(Aspartat aminonitrans ferase), Troponin SAYA, Troponin T.
c. Elektrolit
Ketidakseimbangan berpengaruh konduksi dan kontraktilitas, misal
hipokalemi, hiperkalemi
d. Sel darah putih
Leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi
e. Kecepatan sedimentasi
Meningkat ke-2 dan ke-3 setelah IMA, menunjukkan inflamasi.
f. GDA
Dapat menunjukkan hipoksia atau proses penyakit paru akut atau
kronis.
g. Kolesterol atau Trigliserida serum
h. Pencitraan darah jantung (MUGA)

5
 Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan
dinding regionaldan fraksi ejeksi (aliran darah)
i. Angiografi coroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri coroner.
j. Digital subtraksion angiogram fi (PSA)
k. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

6
8. Pathway

7
 Sumber : Huda Nurarif, Kusuma, 2013)

9. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaannya adalah mengembalikan aliran darah koroner
untuk mnyelamatkan jantung dari infark miokard, membatasi luasnya
infark miokard, dan mempertahankan fungsi jantung.
Pada prinsipnya, terapi pada kasus ini di tujukan untuk mengatasi nyeri
angina dengan cepat, intensif dan mencegah berlanjutnya iskemia serta
terjadinya infark miokard akut dan kematian mendadak. Oleh karena
setiap kasus berbeda derajat keparahan atau rriwayat penyakitnya, maka
cara terapi yang baik adalah individualisasi dan bertahap, dimulai dengan
masuk rumah sakit (ICCU) dan istirahat total (bed rest).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas

Perlu ditanyakan : nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku, agama, nomor
register, pendidikan, tanggal MRS, serta pekerjaan yang berhubungan
dengan stress atau sebab dari lingkungan yang tidak menyenangkan.
Identitas tersebut digunakan untuk membedakan antara pasien yang satu
dengan yang lain dan untuk mementukan resiko penyakit jantung koroner
yaitu laki-laki umur di atas 35 tahun dan wanita lebih dari
50 tahun
b. Alasan Masuk Rumah Sakit

Penderita dengan infark miokard akut mengalami nyeri dada, perut,

punggung, atau lambung yang tidak khas, mual atau pusing, sesak napas
dan kesulitan bernapas.
c. Keluhan Utama
Pasien Infark Miokard Akut mengeluh nyeri pada dada substernal, yang
rasanya tajam dan menekan sangat nyeri, terus menerus dan dangkal.
Nyeri dapat menyebar ke belakang sternum sampai dada kiri, lengan kiri,
leher, rahang, atau bahu kiri. Nyeri miokard kadang-kadang sulit

8
dilokalisasi dan nyeri mungkin dirasakan sampai 30 menit tidak hilang
dengan istirahat atau pemberian nitrogliserin

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada pasien infark miokard akut mengeluh nyeri pada bagian dada yang
dirasakan lebih dari 30 menit, nyeri dapat menyebar samapi lengan kiri,
rahang dan bahu yang disertai rasa mual, muntah, badan lemah dan pusing.
(Ni Luh Gede Y, 2011)
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada klien infark miokard akut perlu dikaji mungkin pernah mempunyai
riwayat diabetes mellitus, karena diabetes mellitus terjadi hilangnya sel
endotel vaskuler berakibat berkurangnya produksi nitri oksida sehingga
terjadi spasme otot polos dinding pembuluh darah.
Hipersenti yang sebagian diakibatkan dengan adanya penyempitan pada
arteri renalis dan hipo perfusi ginjal dan kedua hal ini disebabkan lesi
arteri oleh arteroma dan memberikan komplikasi trombo emboli
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit jantung keluarga, diabetes mellitus, peningkatan
kolesterol darah, kegemukan, hipertensi, yang beresiko diturunkan secara
genetik berdasarkan kebiasaan keluarganya.
g. Riwayat Psikososial
Rasa takut, gelisah dan cemas merupakan psikologis yang sering muncul
pada klien dan keluarga. Hal ini terjadi karena rasa sakit, yang dirasakan
oelh klien. Peubhan psikologis tersebut juga muncul akibat kurangnya
pengetahuan terhadap penyebab, proses dan penanganan penyakit infark
miokard akut. Hal ini terjadi dikarenakan klien kurang kooperatif dengan
perawat.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien IMA
biasanya baik atau compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai
tingkatan gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat.

