27

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. R DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI RUANG MAWAR RSUD dr. H. SOEMARNO
SOSROATMODJO KUALA KAPUAS
I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : TN. R
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Anjir palambang
No. Medical Record : 160166
Tanggal Masuk : 04 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2019
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik, DM II, Hipertensi

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn Wilnu
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : Adik kandung
Alamat : Anjir Palambang RT 12

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sakit kepal
 28

P : Nyeri selalu ada, pada saat diam, bergerak, maupun bicara

Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Kepala bagian atas
S : Skala Nyeri 8 ( Nyeri berat )
T : Nyeri hilang timbul ± 10 menit

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pada hari rabu malam tanggal 03
Desember 2019 saat itu pasien sedang membuat susu formula untuk
anaknya yang berumur 7 ( tujuh ) bulan tiba tiba lasung jatuh ke lantai
dan seluruh badan terasa lemah dan sakit kepala dan dibawa ke praktek
bidan saat diperiksa oleh bidan tekanan darah pasien 220/190 mmhg
dan diberikan obat penurun tekanan darah dan disuruh untuk kontrol
kembali besok. Besok paginya kontrol ke praktek bidan dan diperiksa
kembali tekanan darah pasien ternyata tekanan darah pasien tidak
turun, bidan menganjurkan untuk dibawa ke rumah sakit, kemudian
keluarga pasien membawa pasien ke IGD Rumah sakit Kapuas tanggal
04 desember 2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang
dialaminya sekarang, dan pasien tidak mempunyai penyakit menular
seperti Hepatitis dan TBC.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit
seperti yang sekarang pasien alami, dan keluarga tidak mempunyai
penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.
 29

5. Genogram :

Keterangan :
Laki-laki Pasien Garis serumah
Perempuan Garis Keturunan Meninggal

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi
a. BB dan TB 75kg/172cm 75kg/172cm
b. Diet Tidak ada DM 1700 kal
c. Kemampuan Baik Baik
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
- bantuan total/sebagian Tidak ada Sebagian
d. Frekuensi 3x/hr 3x/hr
e. Porsi makan Cukup ¼ porsi
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disuka Nasi kuning Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
- oral Air putih, kopi Air putih
 Jenis & Teh

 Jumlah....cc/hari ±1500cc/hr ±600cc/hr

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Bantuan
sebagian
- intravena
 Jenis Tidak ada Infus Nacl
Tidak ada Citicolin
 30

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

Ranitidin
Antrain

Tidak ada ±1022cc/hr

 Jumlah....cc/hari
b. Output
 Jenis Keringar & Keringat dan
kencing urine
 Jumlah....cc/hari ±1200cc/hr (15x75)/24
47 cc/jam
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hr Tidak ada
 Konsistensi Padat Tidak ada
 Warna Kuning Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi
4-5x/hr Terpasang
DC
 Warna
Kuning jernih Kuning
 Jumlah (dalam cc)
±1500cc/hr ±1200cc/hr
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada

4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 21.00 wib 23.00 wib
b. Lama tidur ± 8 jam ± 5 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada ada
d. Gangguan tidur Tidak ada ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian) 2xsehari Diseka
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2xsehari 2xsehari
c. Cuci rambut Sekali/dua hari Tidak ada
d. Gunting kuku 1xseminggu Tidak ada
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2xsehari 1xsehari
 31

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Baik Tidak ada
b. Olahraga Tidak ada Tidak ada
c. Rekreasi Tidak ada Tidak ada

E. Data Psikologis
Keluaga mengatakan pasien mengantuk dan kadang tampak gelisah.
F. Data Sosial
Hubungan pasien dan keluarga cukup baik, keluarga berharap kondisi pasien cepat
pulih, dan bisa cepat pulang kerumah.
G. Data Spiritual
Pasien beragama Islam, selama di Rumah Sakit pasien tidak dapat melaksanakan
ibadah solat 5 ( lima ) waktu yang dilakukan di rumah sebelum sakit.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Pasien Gelisah
2. Tanda vital pasien :
a. Tekanan darah : 190/100mmhg
b. Nadi : 100x/mnt
c. Suhu : 36,⁰C
d. Respirasi : 22x/mnt

3. Kesadaran
a. Kualitatif : Kesadaran pasien compos mentis
b. Kuantitatif : GCS pasien 14, Pasien membuka mata secara spontan, orientasi
terhadap lingkungan baik, dan pasien mampu melakukan sesuatu sesuai dengan
perintah.
 32

