KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

PERATURAN
DIREKTUR POLITEKNIK NEGERI MALANG
NOMOR 527 TAHUN 2015

TENTANG

KODE ETIK DOSEN

POLITEKNIK NEGERI MALANG

DIREKTUR POLITEKNIK NEGERI MALANG

Menimbang : bahwa untuk mendorong terbentuknya perilaku dosen Politeknik Negeri

Malang yang lebih baik dan beretika serta untuk menjamin
terpeliharanya tata tertib dan kelancaran pelaksanaan tugas di
lingkungan Politeknik Negeri Malang guna terwujudnya pelayanan
prima bagi masyarakat, dipandang perlu menetapkan Peraturan
Direktur Politeknik Negeri Malang tentang Kode Etik Dosen di
lingkungan Politeknik Negeri Malang;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang
Guru dan dosen;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2004
tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2009
tentang Dosen;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil;
7. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor
147/O/2004 tentang Pendirian Politeknik Negeri Malang;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2006 tentang Statuta Politeknik Negeri Malang.
9. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 327/MPK.A4/KP/2013 tentang Pengangkatan Direktur Politeknik
Negeri Malang;
.
Memperhatikan : Hasil rapat pleno Senat Politeknik Negeri Malang .

MEMUTUSKAN

Menetapkan: : Peraturan Direktur Politeknik Negeri Malang tentang Kode Etik Dosen di
lingkungan Politeknik Negeri Malang

BAB I
PENGERTIAN
Pasal 1

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan:

1. Politeknik Negeri Malang disingkat Polinema adalah lembaga satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan dan
teknologi.
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
 2. Direktur adalah Pimpinan Polinema yang berwenang dan bertanggung jawab
terhadap penyelenggaraan semua kegiatan atas nama Polinema.
3. Dosen adalah pegawai Polinema dengan tugas utama mendidik, serta
melakukan penelitian dan pelayanan kepada masyarakat
4. Kode etik adalah standar perilaku etis dalam kehidupan bermasyarakat,
berorganisasi dan dalam berinteraksi di lingkungan Polinema dalam
melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
5. Mahasiswa adalah peserta didik yang terdaftar secara sah pada salah satu
program akademik dan vokasi.
6. Sivitas akademik adalah satuan yang terdiri atas dosen dan mahasiswa di
lingkungan Polinema.
7. Majelis Kode Etik Dosen Polinema adalah lembaga nonstruktural di lingkungan
Polinema yang bertugas melakukan penegakan pelaksanaan serta
menyelesaikan pelanggaran Kode Etik yang dilakukan oleh Dosen;
8. Pelanggaran Kode Etik adalah setiap perilaku yang tidak sesuai dengan norma
dan asas yang ada dalam Kode Etik ini.
9. Pejabat yang berwenang adalah Direkur yang berwenang menghukum atau
memberikan sanksi dan Pejabat Pembina Kepegawaian;
10. Sanksi adalah hukuman yang dikenakan kepada dosen yang melanggar Kode
Etik ini
12. Plagiat atau penjiplakan adalah tindakan mengumumkan atau memperbanyak
sebagian atau seluruh tulisan atau gagasan orang lain dengan cara
mempublikasikan dan mengakunya sebagai ciptaan sendiri.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

Maksud penyusunan Kode Etik Dosen Polinema adalah untuk memberikan

pedoman bagi seluruh Dosen Polinema dalam melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya.

Pasal 3

Tujuan yang ingin dicapai melalui penyusunan dan pelaksanaan Kode Etik
Polinema adalah:
1. Membentuk Dosen Polinema yang bertakwa, berilmu, berbudi luhur, disiplin dan
memiliki kinerja yang prima.
2. Menciptakan iklim akademik yang kondusif yang memperlancar pencapaian visi,
misi.
3. Mewujudkan keunggulan akademik, kesejahteraan, dan kepepeloporan dalam
masyarakat.
4. Membentuk komitmen bersama Dosen untuk mendukung terwujudnya visi, misi,
dan tujuan Polinema.
5. Meningkatkan kepuasan mahasiswa, staf pengajar dan tenaga pendukung
lainnya serta pemangku kepentingan (stakeholders).
6. Mengangkat harkat dan martabat Dosen Polinema