9
 2) Tanda-Tanda Vital
Didapatkan tanda-tanda vital, suhu tubuh meningkat dan
menurun, nadi meningkat lebih dari 20 x/menit.
3) Pemeriksaan Fisik Persistem
- Sistem Persyarafan
Kesadaran pasien kompos mentis, pusing, berdenyut, sakit
kepala, disorientasi, bingung, letargi.
- Sistem Penglihatan
Pada pasien infark miokard akut penglihatan terganggu dan
terjadi perubahan pupil.
- Sistem Pernafasan
Biasanya pasien infark miokard akut mengalami penyakit paru
kronis, napas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman
pernapasan, bunyi napas tambahan (krekels, ronki, mengi),
mungkin menunjukkan komplikasi pernapasan seperti pada
gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena romboembolitik
pulmonal, hemoptysis.
- Sistem Pendengaran
Tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran
- Sistem Pencernaan
Pasien biasanya hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran
terhadap makanan, mual muntah,perubahan berat badan,
perubahan kelembaban kulit.
- Sistem Perkemihan
Pasien biasanya oliguria, haluaran urine menurun bila curah
jantung menurun berat.
- Sistem Kardiovaskuler
Biasanya bunyi jantung irama tidak teratur, bunyi ekstra, denyut
menurun.
- Sistem Endokrin
Pasien infark miokard akut biasanya tidak terdapat gangguan
pada sistem endokrin.
- Sistem Muskuluskeletal

10
 Biasanya pada pasien infark miokard akut terjadi nyeri,
pergerakan ekstremitas menurun dan tonus otot menurun.
- Sistem Integumen
- Pada pasien infark miokard akut turgor kulit menurun, kulit
pucat, sianosis.
- Sistem Reproduksi
- Tidak ditemukan gangguan pada sistem pendengaran.
4) Pada pemeriksaan EKG
- Fase hiperakut (beberapa jam permulaan serangan)
Elevasi yang curam dari segmen ST
Gelombang T yang tinggi dan lebar
VAT memanjang
Gelombang Q tampak
- Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian)
Gelombang Q patologis
Elevasi segmen ST yang cembung ke atas
Gelombang T yang terbalik (arrowhead)
- Fase resolusi (beberapa minggu / bulan kemudian)
Gelombang Q patologis tetap ada
Segmen ST mungkin sudah kembali iseolektris
Gelombang T mungkin sudah menjadi normal
Pada pemeriksaan darah (enzim jantung CK & LDH)
- CKMB berupa serum creatinine kinase (CK) dan fraksi MB
merupakan indikator penting dari nekrosis miokard creatinine
kinase (CK) meninngkat pada 6-8 jam setelah awitan infark dan
memuncak antara 24 & 28 jam pertama. Pada 2-4 hari setelah
awitan AMI normal
a) Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak pada serum setelah 24
jam pertama setelah awitan dan akan selama 7-10 hari
b) Petanda biokimia seperti troponin l (Tnl) dan troponin T (TnT)
mempunyai nilai prognostik yang lebihh baik dari pada CKMB.

11
 Troponin C, Tnl dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari sel
miokard.

2. Diangnosa
a. Nyeri akut ditandai dengan mengeluh nyeri
b. Defisit pengetahuan ditandai dengan menunjukkan
perilaku yang tiak sesuai anjuran
c. Intoleransi aktivitas ditandai dengan Frekwensi
jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