4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : Keadaan dada cukup bersih, tidak ada lesi, bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada simetris, terpasang oxigen masker 7 ltr/mnt dan RR
22x/mnt, dan SpO2 97%.
b. Palpasi : Gerakan dada simetris pada saat bernafas, tidak ada benjolan, dan tidak
ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Pada saat perkusi suara dada normal ( sonor )
d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan seperti
ronchi, wheezing,crakles, dan friction rub.
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : Pasien tampak lemah, nyeri dada tidak ada, bibir tidak sianosis, anemia
tidak ada, paien tidak panas ( 36,⁰C ), nafas tidak sesak ( 22x/mnt ), JVP normal
≤ 2 cm, pucat (-), keringat (+), tidak ada kelainan bentuk jari dan kuku tangan (
clubbing finger ).
b. Palpasi : Iktus cordis teraba ( kuat angkat ), Nadi 100x/mnt, bunyi jantung lub-
dup, oedema (-), dan asites (-).
c. Perkusi : Perkusi pada jantung pasien Dullness.
d. Auskultasi : Bunyi jantung regular S1; S2, tidak terdapat suara jantung tambahan
seperti murmur dan gallop.
6. Sistem persyarafan
Nilai GCS 14, kesadaran compos mentis, reflek pupil (isokor) dan cahaya baik (+)
kanan dan kiri, terdapat respon nyeri di bagian kepala. Pasien tampak gelisah.
Penilaian fungsi saraf kranial: syaraf kranial I (olfaktoris): pada pemeriksaan ini
menggunakan minyak kayu putih dan teh, pasien mampu membedakan kedua bau
tersebut. Syaraf kranial II (optikus): pasien mampu melihat orang-orang
disekitarnya dengan baik. Syaraf Kranial III (okulomotorius): pasien mampu
membuka mata dan menutup mata dengan rangsangan suara. Syaraf kranial IV
(trochlear): pasien mampu menggerakaan bola mata dengan baik. Syaraf kranial V
(trigeminus): pasien dapat mengunyah dengan baik. Syaraf VI (abdusen): pasien
dapat menggerakan bola matanya kesamping, kanan, dan kiri. Syaraf kranial VII
 33

(fasialis): Sudut nasolabialis asimetris. Syaraf kranial VIII (vestibulokokhlearis):

pasien mampu mendengarkan kata-kata yang kita bicarakan dengan jelas. Syaraf
kranial IX (glosofaringeus):pasien mampu membedakan rasa pahit, manis, asam
dan asin. Syaraf kranial X (vagus): refleks menelan baik. Syaraf kranial XI
(assesorius): pasien mampu menggerakan lehernya dengan baik, pasien mampu
menoleh kekiri dan ke kanan. Syaraf kranial XII (hipoglosus): pasien tidak mampu
menggerakkan lidahnya.

Reflek Patologis : Babinski ( -/+ ).

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : Bentuk dinding abdomen simetris, odem dan benjolan tidak ada, dan
kembung tidak ada.
b. Auskultasi : Saat auskultasi terdengar suara bising usus 18x/mnt ( normal 5-
30x/mnt )
c. Perkusi : pada saat perkusi tidak ada distensi abdomen dan terdengar suara
tympani.
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada semua kuadran abdomen
8. Sistem musculoskeletal :
a. Ekstermitas Atas dan ekstermitas bawah : Hemiparese Sinistra

5 3
5 3

Keterangan :
0 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi apabila
lengan atau tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 : Tampak kontraksi atau sedikit ada gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi, tapi
dengan sentuhan akan jatuh
 34

3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong, tetapi tidak mampu

melawan tekanan/ dorongan dari pemeriksa
4 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
5 : Kekuatan Utuh

9. Sistem integumen
Turgor kulit normal elastis, pertubuhan bulu merata, tidak di temukan viting
oedema. pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat.
10. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada masa.