BAB III
KODE ETIK
Pasal 4

Kode Etik Dosen meliputi :

a. Etika sebagai pribadi;
b. Etika dalam pergaulan sebagai sivitas akademika;
c. Etika dalam bidang akademik;
d. Etika dalam bidang penelitian;
e. Etika dalam bidang pengabdian kepada masyarakat;
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
 f. Etika dalam bidang pengembangan dan kerjasama;
g. Etika terhadap institusi.
Pasal 5

Etika sebagai pribadi dosen diwujudkan dalam :

1. Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
2. Menjunjung tinggi hukum berdasarkan Pancasila, Undang-undang Dasar 1945,
Sumpah Pegawai Negeri Sipil, Sumpah Jabatan dan hukum yang berlaku.
3. Melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

Pasal 6

Etika dalam pergaulan sebagai sivitas akademika diwujudkan dalam :

1. Menjaga nama baik profesi Dosen Polinema.
2. Menghormati hak-hak sivitas akademika Polinema
3. Menjaga hubungan kerja yang baik dengan sesama dosen dan karyawan
Polinema.

Pasal 7

Etika dalam bidang akademik diwujudkan dalam bentuk :

1. Mengembangkan program pembelajaran, dan bahan pengajaran secara
profesional.
2. Mengajar dan memberikan layanan akademik di lingkungan kampus dengan
penuh dedikasi, disiplin, dan kearifan.
3. Memberikan motivasi tanpa diskriminasi kepada mahasiswa agar dapat
menumbuhkembangkan kompetensi baik hardskill maupun softskill.
4. Melaksanakan kebebasan akademik dan atau kebebasan mimbar akademik
sesuai dengan kompetensinya.
5. Mengembangkan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni dengan menggunakan
kaidah-kaidah keilmuan.
6. Melakukan penilaian akademik secara profesional, adil, obyektif, dan terbuka.

Pasal 8

Etika dalam bidang penelitian diwujudkan dalam bentuk :

1. Melakukan penelitian dengan menggunakan kaidah ilmiah dan ditunjang oleh
kompetensi akademik yang dimiliki.
2. Tidak melakukan plagiasi.
3. Mempublikasikan hasil penelitian.
4. Menghormati dan menghargai hasil penelitian pihak lain.

Pasal 9

Etika dalam bidang pengabdian kepada masyarakat, diwujudkan dalam bentuk :

1. Mengamalkan ilmu pengetahuan, teknologi, seni dan keterampilan yang dimiliki
untuk meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraan masyarakat.
2. Melakukan pengabdian kepada masyarakat dengan mengedepankan asas
manfaat dan ditunjang oleh kompetensi yang dimiliki.
3. Menghargai partisipasi masyarakat dan tidak boleh memaksakan kehendaknya
dalam menetapkan program-program pengabdian kepada masyarakat.

Pasal 10

Etika dalam bidang pengembangan dan kerjasama, diwujudkan dalam bentuk :

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 1. Melaksanakan kegiatan dengan merujuk pada perjanjian yang telah disepakati
bersama.
2. Melaksanakan kegiatan berdasarkan dan sesuai dengan surat tugas pimpinan
institusi yang menyangkut bidang pekerjaan dan waktu pelaksanaannya.

Pasal 11

Etika terhadap institusi, diwujudkan dalam bentuk :

1. Menjunjung tinggi visi, misi dan tujuan institusi.
2. Menjaga nama baik institusi.
3. Mengutamakan kepentingan institusi di atas kepentingan pribadi dan kelompok.
4. Menumbuh kembangkan suasana akademik yang kondusif.

BAB IV
MAJELIS KODE ETIK
Pasal 12

(1) Direktur Polinema membentuk Majelis Kode Etik Dosen untuk memeriksa dugaan
adanya pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh Dosen.

(2) Keanggotaan Majelis Kode Etik Dosen berjumlah ganjil yang terdiri dari :
a. 1 (satu) orang Ketua merangkap anggota;
b. 1 (satu) orang Sekretaris merangkap anggota;
c. Paling sedikit 3 (tiga) orang anggota

(3) Anggota Majelis Kode Etik Dosen sebagaimana ayat (1) diangkat berdasarkan
Keputusan Direktur .