12
3. Intervensi Keperawatan
Tabel 1.2 Intervensi Keperawatan
N Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
o. Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. BAB : IV Tingkat Nyeri Perawatan Nyeri
Kategori : Psikologis (L.08066) (I.08238)
Sub Kategori : Nyeri
dan Kenyamanan Definisi: Definisi:
Kode : D.0077 Pengalaman Mengidentifikasi dan
sensorik atau mengelola pengalaman
Nyeri Akut emosional yang sensorik atau emosional
berkaitan dengan dengan onset mendadak
Definisi: kerusakan jaringan atau lambat dan
Pengalaman sensorik aktual atau berintensitas ringan
atau emosional yang fungsional dengan hingga berat dan
berkaitan dengan onset mendadak konsisten.
kerusakan jaringan atau lambat dan Tindakan
aktual atau berintensitas ringan Observasi
fungsional, dengan hingga berat dan 1. Identifikasi lokasi,
onset mendadak atau konsisten. karakteristik, durasi,
lambat dan frekwensi, kualitas,
berintegritas ringan Ekspektasi: intensitas nyeri
hingga berat yang Menurun 2. Identifikasi skala nyeri
berlangsung kurang 3. Identivikasi respon
dari 3 bulan. Kriteria Hasil: nyeri non verbal
1. Kemampuan 4. Identifikasi faktor
Penyebab menuntaskan yang memperberat
1. Agen pencedra aktivitas dan memperingan
fisiologis (mis, nyeri
inflamasi, iskemia, Keterangan: 5. Identifikasi
neoplasma) 1 = Menurun pengetahuan dan
2. Agen pencedra 2 = Cukup keyakinan tentang
kimiawi (mis, Menurun nyeri
terbakar, bahan 3 = Sedang 6. Identifikasi pengaruh
kimia iritan) 4 = Cukup budaya terhadap
3. Agen pencedra Meningkat respon nyeri
fisik (mis, abses 5 = Meningkat 7. Identifikasi pengaruh
amputasi terbakar, nyeri terhadap
terpotong, 2. Keluhan nyeri kualitas hidup
mengangkat 3. Meringis 8. Monitor keberhasilan
beban berat, 4. Sikap protektif terapi komplementer
prosedur operasi, 5. Gelisah yang sudah diberikan
trauma latihan 6. Kesulitan tidur 9. Monitor efek samping
fisik yang 7. Menarik diri penggunaan analgetik
berlebihan) 8. Berfokus pada Terapeutik
Gejala dan Tanda diri sendiri 1. Berikan teknik non
Mayor 9. Diaforesis farmakologis untuk
a. Subjektif 10. Perasaan mengurangi rasa nyeri
1. Mengeluh nyeri depresi (mis. TENS, hypnosis,

13
 b. Objektif (tertekan) akupresur, terapi
1. Tampak 11. Perasaan musik, biofeedback,
meringis takut mengalami terapi pijat, aroma
2. Bersikap cedera berulang terapi, teknik imajinasi
protektif (mis. 12. Anoreksia terbimbing, kompres
Waspada, 13. Perineum hangat atau dingin,
posisi terasa tertekan terapi bermain)
menghindari 14. Uterus teraba2. Kontrol lingkungan
nyeri) membulat yang memperberat
3. Gelisah 15. Ketegangan rasa nyeri (mis. Suhu
4. Frekwensi nadi otot ruangan,
meningkat 16. Pupil dilatasi pencahayaan, dan
5. Sulit Tidur 17. Muntah kebisingan)
18. Mual 3. Fasilitasi istirahat tidur
Gejala dan Tanda 4. Pertimbangkan jenis
Minor Keterangan: dan sumber nyeri
a. Subjektif 1 = Meningkat dalam pemilihan
(tidak tersedia) 2 = Cukup strategi meredakan
b. Objektif Meningkat nyeri
1. Tekanan darah 3 = Sedang Edukasi
meningkat 4 = Cukup 1. Jelaskan penyebab,
2. Pola napas Menurun periode, dan pemicu
berubah 5 = Menurun nyeri
3. Nafsu makan 2. Jelaskan strategi
berubah 19. Frekwensi meredahkan nyeri
4. Proses berfikir nadi 3. Anjurkan memonitor
terganggu 20. Pola napas nyeri secara mandiri
5. Menarik diri 21. Tekanan 4. Anjurkan
6. Berfokus pada darah menggunakan
diri sendiri 22. Proses analgesik secara tepat
7. Diaforesis berpikir 5. Anjurkan teknik non
23. Fokus farmakologis untuk
Kondisi Klinis Terkait 24. Fungsi mengurangi rasa nyeri
1. Kondisi berkemih Kolaborasi
pembedahan 25. Perilaku 1. Kolaborasi pemberian
2. Cedera traumatis 26. Nafsu makan analgetik, jika perlu
3. Infeksi 27. Pola tidur
4. Sindroma coroner
akut Keterangan:
5. Glaukoma 1 = Memburuk
2 = Cukup
Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup
Membaik
5 = Membaik
2. BAB : IV Tingkat Edukasi Kesehatan
Kategori : Perilaku pengetahuan (I.12383)
Sub Kategori : (L.1211)
Penyuluhan dan Definisi:
Pembelajaran Definisi: Menganjurkan
Kode : D.0111 Kecukupan pengelolaan faktor resiko