11. Sistem Genitourinaria

Pasien terpasang kateter.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
04 /12 /2019 WBC 14.99 5.00-10.000 10³/µL
RBC 5.96 4.00-5.50 10⁶/µL
HGB 17.0 12.0-17.4 g/dl
HCT 49.1 36.0-52.0 %
PLT 281 150-400 10³/µL

b. Pemeriksaan Kimia Darah

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
04/12/2019 GDS 407 70.0-140.0 mg/dl

UR 22.3 13.0-43.0 mg/dl

 35

CR 1.06 0.70-1.40 mg/dl

SGOT 22.5 5.0-37.0 U/L

SGPT 22.6 0.0-50.0 U/L

b. Pemeriksaan Elektrolit
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
04/12/2019 Na⁺ 135 135-145 g/dl

K⁺ 4.0 3.5-5.5 10³µl

Cl⁺ 99 96-106 10⁸µl

2. Pemeriksaan Rongen : Ada, Gabaran hasil tidak ada kelainan yang mengarah ke
penyakit paru
3. Pemeriksaan EKG : EKG sinus Tachycardia 100x/mnt
4. Therapy :
Tanggal 04 Desember 2019
Oxygen 3 lt/mnt
Nacl 15 tpm
Inj. Antrai 3x1apl/Iv
Inj. Citicolin 3x500mg/Iv
Inj. Ranitidin 2x 50mg/Iv
Inj. Novorapid 3x8 µ/Sc
Inj. Lavemir 0-0-12 µ/Sc
Aspilet 1x180mg ( oral )
Concor 0-2,5mg-0 ( oral )
Tanggal 05 Desember 2019
Oxygen Masker 5-7 ltr/mnt Head up 30⁰
Infus Nacl 15 tpm
Inj. Antrain 3x1apl/Iv
 36

Inj. Citicolin 3x500mg/Iv

Inj. Ranitidin 2x50mg/Iv
Inj. Novorapid 3x8 µ/Sc
Inj. Lavemir 0-0-12 µ/Sc
Drip Farmabes 15cc/Jam
Pro CT Scan Kepala
Tanggal 06 Desember 2019
Oxygen Masker 5-7 ltr/mnt Head up 30⁰
Infus Nacl 15 tpm
Inj. Antrain 3x1apl/Iv
Inj. Citicolin 3x500mg/Iv
Inj. Ranitidin 2x50mg/Iv
Inj. Novorapid 3x8 µ/Sc
Inj. Lavemir 0-0-12 µ/Sc
Drip Farmabes 15cc/Jam
Pro CT Scan Kepala
 37

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Keluaga mengatakan Hipertensi, Penyakit Gangguan
Kardiovaskuler, DM, perfusi
pasien mengantuk dan
Alkohol, Obat-obatan, jaringan
kadang tampak obesitas, merokok cerebral
gelisah.
Perdarahan di otak
DO :
Menyebar ke hemisfer otak
- Terpasang masker
oxygen 7 ltr/mnt Tekanan/perfusi cerebral
- SpO2 97%
Aktifitas elektrolit terhenti
- Nasolabialis Asimetris
Edema intrasel
- Reflek Babinski +/+
- Hemiparese Sinistra Edema Ekstrasel

Perfusi jaringan serebral

2. DS : Keluarha pasien Hipertensi, Penyakit Nyeri akut

mengatakan Pasien Kardiovaskuler, DM,
Sakit Kepala Alkohol, Obat-obatan,
DO : obesitas, merokok
- Pasien tampak
gelisah Perdarahan di otak

- TD : 190/100 mmHg Menyebar ke hemisfer otak

- GCS E3 V5 M 6
TIK
- Visual Analog Nyeri
scale/VAS : 8 ( Nyeri
Hebat )

3. DS :- Hemiparese sinistra Kurangnya

DO : Pasien tampak
perawatan
Hemiparese sinistra
diri
 38

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas Masalah )

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
2. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan di otak
3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese sinistra
 39

IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan penjelasan kepada keluarga
jaringan cerebral selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan Pasien tentang sebab-sebab peningkatan
berhubungan dengan otak dapat tercapai secara optimal, dengan TIK dan akibatnya
perdarahan intra cerebral kriteria hasil : 2. Anjurkan kepada Pasien untuk bed rest
1. Pasien tidak gelisah totat
2. Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, 3. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan
kejang. kelain tekanan intrakranial tiap dua jam
3. GCS 456 4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
4. Pupil isokor, reflek cahaya (+) dengan letak jantung (beri bantal tipis)

5. Tanda-tanda vital normal ( nadi : 60- 5. Anjurkan Pasien untuk menghindari

100 x/mnt, suhu: 36-36,7 ⁰C, batuk dan mengejan berlebihan
pernafasan 16-20 x/mnt )
6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor (
Memperbaiki sel yang masih viabel )
 40