Pasal 13

(1) Ketua bertanggungjawab dalam melakukan pemanggilan Dosen yang dilaporkan

diduga melakukan pelanggaran Kode Etik dan memimpin pelaksanaan
pemeriksaan terhadap dugaan adanya pelanggaran Kode Etik.

(2) Sekretaris bertanggungjawab dalam melakukan surat-menyurat dan pencatatan

terkait pelaksanaan pemeriksaan terhadap dugaan adanya pelanggaran Kode Etik.

(3) Anggota bertanggungjawab membantu Ketua dalam pelaksanaan pemeriksaan

terhadap dugaan adanya pelanggaran Kode Etik.

Pasal 14

(1) Jabatan atau pangkat anggota Majelis Kode Etik tidak boleh lebih rendah dari
jabatan atau pangkat Dosen yang diperiksa karena disangka melanggar Kode Etik.

(2) Masa tugas Majelis Kode Etik adalah 2 (dua) tahun .

Pasal 15

Tugas Majelis Kode Etik :

a. Memeriksa Dosen yang disangka melakukan pelanggaran Kode Etik yang
dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan dengan contoh format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Ini;
b. Meminta keterangan dari pihak lain atau pejabat lain yang dipandang perlu;
c. Mendengarkan pembelaan diri dari Dosen yang diduga melakukan pelanggaran
Kode Etik;
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
 d. Memberikan rekomendasi kepada Pejabat Pembina Kepegawaian atau Direktur
mengenai pemberian sanksi; dan
e. Menyusun laporan hasil pemeriksaan tentang dugaan adanya pelanggaran
Kode Etik yang dituangkan dalam Laporan Hasil Pemeriksaan dengan contoh
format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur Ini.

BAB V
PELANGGARAN KODE ETIK
Pasal 16

(1) Dugaan terjadinya pelanggaran Kode Etik diperoleh dari pengaduan tertulis atau
temuan atasan Dosen.

(2) Setiap Dosen yang mengetahui adanya dugaan pelanggaran Kode Etik
menyampaikan pengaduan kepada atasan Dosen yang diduga melakukan
pelanggaran.

(3) Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan secara
tertulis dengan menyebutkan dugaan pelanggaran yang dilakukan, bukti-bukti, dan
identitas pelapor.

(4) Setiap atasan Dosen yang menerima pengaduan sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) wajib meneliti pengaduan tersebut dan menjaga kerahasiaan identitas
pelapor.

(5) Atasan Dosen yang mengetahui adanya dugaan pelanggaran Kode Etik wajib
meneliti pelanggaran tersebut.

(6) Dalam melakukan penelitian atas dugaan pelanggaran Kode Etik, atasan Dosen
yang diduga melakukan pelanggaran secara hirarki wajib meneruskan kepada
Pejabat Pembina Kepegawaian.

(7) Pelaksanaan :
a. Dosen yang diduga melakukan pelanggaran Kode Etik wajib memenuhi
panggilan Majelis Kode Etik;
b. Dosen yang diperiksa oleh Majelis Kode Etik berhak mendapatkan kesempatan
untuk memberikan pembelaan atas pelanggaran Kode Etik yang diduga
dilakukannya;
c. Apabila Dosen tidak memenuhi panggilan Majelis Kode Etik tanpa alasan yang
sah, maka dilakukan pemanggilan kedua sampai ketiga, panggilan dituangkan
dalam Surat Panggilan dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur ini;
d. Apabila sampai pemanggilan ketiga tidak hadir maka pemeriksaan diserahkan
kepada pejabat yang berwenang berdasarkan rekomendasi Majelis Kode Etik;
e. Dosen sebagaimana dimaksud pada huruf b dapat dijatuhi hukuman disiplin
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

BAB VI
SANKSI
Pasal 17

(1) Setiap Dosen yang terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik dikenakan sanksi.

(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 a. Permohonan maaf yang dituangkan dalam Surat Pernyataan Permohonan
Maaf dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini;
b. Pernyataan penyesalan dituangkan dalam Surat Pernyataan Penyesalan
dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini; dan/atau
c. Pernyataan sikap bersedia dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan apabila mengulangi perbuatannya atau
melakukan pelanggaran Kode Etik lainnya yang dituangkan dalam Surat
Pernyataan Sikap dengan contoh format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur ini

(3) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan secara tertulis dan
bermeterai kepada pejabat yang berwenang.