14
 informasi kognitif hidup bersih serta sehat.
Defisit Pengetahuan yang berkaitan
dengan topik Tindakan
Definisi: tertentu Observasi
Ketiadaan atau 1. Identifikasi kesiapan
kurangnya informasi Ekspektasi: dan kemampuan
kognitif yang erkaitan Meningkat menerima informasi
dengan topic 2. Identifikasi faktor-
tertentu. Kriteria Hasil: faktor yang dapat
1. Perilaku sesuai meningkatkan dan
Penyebab anjuran menurunkan motivasi
1. Keterbatasan 2. Verbalisasi minta perilaku hidup sehat
kognitif dalam belajar Terapeutik
2. Gangguan fungsi 3. Kemampuan 3. Sediakan materi dan
kognitif menjelaskan media pendidikan
3. Kekeliruan pengetahuan kesehatan
mengikuti anjuran suatu topik 4. Jadwalkan pendidikan
4. Kurang terpapar 4. Kemampuan kesehatan sesuai
informasi menggambarkan kesepakatan
5. Kurang minat pengalaman 5. Berikan kesempatan
dalam belajar sebelumnya untuk bertanya
6. Kurang mampu yang sesuai Edukasi
mengingat dengan topic 6. Jelaskan faktor resiko
7. Ketidaktahuan 5. Perilaku dengan yang dapat
menemukan sesuai mempengaruhi
sumber informasi pengetahuan kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup
Keterangan: bersih dan sehat
1 = Menurun 8. Ajarkan strategi yang
Gejala dan Tanda 2 = Cukup dapat digunakan untuk
Mayor Menurun meningkatkan perilaku
a. Subjektif 3 = Sedang hidup sehat
1. Menanyakan 4 = Cukup
masalah yang Meningkat Edukasi Diet (I.12369)
dihadapi 5 = Meningkat Tindakan:
b. Objektif Observasi
1. Menunjukkan 6. Pertanyaan 1. Identifikasi
perilaku yang tentang masalah kemampuan pasien
tiak sesuai yang dihadapi dan keluarga
anjuran 7. Presepsi yang menerima informasi
2. Menunjukkan keliru terhadap 2. Identifikasi tingkat
persepsi yang masalah pengetahuan saat ini
keliru terhadap 8. Menjalani 3. Identifikasi kebiasaan
masalah pemeriksaan pola makan saat ini
yang tidak tepat dan masa lalu
Gejala dan Tanda 4. Identifikasi persepsi
Minor Keterangan: pasien dan keluarga
c. Subjektif 1 = Meningkat tentang diet yang
(tidak tersedia) 2 = Cukup diprogramkan
d. Objektif Meningkat Terapeutik
1. Menjalani 3 = Sedang 5. Persiapkan materi,
pemeriksaan 4 = Cukup media, dan alat peraga

15
 yang tidak Menurun 6. Berikan kesempatan
tepat 5 = Menurun pasien dan keluarga
2. Menunjukkan bertanya
perilaku yang Tingkat 7. Sediakan rencana
berlebihan kepatuhan makan tertulis, jika
(mis. Apatis, (L.12110) perlu
bermusuhan, Kriteria Hasil Edukasi
agitasi, 1. Verbalisasi 8. Jelaskan tujuan
hysteria) kemauan kepatuhan diet
mematuhi terhadap kesehatan
Kondisi Klinis Terkait program 9. Informasikan
1. Kondisi klinis yang perawatan atau makanan yang
baru dihadapi pengobatan diperbolehkan dan
klien 2. Verbalisasi dilarang
2. Penyakit akut mengikuti 10.Anjurkan mengganti
3. Penyakit kronis anjuran bahan makanan
sesuai dengan diet
Keterangan: yang diprogramkan
1 = Menurun 11.Anjurkan melakukan
2 = Cukup olahraga sesuai
Menurun toleransi
3 = Sedang 12.Rekomendasikan
4 = Cukup resep makanan yang
Meningkat sesuai dengan diet,
5 = Meningkat jika perlu

3. Resiko
komplikasi
penyakit atau
masalah
kesehatan

Keterangan:
1 = Meningkat
2 = Cukup
Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup
Menurun
5 = Menurun