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri dengan
dengan agen cedera selama 3x24 jam diharapkan nyeri dapat menggunakan PQRST
teratasi Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi non verbal dari
1. Tanda vital dalam rentang normal ketidaknyamanan
( Tekanan darah, Nadi, respirasi ) 3. Observasi Tanda-Tanda Vital,
2. Tidak ada penurunan kesadaran 4. Ajarkan manajemen nyeri non
farmakologi
5. Berikan lingkungan yang tenang dan
nyaman
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

3. Kurangnya perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tentukan kemampuan dan tingkat
diri berhubungan dengan selama 1x24 jam diharapkan Kebutuhan kekurangan dalam melakukan perawatan
Hemiparese sinistra perawatan diri Pasien terpenuhi diri
Kriteria hasil : 2. Beri motivasi kepada pasien untuk tetap
1. Pasien dapat melakukan aktivitas melakukan aktivitas dan beri bantuan
perawatan diri sesuai dengan kemampuan dengan sikap sungguh
Pasien 3. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien
2. Pasien dapat mengidentifikasi sumber yang dapat dilakukan pasien sendiri,
pribadi/komunitas untuk memberikan tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
bantuan sesuai kebutuhan
 41

4. Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi/okupasi
 42

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Gangguan perfusi 1. Memberikan penjelasan kepada keluarga Pasien J.15.00 wib

jaringan cerebral tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan S : -
berhubungan dengan akibatnya O : Pasien tampak gelisah, Reflek
perdarahan intra cerebral 2. Menganjurkan kepada Pasien untuk bed rest babinski ( +/+ ), Hemiparese sinistra,
totat Head up kepala 30⁰
3. Mengobservasi dan catat tanda-tanda vital dan Terpasang Drip Farmabes 15cc/Jam
kelain tekanan intrakranial tiap dua jam TD : 200/110mmHg
4. Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15-30 N : 102x/mnt
dengan letak jantung (beri bantal tipis) A : Masalah belum teratasi
5. Menganjurkan Pasien untuk menghindari P : Lanjtukan intervensi 2,3,4,5,6 dan 7.
batuk dan mengejan berlebihan
6. Memciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian
obat neuroprotektor ( Memperbaiki sel yang
masih viabel )
 43

2. Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri dengan J.09.00 wib

dengan agen cedera menggunakan PQRST S : Pasien mengatakan sakit kepala seperti
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ditusuk tusuk
ketidaknyamanan O : Skala Nyeri 8
3. Mengukur Tanda-Tanda Vital, Pasien tampak gelisah
4. Mengajarkan manajemen nyeri non J.09.00 Inj Antrain 1 amp/iv
farmakologi A : Masalah belum teratasi
5. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman P : Lanjut intervensi 1,3,4,5 dan 6
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik

3. Kurangnya perawatan diri 1. Menentukan kemampuan dan tingkat J.10.00 wib

berhubungan dengan kekurangan dalam melakukan perawatan diri S :-
Hemiparese sinistra 2. Memberi Motivasi kepada pasien untuk tetap O : Pasien tampak dibantu oleh keluarga
melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan dalam pemenuhan perawatan diri
sikap sungguh A : Masalah teratasai sebagian
3. Menghindari melakukan sesuatu untuk pasien P : Lanjut itervensi 2, 4, dan 5
yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
4. Memberikan umpan balik yang positif untuk
setiap usaha yang dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
 44

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. Gangguan perfusi jaringan Jum’at, 06/12/2019 S:-

cerebral berhubungan dengan J 09.00 wib O : Pasien tampak gelisah
perdarahan intra cerebral Drip Farmabes 15cc/Jam
A : Masalah belum teratasi
P : Hari ini Rujuk Ke RS Suaka Insan
Banjarmasin
2. Nyeri akut berhubungan Jum’at, 06/12/2019 S:-
dengan agen cedera J 09.00 wib O : Pasien tampak meringis
Skala Nyeri 8
Inj. Antrain 1 amp/iv
A : Masalah belum teratasi
P : Hari ini Rujuk ke RS Suaka Insan
Banjarmasin
 45

3. Kurangnya perawatan diri Jum’at, 06/12/2019 S : Keluarga Pasien mengatakan aktivitas

berhubungan dengan J 09.00 wib dibantu oleh keluarga
Hemiparese sinistra O : Pasien Tampak bersih dan sudah diseka
oleh keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Menganjurkan keluarga untuk
Menbantu pasien jika pasien kesulitan.