(4) Apabila Dosen yang terbukti melakukan pelanggaran Kode Etik sebagaimana yang
dimaksud pada ayat (1) tidak bersedia melaksanakan sanksi sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) yang telah ditetapkan kepada Dosen yang bersangkutan,
maka diusulkan kepada Direktur untuk dijatuhi hukuman disiplin sesuai peraturan
perundang-undangan.

Pasal 18

Pejabat yang berwenang menjatuhkan sanksi adalah Direktur.

BAB VII
PENUTUP
Pasal 19

Kode Etik Dosen di lingkungan Polinema yang ditetapkan sebelum berlakunya

Peraturan Direktur ini, dinyatakan tidak berlaku .

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 28 Desember 2015
Direktur,

Ir. TUNDUNG SUBALI PATMA, MT

Tembusan: NIP 19590424 198803 1 002
1. Sekretaris Senat
2. Para Ketua Komisi Senat
3. Para Pembantu Direktur
4. Para Ketua Jurusan
5. Para KPS dan KPPS
6. Para. Ka. Bagian
7. Kasubbag Kepegawaian

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR POLITEKNIK NEGERI MALANG
NOMOR 527 TAHUN 2015
TENTANG KODE ETIK DOSEN DI LINGKUNGAN POLITEKNIK NEGERI MALANG

I-A
RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ………………….. Tanggal ………………………………….a) , kami :

1. a. Nama : ............................................................................ b).

b. NIP : ..............................................................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ..............................................................................
d. Jabatan : ..............................................................................
e. Unit Kerja : ..............................................................................

2 a. Nama : ..............................................................................
b. NIP : ..............................................................................

c. Pangkat/Golongan Ruang : ..............................................................................

d. Jabatan : ..............................................................................

e. Unit Kerja : ..............................................................................

3. a. Nama : ..............................................................................
b. NIP : ..............................................................................

c. Pangkat/Golongan Ruang : .............................................................................

d. Jabatan : .............................................................................

e. Unit Kerja : .............................................................................

4. a. Nama : .............................................................................
b. NIP : .............................................................................

c. Pangkat/Golongan Ruang : .............................................................................

d. Jabatan : .............................................................................

e. Unit Kerja : .............................................................................

5. a. Nama : .............................................................................
b. NIP : ............................................................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ............................................................................
d. Jabatan : ............................................................................
e. Unit Kerja : ............................................................................

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 dst. ..........................c)

berdasarkan Keputusan Direktur Politeknik Negeri Malang Nomor ………..... tanggal …………d)
tentang Pengangkatan Majelis Kode Etik, untuk melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : .......................................................................................... e)
NIP : ...........................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ..........................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................
Unit Kerja : ..........................................................................................

1. Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan ?
1. Jawaban :
................
Pertanyaan :
2.
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?
2. Jawaban :
................
Pertanyaan :
3.
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?
3. Jawaban :
................
Pertanyaan :
4.
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
4. Jawaban :
................
Pertanyaan :
5.
Sejak kapan Saudara bertugas sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementrian
Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi?
5. Jawaban :
................
Pertanyaan :
6.
dst………………. Dikembangkan sendiri oleh Majelis Kode Etik sesuai dengan dugaan
pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh yang bersangkutan
6. Jawaban :
................
Pertanyaan :
7.
Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa ditekan?
7. Jawaban :
................
Pertanyaan :
8.
Apakah yang Saudara sampaikan tadi benar sesuai dengan sebenarnya terjadi?
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
 8. Jawaban :
................
Pertanyaan :
9.
Apabila diperlukan, kami akan meminta keterangan lagi. Kalau misalnya diminta
keterangan lagi kira-kira Saudara bersedia?
9. Jawaban :
................
Pertanyaan :
10.
Kira-kira ada hal-hal yang ingin Saudara tambahkan untuk mempermudah kami dalam
pertimbangan?
10. Jawaban :
................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesunggguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………….……………………….f)

Yang diperiksa : Majelis Kode Etik :

………….……………………….g) ………….……………………….h)

NIP …………………………….. NIP ……………………………..

………….……………………….

NIP ……………………………..

………….……………………….

NIP ……………………………..

………….……………………….

NIP ……………………………..

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 ………….……………………….

NIP ……………………………..