4. Perilaku
mengikuti
program
perawtan atau
pengobatan
5. Perilaku
menjalankan
anjuran
6. Tanda dan gejala
penyakit

16
 Keterangan:
1 = Memburuk
2 = Cukup
Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup
Membaik
5 = Membaik
3. BAB : IV Toleransi Terapi Aktivitas
Kategori : Fisiologis Aktivitas (I.05186)
Sub Kategori : (L.05047)
Aktivitas/Istirahat Definisi:
Kode : D.0056 Definisi: Menggunakan aktivitas
Respon fisiologis fisik, kognitif, sosial dan
Intoleransi Aktivitas terhadap aktivitas spiritual tertentu untuk
yang membutuhkan memulihkan keterlibatan,
Definisi: tenaga. frekuensi atau durasi
Ketidakcukupan aktivitas individu atau
energi untuk Ekspektasi: kelompok.
melakukan aktivitas Meningkat
sehari-hari. Tindakan
Kriteria Hasil: Observasi
Penyebab 1. Frekuensi nadi 1. Identifikasi defisit
1. Ketidakseimbanga 2. Saturasi oksigen tingkat aktivitas
n antara suplai 3. Kemudahan 2. Identifikasi
dan kebutuhan dalam kemampuanberpartisi
oksigen melakukan pasi dalam aktivitas
2. Tirah baring aktivitas sehari- tertentu
3. Imobilitas hari 3. Identifikasi
4. Gaya hidup 4. Kecepatan sumberdaya untuk
monoton berjalan aktivitas yang
Gejala dan Tanda 5. Jarak berjalan diinginkan
Mayor 6. Kekuatan tubuh 4. Identifikasi strategi
a. Subjektif bagian atas meningkatkan
1. Mengeluh lelah 7. Kekuatan tubuh partisipasi dalam
b. Objektif bagian bawah aktivitas
1. Frekwensi 8. Toleransi dalam 5. Identifikasi makna
jantung menaiki tangga aktivitas rutin (mis.
meningkat Keterangan: bekerja) dan waktu
>20% dari 1 = Meningkat luang
kondisi istirahat 2 = Cukup 6. Monitor respon
Meningkat emosional, fisik,
Gejala dan Tanda 3 = Sedang sosial, dan spiritual
Minor 4 = Cukup terhadap aktivitas
a. Subjektif Menurun Terapeutik
1. Dispnea 5 = Menurun 1. Fasilitasi fokus pada
saat/setelah kemampuan, bukan
aktivitas 9. Keluhan lelah defisit yang dialami
2. Merasa tidak 10. Dispnea saat 2. Sepakati komitmen
nyaman setelah aktivitas untuk meningkatkan
beraktivitas 11. Dispnea saat frekuensi dan rentang
3. Merasa lemah aktivitas aktivitas

17
b. Objektif 12. Perasaan 3. Kordinasikan aktivitas
1. Tekanan darah lemah sesuai usia
berubah >20% 13. Aritmia saat 4. Ffasilitasi aktifitas fisik
dari kondisi aktivitas rutin (mis. Ambulasi,
istirahat 14. Aritmia mobilisasi dan
2. Gambaran EKG setelah aktivitas perawatan diri)
menunjukkan 15. Sianosis 5. Fasilitasi aktivitas
aritmia motorik untuk
saat/setelah Keterangan: merelaksasikan otot
aktivitas 1 = Menurun 6. Tingkatkan aktivitas
3. Gambaran EKG 2 = Cukup fisik untuk
menunjukkan Menurun memelihara berat
iskemia 3 = Sedang badan, jika perlu
4. Sianosis 4 = Cukup 7. Libatkan keluarga
Meningkat dalam aktivitas, jika
Kondisi Klinis Terkait 5 = Meningkat perlu
1. Anemia 8. Fasilitasi aktifitas
2. Gagal jantung 16. Warna kulit motorik kasar untuk
kongestif 17. Tekanan pasien hiperaktif
3. Penyakit jantung darah 9. Berikan penguatan
koroner 18. Frekuensi positif atas partisipasi
4. Penyakit katub napas dalam aktivitas
jantung 19. EKG iskemia Edukasi
5. Aritmia 1. Jelaskan metode
6. PPOK Keterangan: aktivitas fisik sehari-
7. Gangguan 1 = Memburuk hari, jika perlu
metabolik 2 = Cukup 2. Ajarkan cara
8. Gangguan Memburuk melakukan aktivitas
muskuloskeletal 3 = Sedang yang dipilih
4 = Cukup 3. Anjurkan melakukan
Membaik aktivitas fisik, sosial
5 = Membaik spiritual, dan kognitif
dalam kesehatan
4. Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok

18
 4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah atau
status kesehatan yang dihadapinya kestatus kesehatan yang lebih baik
yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Ukuran
intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
lingkungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
tindakan untuk keluarga pasien atau tindakan untuk mencegah
masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan.
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014).
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat pada kebutuahn
pasien, faktor-faktor lain yang mempunyai kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur Rohmah & Saiful
Walid, 2014). Melalui kegiatan evaluasi, kita dapat menilai capaian
tujuan yang diharapkan dan tujuan yang telah dicapai oleh keluarga.
Apabila tercapai sebagian atau timbul masalah keperawatan baru, kita
perlu melakukan pengkajian lebih lanjut, memodifikasi rencana, atau
mengganti dengan rencana yang lebih sesuai dengan kemampuan
keluarga.
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana:
S : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara
subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.