Dst ……………i)

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 PETUNJUK PENGISIAN

a) Hari dan tanggal dilakukannya pemeriksaan (ditulis dengan huruf)

b) Identitas Anggota-anggota Majelis Kode Etik

c) dan i) Disesuaikan dengan jumlah anggota Majelis Kode Etik

d) Nomor dan tanggal SK Pengangkatan Majelis Kode Etik

e) Identitas yang diperiksa

f) Tempat dan tanggal pemeriksaan

g) Nama dan NIP yang diperiksa

h) Nama dan NIP anggota Majelis Kode Etik

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 I-B

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

TENTANG DUGAAN PELANGGARAN KODE ETIK

A.N. ………………………………………..a)

A. Identitas yang diperiksa b)

Nama :
NIP :
Pangkat :
Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

B. Dasar Pemeriksaan

1. Keputusan Direktur Politeknik Negeri Malang Nomor ………..... tanggal

……………………c) tentang Pengangkatan Majelis Kode Etik.

2. Majelis Kode Etik

a. …………………………………………. Ketua Majelis
b. …………………………………………. Anggota Majelis
c. …………………………………………. Anggota Majelis
d. …………………………………………. Anggota Majelis
e. …………………………………………. Anggota Majelis
dst …………………………………………. Anggota Majelis

C. Permasalahan

Dugaan/indikasi adanya pelanggaran kode etik yang dilakukan Saudara

………………………e). berupa ………………………………………….f)

D. Waktu dan Tempat Pemeriksaan g)

1. Waktu : ……………………………………………

2. Tempat : ……………………………………………

E. Pertimbangan Hukum

1. Hasil pemeriksaan

…………………………………………………………………….h).

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 2. Dokumen

……………………………………………………………………..i)

3. Dasar Hukum Pelanggaran

……………………………………………………………………..j)

4. Analisis

…………………………………………………………………….k)

F. Hal-hal yang Meringankan dan yang Memberatkan

1. Hal-Hal yang Meringankan

…………………………………………………………………….l).

2. Hal-Hal yang Memberatkan

……………………………………………………………………..m)

G. Kesimpulan

………………………………………………………………………….n)

H. Rekomendasi

Setelah mempertimbangkan hal-hal yang meringankan dan memberatkan, kami

merekomendasikan Sdr. ………………………………………o).. dijatuhi sanksi berupa :

1. ………………………………………………………………. dan atau p)

2. ……………………………………………………………….

dst.

I. Penutup

Demikian Laporan Hasil Peneriksaan ini kami sampaikan sebagai bahan masukan bagi
pejabat yang berwenang dalam mengambil keputusan.

…………,………………………q)

Ketua Majelis,

………….……………………….r)

NIP ……………………………..

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 PETUNJUK PENGISIAN
a)
Nama yang diperksa dan unit kerja
b)
Identitas yang diperiksa
c)
Nomor dan tanggal SK Pengangkatan Majelis Kode Etik
d)
Nama-nama dalam keanggotaan Majelis Kode Etik
e) dan o)
Nama yang diperiksa
f)
Dugaan pelanggaran kode etik yang dilakukan
g)
Waktu dan tempat pemeriksaan
h)
Hasil pemeriksaan
i)
Dokumen pendukung
j)
Dasar hokum pelanggaran
k)
Hasil analisis
l)
Hal-hal yang menjadi pertimbangan dapat meringankan sanksi yang akan diberikan
m)
Hal-hal yang menjadi pertimbangan dapat memberatkan sanksi yang akan diberikan
n)
Kesimpulan hasil pemeriksaan
p)
Pilihan sanksi yang direkomendasikan
q)
Tempat dan tanggal pembuatan laporan
r)
Nama dan NIP Ketua Majelis Kode Etik

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 II-A

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF

Nomor ……………………………………..a)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................b)

NIP : .................................................................

Pangkat : .................................................................

Golongan Ruang : ................................................................

Jabatan : ................................................................

Unit Kerja : ................................................................

Dengan ini memohon maaf atas perbuatan saya berupa ………………………………..c) yang telah
melanggar Pasal ……….. Huruf ………….d) Peraturan Direktur Politeknik Negeri Malang

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.

Demikian, permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………,……………………….e)

Yang membuat pernyataan,

f)

………….………………………. g)

NIP ……………………………..

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 PETUNJUK PENGISIAN

a) Nomor Surat Pernyataan

b) Identitas pembuat pernyataan

c) Pelanggaran kode etik yang dilakukan

d) Pasal dan huruf yang dilanggar

e) Tempat dan tangggal pembuatan surat pernyataan

f) Materai Rp. 6000,-

g) Nama dan NIP pembuat pernyataan

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 II-B

SURAT PERNYATAAN PENYESALAN

Nomor ……………………………………..a)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................ b)

NIP : .............................................................................

Pangkat : .............................................................................

Golongan Ruang : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Unit Kerja : .............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyesal atas perbuatan saya
berupa ………………………………..c) yang telah melanggar Pasal ……….. Huruf ………… d).
Peraturan Direktur Politeknik Negeri Malang

Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut.

Demikian, permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………,……………………….e)

Yang membuat pernyataan,

f)

………….……………………….g)

NIP ……………………………..

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 PETUNJUK PENGISIAN

a) Nomor Surat Pernyataan

b) Identitas pembuat pernyataan

c) Pelanggaran kode etik yang dilakukan

d) Pasal dan huruf yang dilanggar

e) Tempat dan tangggal pembuatan surat pernyataan

f) Materai Rp. 6000,-

g) Nama dan NIP pembuat pernyataan

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 II-C

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Nomor ……………………………………..a)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................... b)

NIP : ......................................................................................

Pangkat : ......................................................................................

Golongan Ruang : ......................................................................................

Jabatan : ......................................................................................

Unit Kerja : .....................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyesal atas perbuatan saya berupa
……………………………….c). yang telah melanggar Pasal ……….. Huruf …………d). Peraturan
Direktur Politeknik Negeri Malang Nomor ………………. Tahun ……………………. Saya berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut atau melakukan perbuatan lainnya yang melanggar
kode etik. Apabila saya melakukan hal tersebut, saya bersedia untuk dijatuhi hukuman disiplin
berdasarkan peraturan perundang - undangan yang berlaku

Demikian, permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya.

…………,……………………….e)

Yang membuat pernyataan,

f)

………….………………………g).

NIP ……………………………..

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 PETUNJUK PENGISIAN

a) Nomor Surat Pernyataan

b) Identitas pembuat pernyataan

c) Pelanggaran kode etik yang dilakukan

d) Pasal dan huruf yang dilanggar

e) Tempat dan tangggal pembuatan surat pernyataan

f) Materai Rp. 6000,-

g) Nama dan NIP pembuat pernyataan

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 III
RAHASIA
SURAT PANGGILAN

NOMOR ………………………………….a)

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

b) Nama : ....................................................................................
.
NIP : ....................................................................................
.
Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................................................
.
Jabatan : ...................................................................................
.
Unit Kerja :

untuk menghadap kepada :

c) Nama : ....................................................................................
.
NIP : ....................................................................................
.
Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................................................
.
Jabatan : ....................................................................................
.
Kedudukan dalam Majelis : ....................................................................................
.

pada

d) Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Pukul : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................

Guna didengar keterangannya/kesaksiannya sehubungan dugaan pelanggaran kode etik

terhadap Pasal ………………f) huruf ……………g) Peraturan Direktur Politeknik Negeri
Malang Nomor ……………….. Tahun …………………..

2. Demikian untuk dilaksanakan

…………,……………………h)

Yang membuat pernyataan,

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
 ………….……………………i)
NIP ………………………

PETUNJUK PENGISIAN

a) Nomor Surat Panggilan

b) Identitas yang diperiksa

c) Identitas Ketua Majelis Kode Etik

d) Keterangan waktu dan tempat pemeriksaan

e) Coret yang tidak perlu

f) Pasal yang diduga dilanggar oleh PNS yang diduga melakukan pelanggaran kode
etik

g) Huruf pada pasal yang diduga dilanggar oleh yang diperiksa

h) Tempat dan tanggal pembuatan surat panggilan

i) Nama dan NIP pejabat Ketua Majelis Kodfe Etik

DIREKTUR

Ir. TUNDUNG SUBALI PATMA, MT

NIP 19590424 198803 1 002

FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-

HTL
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL
FRM.BAU.12.10.00 kode etik dosen-
HTL